（醫(yī)學(xué)課件）新生兒低血壓與休克

新生兒低血壓和休克 1 正常血壓 新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義 新生兒血壓測(cè)定 2 心輸出量和血管阻力決定血壓 VLBW正常血壓很難確定BirthWeight g 10thcentileformeanBP mmHg 500 75026750 1000281000 1250291250 150030保持BP在胎齡值以上 定義 3 MeanBloodPressure mmHg 0122436486072Age h 27 32weeks 33 36weeks 37 43weeks 23 26weeks Nuntnarumitetal ClinPerinatol 1999 90 ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceinterval LowerLimitofthe80 ConfidenceIntervalofBPinNeonates First3PostnatalDays 胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系 4 需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加 5 低血壓發(fā)生的髙危因素 早產(chǎn) 產(chǎn)前未用激素 大的PDA 高的平均氣道壓低血容量感染不同原因?qū)е碌男菘?6 低血壓與不良預(yù)后 腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加 腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加 7 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性 低血壓正常心輸出量 正常血壓低心輸出量心超對(duì)診斷低血壓的原因很有幫助 8 心臟原因阻塞性病變 左房流出道梗阻 二尖瓣狹窄 supravalvularmitralring cortriatrium 完全性肺靜脈異位引流 左室流出道梗阻 主動(dòng)脈狹窄 左心發(fā)育不良 主動(dòng)脈弓離斷 嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄 9 非梗阻性疾病 PDA心律失常 完全性傳導(dǎo)阻滯 室上速心肌異常 異常的冠狀動(dòng)脈 leftcoronaryartery 心內(nèi)膜彈力纖維增生 糖原累積病 心肌缺血 心肌炎 原發(fā)性心肌病 10 心包疾病 心包填塞 心包積氣 心包出血 心包積液 心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全 11 非心臟原因 低血容量 血液丟失 液體漏出血管外 貧血 敗血癥 嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全 窒息 氣胸 間質(zhì)性肺氣腫 高平均氣道壓 先天性膈疝cont 12 腎上腺皮質(zhì)功能不全 代謝性 低Ca Na Mg glucose 酸中毒 紅細(xì)胞增多癥 代謝性疾病 創(chuàng)傷 13 何時(shí)干預(yù) 存在低灌注的臨床體征 蒼白 代謝性酸中毒 K 增加 尿量減少 0 5ml kg hr 全身血流量減少的超聲證據(jù) 平均動(dòng)脈壓持續(xù)低于胎齡值 14 措施補(bǔ)充容量 10ml kg生理鹽水 10ml kg冰凍新鮮血漿血管活性藥物 多巴酚丁胺5 20ug kg min 多巴胺5 20ug kg min 腎上腺素0 05 0 5ug kg min氫化可的松0 5 2 5mg kgdose 15 新生兒休克定義 任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭 組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下 并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚 生命重要臟器的低灌注 是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥 16 新生兒休克的特點(diǎn) 病因復(fù)雜臨床病狀不典型 早期癥狀不明顯等到血壓降低時(shí)病情常不可逆治療效果不理想 病死率高 17 低血容量休克循環(huán)血量不足2 心源性休克 心肌功能不全3 體液重新分配休克 血管調(diào)節(jié)功能不全 新生兒休克的病因 18 低血容量性休克 新生兒休克最主要的原因全血 血漿 細(xì)胞外液的丟失均可導(dǎo)致胎盤出血 胎盤破裂或前置胎盤胎 母輸血胎 胎輸血顱內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血大量肺出血DIC或其它嚴(yán)重的凝血異常性疾病血漿丟失 毛細(xì)血管漏出綜合癥細(xì)胞外液丟失 脫水 不適當(dāng)利尿 19 心源性休克 新生兒窒息心肌收縮毛細(xì)血管功能三尖瓣返流心肌功能不全感染代謝性異常心肌病 IDMs 流出道梗阻 肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈狹窄或閉索 主動(dòng)脈瓣膜下狹窄主動(dòng)脈縮窄或離斷 嚴(yán)重心律失常流入道梗阻 完全性肺靜脈異位引流 三尖瓣閉鎖 三房心二尖瓣閉鎖 繼發(fā)性流入道梗阻 空氣 靜脈栓塞 氣壓傷導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓增加 20 再分配休克 敗血癥細(xì)菌病毒再灌注腸扭轉(zhuǎn)嵌頓性疝填塞氣胸乳糜胸過渡通氣心包填塞 Hydrops centralline 21 休克的病理生理 低血容量休克代償期 CVP和尿量降低 心率增加 血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克 