（醫(yī)學(xué)課件）血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理

血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理 血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理 血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理 血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理 1 血液透析仍然是目前治療慢性腎衰竭最主要的治療方法 隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 血液透析患者的數(shù)量逐年上升 血液透析作為一種體外循環(huán)治療 實(shí)施血液透析治療 絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑 2 血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的 保持良好的體外循環(huán)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng) 提高生物相容性 保證血液透析的有效進(jìn)行 3 體外循環(huán)與凝血 4 體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素 5 影響抗凝效果的因素 歷史沿革 血液透析中常用的抗凝技術(shù) 目標(biāo) 血液透析抗凝的護(hù)理 6 歷史沿革 沒有合適的抗凝方法早期血液透析進(jìn)展的一大障礙天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法 但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用1918年人類發(fā)現(xiàn)了肝素 但當(dāng)時(shí)制劑的不純 影響了臨床的使用 7 歷史沿革 直到30年代肝素得到較好的純化 才較多的應(yīng)用于臨床 直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑 在社會(huì)發(fā)展的今天 血液凈化的抗凝技術(shù)在各個(gè)方面 抗凝劑的種類 制劑 使用方法等 都取得了更大的完善 8 影響抗凝效果的因素 歷史沿革 血液透析中常用的抗凝技術(shù) 目標(biāo) 血液透析抗凝的護(hù)理 9 普通肝素抗凝法 無肝素透析法 低分子肝素抗凝法 其他肝素抗凝法 分類 透析中常用的抗凝技術(shù) 10 透析中常用的抗凝技術(shù) 一 普通肝素抗凝法標(biāo)準(zhǔn)肝素為分段肝素 UFH 是一組糖蛋白混合物 平均分子量是12kD 半衰期30min 2小時(shí) 平均50min 個(gè)體差異大 體內(nèi)過程 1 給藥途徑 靜脈給藥2 血漿蛋白結(jié)合率 80 3 分布容積 0 05 0 07L kg4 代謝 肝臟 經(jīng)肝素酶分解5 排泄 腎 11 透析中常用的抗凝技術(shù) 是常用的肝素 與AT 結(jié)合 使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變 與凝血酶 凝血因子 a a a結(jié)合并滅活增強(qiáng)抗凝血酶 AT 與凝血酶的親和力 產(chǎn)生抗凝作用 AT 主要滅活 a和Xa 也滅活 a a a 激肽釋放酶和纖溶酶等 產(chǎn)生以下作用 1 抑制凝血酶原激活物的形成2 抑制凝血酶 阻礙纖維蛋白的形成3 阻止血小板凝集與黏附 12 透析中常用的抗凝技術(shù) 13 透析中常用的抗凝技術(shù) 肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大 且隨使用劑量增大而延長(zhǎng) 應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案 并在血液凈化過程中密切監(jiān)測(cè) 14 普通肝素常用抗凝方法 持續(xù)肝素化間歇肝素化小劑量肝素化局部肝素化 15 一 持續(xù)肝素化 體內(nèi)首劑肝素 透析前5 15min 肝素按50U Kg 2 000至3 000u 16 24mg 或0 3 0 5mg kg 由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入 持續(xù)用藥 持續(xù)泵入肝素500 2000IU h 4 16mg h 從血液透析動(dòng)脈管路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注 必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)治療結(jié)束前30min 1h停止肝素注入 16 首劑的重要性首劑給予后3 5min才能到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)要在首劑給予5min后進(jìn)行引血否則可能影響透析效果 17 二 間歇肝素化法 體內(nèi)首劑肝素 透析前5 15min 肝素按3000 4000u 或100u kg 由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入 持續(xù)用藥 首劑后約1 2小時(shí) 當(dāng)ACT延長(zhǎng)至1 5倍時(shí)由靜脈端輸注肝素1000 2000U 之后根據(jù)每半小時(shí)復(fù)查ACT的結(jié)果追加肝素500 1500U 