垂體瘤的診治指南ppt課件

垂體瘤的診治指南 中國肢端肥大癥診治共識 垂體的結(jié)構(gòu) FSHLH GH PRL ACTH MSH TSH 下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用 垂體門脈系統(tǒng) GnRH TRH CRH PIF GHRH GH瘤的流行病學(xué)資料 在美國 其發(fā)病率為40 100萬 60 100萬 且每年新增病例3 100萬 4 100萬我國目前尚沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計(jì)了1999 2001年各年的肢端肥大癥病例數(shù) 分別占當(dāng)年總病例數(shù)的6 100萬 18 100萬 我國肢端肥大癥診治中的問題 就診率低 就診不及時(shí)各級醫(yī)院的診斷 治療 隨訪監(jiān)測水平參差不齊治愈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一未形成廣泛的多學(xué)科干預(yù)體系 缺乏診療規(guī)范隨訪率低 中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草案 參照 肢端肥大癥診治指南 2002年的TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism87 9 4054 4058 從2005年初至2006年8月內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)外科學(xué)腫瘤放療學(xué)影像學(xué)中國實(shí)用內(nèi)科雜志2006年11月第26卷第22標(biāo)準(zhǔn)與討論 概述 肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性疾病 就診時(shí)病程可能已達(dá)數(shù)年甚至10年以上 特征是產(chǎn)生過量生長激素 95 以上是垂體腺瘤所致 肢大的診斷 癥狀體征 病情是否具有活動(dòng)性 合并代謝紊亂和并發(fā)癥垂體靶腺的功能狀態(tài) 有無導(dǎo)致肢大的垂體外病因等綜合臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 最終確定診斷 臨床表現(xiàn) 肢端肥大癥有特征性外貌面容丑陋 鼻大唇厚 手足增大 皮膚增厚 多汗和皮脂腺分泌過多晚期更有頭形變長 眉弓突出 前額斜長 下顎前突 有齒疏和反咬合枕骨粗隆增大后突 前額和頭皮多皺褶 桶狀胸和駝背 其他臨床表現(xiàn)有 垂體腺瘤壓迫 侵犯周圍組織引起的頭痛 視覺功能障礙 顱內(nèi)壓增高 腺垂體功能減低和垂體卒中胰島素抵抗 糖耐量減低 糖尿病及其慢性并發(fā)癥 心腦血管系統(tǒng)受累 高血壓 心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 心律不齊 心功能減退 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 腦血栓形成和腦出血等 呼吸系統(tǒng)受累 舌肥大 語音低沉 通氣障礙 喘鳴 打鼾和睡眠呼吸暫停 呼吸道感染 骨關(guān)節(jié)受累 滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生 肥大性骨關(guān)節(jié)病 髖和膝關(guān)節(jié)功能受損 催乳素分泌過多女性閉經(jīng) 泌乳 不育 男性性功能障礙 結(jié)腸癌 甲狀腺癌 肺癌等發(fā)生率增加 甲狀腺腫大 約1 4 基礎(chǔ)代謝率輕度升高 但甲狀腺功能正常 血漿泌乳素水平升高 約40 的女性和27 的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高 ACTH分泌一般正常 促性腺激素分泌減少 性腺不能成熟常見于巨人癥 肢端肥大癥患者 男性可陽萎 女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng) 病理診斷 垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主病理類型 致密顆粒型稀疏顆粒型GH細(xì)胞腺瘤或增生GH和催乳素 Prolactin PRL 混合細(xì)胞腺瘤嗜酸干細(xì)胞腺瘤及多激素分泌細(xì)胞腺瘤 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清GH水平的測定血清GH的水平波動(dòng)極大 在0 01 2 82nmol L之間 正常人的血清GH水平可被高血糖抑制 病情活動(dòng)期的肢大患者血清GH水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制 OGTTGH抑制試驗(yàn)是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動(dòng)性判斷指標(biāo) GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗(yàn) OGTT 觀察GH谷值 選擇靈敏度 0 05ug L 0 002nmol L 的GH檢測方法 國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗(yàn)谷值的切點(diǎn)為1ug L 目前我們?nèi)匝赜脗鹘y(tǒng)的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)即口服75g葡萄糖后血清GH 1ug L 葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)的方法 體重 80kg 75g 或100g 體重 80kg 按每千克體重給予葡萄糖1 25g口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 0min 30min 60min 120min及180min分別取血測定血糖及GH水平糖尿病的患者可以用進(jìn)餐代替葡萄糖 結(jié)果判斷正常 血糖峰值超過空腹值的50 GH水平 0 05nmol L空腹或隨機(jī)GH或1天多次GH 