開始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài) 尿量和血壓正常 水沖脈 動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克 代償功能很小 血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能 但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加 腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留 左心室壓力增加 肺水腫 缺氧和酸中毒使心功能惡化心率增加 低血壓 少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀 22 新生兒休克分期 完全代償期 HR 尿量 血壓無(wú)變化 重要器官血流再分配 腦 心臟和腎上腺 不完全代償期 HR 尿量 血壓 器官血流量降低組織低灌注 酸中毒不可逆期不可逆細(xì)胞損傷 23 新生兒休克 完全代償期 血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)不完全代償期 血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果 生后24小時(shí)以內(nèi) ELBW血壓正常并不表明腦血流正常 24 早期診斷早期治療是休克治療的關(guān)鍵 25 評(píng)估 一般表現(xiàn) 呼吸 循環(huán) 26 代償性休克 意識(shí) 清醒 激惹 呼吸 增快 深大 循環(huán) HR 涼蒼白 外周脈搏減弱 27 失代償性休克 意識(shí) 存在變化 呼吸 增加或減少 循環(huán) 心率增快或減慢 花紋 青紫 外周脈搏消失 28 循環(huán)功能不全癥狀 蒼白青紫花紋末梢冰涼毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓意識(shí)尿量竇性心動(dòng)過速 29 快速循環(huán)呼吸功能評(píng)估 一般情況評(píng)估 顏色 精神狀態(tài) 活動(dòng)和肌張力ABCs評(píng)估休克狀態(tài)評(píng)估 30 不同休克的血流動(dòng)力學(xué)變化 31 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn) 精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng) 不是單純的心輸出量不足 不能以血壓是否降低來(lái)衡量休克有無(wú) 32 臨床表現(xiàn) 續(xù) 皮膚顏色蒼白或青灰 肢斷發(fā)涼 上肢達(dá)肘部 下肢達(dá)膝部再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 足跟部 5s 前臂內(nèi)側(cè) 3s股動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失心音低鈍 心率 160或60次 分反應(yīng)低下 嗜睡 激惹 抑制 肌張力低下等血壓下降 脈壓差變小尿量減少 33 新生兒休克評(píng)分 皮膚循環(huán) 正常5s 溫度 發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下 發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上 輕度為5分 中度為6 8分 重度為9 10分 34 需要考慮的問題 有無(wú)休克癥狀 測(cè)定血壓的方法 袖帶寬 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)波形 尿量 有無(wú)窒息病史 分娩時(shí)母親有無(wú)出血 臍帶結(jié)扎時(shí)間 35 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 分類 Hct WBC PLT 凝血全套 DIC 血糖 電解質(zhì)和鈣 有無(wú)代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)脈血?dú)?有無(wú)窒息 酸中毒 缺氧等Kleihauer Betke試驗(yàn) 36 影像學(xué)檢查 胸腹x線檢查 心臟 肺 氣漏 顱腦超聲 顱內(nèi)出血 心電圖 心律失常 超聲心動(dòng)圖 心肌功能 CHD 中心靜脈壓測(cè)定 正常值 4 6mmHg 37 新生兒休克的治療 病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素 38 治療 快速評(píng)估休克的原因病史 窒息 失血 產(chǎn)前或產(chǎn)后 藥物產(chǎn)傷體檢X線 氣漏 心影 縮小 容量減少 增大 CHD中心靜脈壓 6mmHg CHD不能確定病因的 經(jīng)驗(yàn)性治療 擴(kuò)容 10ml kg NS有效 繼續(xù)擴(kuò)容無(wú)效 血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒 39 第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo) I 維持氧合和通氣功能 循環(huán)功能 心率正常治療目標(biāo) 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 肢體溫暖 尿量 1mL kg h 神經(jīng)狀態(tài)正常監(jiān)測(cè)血糖和血鈣 40 第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo) II 氣道和呼吸 插管指征 呼吸功 呼吸性酸中毒 pCO2 60mmHg pH 7 25 低氧血癥 pO2 FiO2 200 精神狀態(tài) 循環(huán) 