持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少 18 肝素劑量的調(diào)整 根據(jù)肝素藥物動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整 計(jì)算肝素敏感性 從而得到個(gè)體的肝素劑量一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)值給予首劑50U kg 然后在首劑給予后3 5分鐘可檢驗(yàn)ACT或APTT 根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量 一般是結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值得1 5 2倍 180 計(jì)算原則 肝素使用量與ACT或APTT的延長(zhǎng)值成正比 計(jì)算頻繁 19 三 小劑量肝素化法 適用于有出血傾向或是近期開刀 胃腸道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及心包膜炎等 肝素的體內(nèi)首劑量是10 25IU Kg 約為750 1 000units 6 8mg 并在給首劑前及給首劑后半小時(shí)測(cè)試血凝時(shí)間一次 理想血凝時(shí)間約為病人的原來血凝時(shí)間的1 5倍 持續(xù)用法 每小時(shí)約需輸注肝素11 22IU kg或600 1 000units 5 8mg 以維持一定的血凝時(shí)間 20 四 局部肝素化 適用于出血傾向或是有出血癥候的病人 肝素由動(dòng)脈輸入 魚精蛋白由靜脈回輸 以中和肝素 保持濾器中 體外循環(huán) 肝素化 而對(duì)全身的抗凝作用輕微 可減少全身出血 但仍存在肝素的過敏反應(yīng) 另外患有反跳現(xiàn)象 局部肝素化法比起低量肝素化法并無較多優(yōu)點(diǎn) 故目前幾乎已經(jīng)不被使用 缺點(diǎn) 凝血指標(biāo)檢測(cè)繁瑣 存在反跳 21 肝素 首劑2000 4000u 16 32mg 后 持續(xù)給予10u kg h或500 1000u h 4 8mg h 通常病患之間劑量差異可能相當(dāng)大 而需因人而異 通常每4 6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次APTT或ACT即可 測(cè)血凝時(shí)間以動(dòng)脈端 肝素pump前 及靜脈端 透析器后 一并抽取 以APTT為例 肝素使動(dòng)脈端維持延長(zhǎng)小于45秒 靜脈端維持延長(zhǎng)大於60秒為準(zhǔn) 如需調(diào)整以100u h 0 8mg h 為基準(zhǔn) 以ACT監(jiān)測(cè)則維持正常的1 5倍至2倍左右 低分子量肝素也可使用于CRRT的治療 Heparin 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 22 普通肝素的缺點(diǎn)低分子肝素優(yōu)點(diǎn) 易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松 抑制骨形成促進(jìn)骨吸收 影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能 不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小 歐洲腎臟協(xié)會(huì) 歐洲血透和移植協(xié)會(huì)指南明確指出 LMWH安全性良好 療效可靠 使用方便 比普通肝素更適宜血透 二低分子抗凝技術(shù) 常用抗凝技術(shù) 23 從豬腸粘膜提取的低分子肝素 平均分子量為5000U 保留了抗栓作用 抗凝作用較弱適用于中 高危出血傾向的患者 法安明 24 三無肝素透析 適用于高出血傾向 活動(dòng)性出血 重度血小板減少 其它因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人將透析器及血路管先用肝素生理鹽水 肝素3000 5000單位 L生理鹽水 沖洗30min 透析時(shí)血流速最好每分鐘250 300ml 透析期間每半小時(shí)注入生理鹽水100 250ml 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓 適當(dāng)?shù)孛摮鲞^多的水份 方便而且安全 25 嚴(yán)重心衰嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)留嚴(yán)重肺水腫需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 禁忌癥 26 四局部枸櫞酸抗凝技術(shù) 抗凝原理 枸櫞酸鈉與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣 使血中鈣離子減少 阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶 從而起到抗凝作用 使用方法 枸櫞酸鈉濃度為160 1600mmol L 血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度維持在2 5 5 0mmol L 即可獲得滿意的抗凝效果 27 血液保存液 通過經(jīng)動(dòng)脈管路輸注枸櫞酸鈉時(shí)可用輸液泵調(diào)整和控制輸液速度 局部枸櫞酸抗凝時(shí)可選用無鈣透析液或普通透析液 28 影響抗凝效果的因素 歷史沿革 血液透析中常用的抗凝技術(shù) 目標(biāo) 血液透析抗凝的護(hù)理 29 患者的凝血狀態(tài) 正常的凝血機(jī)制可由血管因素 