0 05nmol L異常 若 0 05nmol L時(shí)須行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)確定診斷建議選用靈敏度 0 002nmol L的GH檢測方法 血清IGF 1水平是肢端肥大癥最敏感 最可信的診斷指標(biāo)血清IGF 1水平高于同年齡 同性別的正常人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上時(shí) 判斷為血清IGF 1水平升高 血清中99 的IGF 1與其結(jié)合蛋白 IGFBP 結(jié)合 血中IGFBP會干擾IGF 1的檢測 所以在進(jìn)行血清IGF 1水平測定時(shí) 對血樣品的保存 應(yīng)該在取血后1h內(nèi)分離血清凍存或測定 當(dāng)血清GH水平和IGF 1水平不一致 其中1項(xiàng)正常時(shí) 要重復(fù)這2項(xiàng)指標(biāo)的測定 并要密切隨診觀察 定期測定二者水平 肢端肥大癥的生化診斷標(biāo)準(zhǔn) GH OGTT試驗(yàn)中 GH谷值 1ug LIGF 1 高于同年齡 同性別正常人水平的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 其他垂體功能的評估 血PRL 卵泡刺激素 黃體生成激素 FSH LH 促甲狀腺激素 TSH 促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 水平及其相應(yīng)靶腺功能測定 影像學(xué)檢查 MRI和CTMRI優(yōu)于CT 肢端肥大癥治療目標(biāo) 將GH水平控制到隨機(jī)GH水平 2 5ug L 0 112nmol L 而在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平 1ug L 0 05nmol L 使IGF 水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍 消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā) 消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn) 特別是心腦血管 肺和代謝方面的紊亂 垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡 治療方法 手術(shù)治療首選治療方法經(jīng)蝶竇手術(shù)切除開顱手術(shù)優(yōu)勢 50 70 病例可一次性治愈立即降低血GH水平 緩解腫瘤壓迫 輔助放療 藥物治療或二者聯(lián)用以獲得最佳療效 獲得組織標(biāo)本進(jìn)行病理 手術(shù)治療的適用人群 有嚴(yán)重急性腫瘤壓迫癥狀 如視功能進(jìn)行性障礙或復(fù)視 垂體功能減低的患者應(yīng)及早手術(shù)治療 凡確診患者原則上皆適于手術(shù)治療 手術(shù)禁忌癥 周身情況較差 難以承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 因氣道問題麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者 有嚴(yán)重的肢大全身表現(xiàn) 包括心肌病 重度高血壓和未能控制的糖尿病等 的患者 藥物治療 生長抑素 SST 類似物奧曲肽長效制劑 善龍 蘭瑞肽多巴胺激動(dòng)劑GH受體拮抗劑 生長抑素類似物 藥物治療的首選 優(yōu)點(diǎn)是療效確切 安全性 耐受性好 關(guān)于療效 國內(nèi) 70 GH和IGF 1水平恢復(fù)至正常 5 無效 25 GH顯著降低 臨床癥狀和體征明顯改善 國際 42 的患者腫瘤縮小 超過97 患者的腫瘤生長得到控制 生長抑素類似物 人類生長抑素 SST 是由下丘腦分泌的14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀多肽 天然的SST其血漿半衰期不足3min 合成的SST類似物 奧曲肽 奧曲肽長效緩釋劑LAR 蘭瑞肽 可以模擬SST的生理作用 抑制GH過度分泌 奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次 10 30mg 可以產(chǎn)生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果 SST在肢大治療中的作用 一線治療 適用于出現(xiàn)并發(fā)癥 代謝紊亂嚴(yán)重 不適于手術(shù)以及恐懼手術(shù)治療的患者 手術(shù)前治療腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療放療后的過渡治療并發(fā)癥治療 生長抑素類似物的治療地位 縮小腫瘤體積42 的患者腫瘤縮小 超過97 患者的腫瘤生長得到控制 控制血清GH和IGF 1水平改善臨床癥狀 GH受體拮抗劑 GH受體拮抗劑 培維索孟 pegvisomant 是相對較新的一類藥物 可與天然GH競爭性結(jié)合GH受體 直接阻斷GH的作用 導(dǎo)致IGF 1的合成減少 阻斷GH的作用和降低血清IGF 1水平的作用上有效率高 起效快 缺點(diǎn)是GH不降低并有升高 部分患者腫瘤增大及肝酶增高 多巴胺受體激動(dòng)劑 常用的多巴胺受體激動(dòng)劑麥角衍生物溴隱停 卡麥角林等非麥角衍生物如喹高利特等 這類藥物在GH水平輕中度升高的患者中 有10 20 的患者GH和IGF 1水平降至滿意水平 其劑量是治療PRL瘤的2 4倍 放射治療 放療的地位放療通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方案最常用于術(shù)后病情緩解不全以及殘留腫瘤的輔助治療 手術(shù)后仍存在GH高分泌狀態(tài)的患者可進(jìn)行放療 不能手術(shù)的患者 放療也可作為選擇的治療方法 肢端肥大癥規(guī)范診療流程 OGTT GH IGF I 評估垂體功能 頭顱攝片 垂體MRI 明確診斷后進(jìn)行并發(fā)癥評估 組織相關(guān)科室討論會 全面評估決定治療方式并積極治療并發(fā)癥 接受治療的患者都應(yīng)長期監(jiān)測隨訪 2月復(fù)查OGTT GH釋放