兩條外周靜脈通路 必要時(shí)切開 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管 液體 重復(fù)給予擴(kuò)容 20mL kg 有時(shí)需要200mL kg 密切注意肺部羅音 奔馬律 肝臟大小和 呼吸功 血管活性藥物 多巴胺為首選 如果休克不能糾正 冷休克應(yīng)用腎上腺素 效應(yīng) 和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素 效應(yīng) 41 第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo) III 氫化考的松 應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全 爆發(fā)性紫殿 兒茶酚胺抵抗 中樞神經(jīng)異常 腎上腺功能不全 總皮質(zhì)醇 18mg dL 劑量 1 2mg kg 42 穩(wěn)定期治療目標(biāo) 目的 維持正常灌注 正常血壓 SaO2 90 心臟指數(shù) 6 0L min m2 血流動(dòng)力學(xué)支持 可能需要數(shù)天 影響因素如下 低心輸出量和高阻力 可以給予硝普鈉或加用激素 也可以應(yīng)用米力農(nóng)高輸出量和低阻 去甲腎上腺素或加用激素 低輸出量和低阻 腎上腺素或加用激素 難治性休克 氣胸 心包填塞 甲狀腺功能低下 繼續(xù)失血或體液丟失 考慮ECMO 43 擴(kuò)容 快速輸入階段20ml kg 生理鹽水 1 1等張液 血漿1小時(shí)內(nèi)輸入繼續(xù)輸液階段40 60ml kg 4 6h 速度10ml kg h 1 2張液維持輸液階段1 3 1 4張 6ml kg h通常休克糾正后4h應(yīng)排尿 如無(wú)尿或少尿可給予速尿1mg kg最好根據(jù)CVP檢測(cè)調(diào)整輸液量 44 糾酸 根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸BEX體重X0 6首劑給予半量無(wú)血?dú)夥治銮闆r下5 SB2ml kg是比較安全的維持pH值在7 25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓 45 低血容量休克治療 擴(kuò)容 晶體液或膠體液 保證足夠的組織灌注可由尿量 中樞神經(jīng)功能判斷 最好測(cè)定中心靜脈壓 4 6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血 46 低血容量休克 Hct50 血漿 白蛋白 新鮮冰凍血漿 如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好 Hct 40 50 濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可 47 敗血癥性休克 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) CSF培養(yǎng) 其它分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng) 生后24小時(shí)以后做經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征 難于糾正的低血壓 納絡(luò)酮 0 1mg kg 可以5min重復(fù)一次IV美藍(lán) 對(duì)擴(kuò)容 血管活性藥物 激素?zé)o效者可以應(yīng)用1mg kg 持續(xù)1h以上 必要時(shí)可應(yīng)用2次 48 心源性休克 病因治療氣漏 心律失常 代謝性原因窒息等 提高心輸出量 血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺為首選 無(wú)效時(shí)可用多巴酚丁胺必要時(shí)應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素 49 其它原因?qū)е碌男菘?神經(jīng)源性休克 擴(kuò)容 血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克 去除藥物 擴(kuò)容內(nèi)分泌功能紊亂腎上腺出血 擴(kuò)容 輸血 皮質(zhì)激素先天性腎上腺增生 皮質(zhì)激素 50 其它治療 維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營(yíng)養(yǎng) 51 總結(jié) 快速識(shí)別休克代償期 心率增快是是最早期的癥狀 低血壓是較遲發(fā)生的癥狀 且大多數(shù)是不可逆的快速建立靜脈通路快速補(bǔ)足血容量 切記存在繼續(xù)丟失的可能快速糾正酸中毒快速糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝紊亂 對(duì)上述處理沒有反應(yīng) 考慮不同類型的休克可能應(yīng)考慮可能的鑒別診斷 52 新生兒休克血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素磷酸二酯酶III抑制劑 米力農(nóng) 氨力農(nóng) 氫化考的松或地塞米松 53 低血容量休克 54 BloodPressure mmHg BloodVolume mL kg Wrightetal ArchDisChild 1994 Baueretal ArchDisChild 1993 Barretal JPediatr 1977 MeanBP MeanBP SystolicBP BloodVolume mL kg BloodVolume mL kg 早產(chǎn)兒血壓和血容量的關(guān)系 55 MeanBloodPressure mmHg Time hours MAPxFiO2 cmH2O Time hours 282448 282448 5 白蛋白 n 32 59 需要升高血壓藥物生理鹽水 