凝血因素和血小板因素三大部分組成 三者之一發(fā)生變化 都會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化 血小板黏附聚集功能下降 凝血因子減少 貧血導(dǎo)致的血液粘滯度下降是尿毒癥患者凝血功能不良的原因 另外還有某些疾病可導(dǎo)致的血管條件不良 影響抗凝效果的因素 30 膜的材料 膜材影響生物相容性 進(jìn)而可影響凝血系統(tǒng)血管通路 導(dǎo)管的打折或者位置的改變 直管部位的選擇 導(dǎo)管口徑長(zhǎng)度 形狀 透析器形狀 大口徑 血流量的提高 降低了循環(huán)阻力減少凝血的危險(xiǎn)治療模式的選擇 前稀釋法減少濾器凝血的發(fā)生率 影響抗凝效果的因素 31 影響抗凝效果的因素 歷史沿革 血液透析中常用的抗凝技術(shù) 目標(biāo) 血液透析抗凝的護(hù)理 32 一 常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理 血液透析前 詳細(xì)詢問患者有無出血傾向或出血現(xiàn)象查看患者病史 護(hù)理 33 預(yù)沖液和肝素首劑的配置 預(yù)沖液的配置 肝素1250u加入500ml生理鹽水中預(yù)充透析器和血路管 循環(huán)10 20min 肝素首劑的配置 用48ml無菌生理鹽水加肝素12500u即一支 護(hù)理 34 血液透析中觀察和護(hù)理 透析前5分鐘遵醫(yī)囑給予肝素首劑 透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征 嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入 觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài) 防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血 嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動(dòng)脈壓 靜脈壓和跨膜壓 護(hù)理 35 嚴(yán)密觀察透析器和血路管內(nèi)液的顏色靜脈壓跨膜壓越來越高血液顏色變暗 透析器 黑線 靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊 護(hù)理 提示出現(xiàn)不同程度的凝血 36 透析過程中血流在200 300ml之間為宜 血流量不足應(yīng)及時(shí)處理透析過程中嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血透析結(jié)束前30min及時(shí)停肝素泵和關(guān)閉肝素夾子 護(hù)理 37 透析結(jié)束后觀察透析器和管路 是否有血凝現(xiàn)象以便下次透析時(shí)及時(shí)調(diào)整肝素用量肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用 透析結(jié)束仍然會(huì)有凝血障礙 避免摔倒 擦傷 碰撞等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療應(yīng)在4 6小時(shí)后進(jìn)行 避免進(jìn)食過燙 過硬食物 保持大便通暢 觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象 護(hù)理 38 二低分子量肝素抗凝的護(hù)理使用前做好三查七對(duì) 咨詢患者有無過敏史 出血史管路預(yù)沖同肝素預(yù)沖液準(zhǔn)確的配置低分子肝素透析過程中 每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓 跨膜壓定期檢測(cè)凝血功能 護(hù)理 39 三無肝素透析的護(hù)理保證血管通路通暢透析器及血路管用常規(guī)肝素鹽水充分浸泡 500ml生理鹽水加肝素12500u 并循環(huán)20min常規(guī)引血 但要完全棄去肝素生理鹽水的預(yù)沖液在患者能夠耐受的情況下 盡量挑高血流量250 300ml之間定期用生理鹽水沖洗透析器和血路管 一般30 60min沖生理鹽水150 200ml一次 護(hù)理 40 適當(dāng)調(diào)整脫水量透析過程中嚴(yán)密巡查 隨時(shí)觀察靜脈壓和跨膜壓的變化嚴(yán)密觀察透析器和血路管內(nèi)血液顏色變化無肝素透析時(shí) 不可在動(dòng)脈端輸血和營(yíng)養(yǎng)液 護(hù)理 41 四局部枸櫞酸鈉抗凝護(hù)理透析前做好患者的宣教及心理護(hù)理500ml生理鹽水加40mg肝素鹽水預(yù)充透析器及管路 循環(huán)沖洗20min建立血管通路 準(zhǔn)備輸液泵 透析前將枸櫞酸鈉鏈接在透析管路的動(dòng)脈端側(cè)管管路連接啟動(dòng)血泵 并同時(shí)啟動(dòng)枸櫞酸鈉輸液泵透析過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及靜脈壓 跨膜壓 并做好記錄 密切觀察血路和透析器是否有凝血現(xiàn)象 一旦發(fā)現(xiàn)透析器及管路顏色變深或各壓力升高應(yīng)采取防凝血措施 護(hù)理 42 透析中密切觀察 詢問患者有無唇周 四周發(fā)麻以及肌肉抽搐 痙攣等低鈣癥狀 一旦發(fā)生應(yīng)迅速降低或停止枸櫞酸鈉的輸注行枸櫞酸鈉透析前 準(zhǔn)備好患者周圍靜脈通路 防止低鈣血癥的發(fā)生 如發(fā)生 不可在透析管路管路推注鈣劑 因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致枸櫞酸與鈣離子結(jié)合