n 31 58 需要升高血壓藥物 Soetal ArchDisChild 1997 平均血壓 mmHg MAPxFiO2 cmH2O 低血壓早產(chǎn)兒晶體液和膠體液輸注比較 56 低血壓新生兒晶體液和膠體液輸注比較 Ocaetal JPerinatol 23 473 2003 早產(chǎn)兒足月兒 BloodPressure 57 血管張力調(diào)節(jié)異常 伴或不伴心肌功能異常 58 多巴胺 59 腎上腺素樣 多巴胺樣加壓素樣 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 苯腎上腺素 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Vasopressin00000 多巴胺的作用機(jī)制 60 DopamineDose g kg min MaximalEffect DA1b1a DA1receptor 增加腎血流量b1receptor 增加心輸出量areceptor 升高血壓 D Orioetal ArchIntPhysiolBiochim 1986 健康人應(yīng)用多巴胺的效應(yīng) 61 Serietal EurJPediatr 1984 新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化 HeartRateDose responseCurveinHypotensivePretermNeonates SystolicandDiastolicBloodPressureDose responseCurvesinHypotensivePretermNeonates 0248 g kg min 0248 g kg min 62 MeanBloodPressureMiddleCerebralArtery MCA PI mmHg PI PulsatilityIndex Serietal JPediatr 1998 23 23 23 23 多巴胺 2 5 15 g kg min 對(duì)收縮壓和MCA搏動(dòng)指數(shù)的影響 ControlDopamineControlDopamine 63 Serietal PediatrRes 1993 多巴胺對(duì)低血壓新生兒MCA阻力指數(shù)的影響 64 MeanBloodPressureRenalArtery RA PI mmHg PI PulsatilityIndex Serietal JPediatr 1998 a 多巴胺 2 5 15 g kg min 對(duì)血壓和腎動(dòng)脈PI的影響 23 23 23 23 b ControlDopamineControlDopamine 65 0 5 g kg min 多巴胺受體 4 8 g kg min 腎 腸 冠狀動(dòng)脈舒張 腎小球?yàn)V過率增加 直接腎小管效應(yīng) 正性肌力作用 內(nèi)分泌效應(yīng) 2 4 g kg min Withoutadrenoreceptordown regulation Alpha受體 血管收縮 正性肌力 代謝效應(yīng) Beta受體 正性肌力 直接和間接 Positivechronotropy 外周血管擴(kuò)張 代謝效應(yīng) 早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應(yīng) 多巴胺 66 1 35 2 34 P 0 05vsDopamine OsbornetalJPediatr2002140 183 P 0 05vsDopamine 全身血流降低的治療 多巴胺和多巴酚丁胺 67 腎上腺素 68 Adrenergic DopaminergicandVasopressinReceptors 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 Phenylephrine 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Isuprenaline0 00Vasopressin00000 DOB sefficacyisindependentofaffinityforARs DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery 腎上腺素的作用機(jī)制 69 腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用多巴胺 多巴酚丁胺的效應(yīng) N 11 MeanBloodPressure DA DB P 0 05vsControl N 11 UrineOutput mmHg mL kg hour DA DB EPI 6h P 0 05vsControl DA DB DA DB EPI 1h DA DB EPI 6h Tan Evans Seri PediatrRes 1999 70 心肌功能異常 71 多巴酚丁胺 72 Adrenergic DopaminergicandVasopressinReceptors 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 Phenylephrine 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Isuprenaline0 00Vasopressin00000 DOB sefficacyisindependentofaffinityforARs DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery 多巴酚丁胺作用機(jī)制 73 MeanBloodPressure mmHg ControlControl GreenoughandEmery 1993 DopamineDobutamine P 0 05vsControl P 0 05vsDobutamine n 20 n 20 5 5 10 g kg min 10 5 15 g kg min GestationalAge 27 23 33 Weeks 治療低血壓 多