肝臟酶學(xué)檢查的臨床評(píng)價(jià).ppt

前言 肝臟承擔(dān)著多種物質(zhì)代謝活動(dòng)肝臟含有大量的酶類肝內(nèi)酶的含量占肝臟總蛋白的2 3體內(nèi)幾乎所有的酶都在肝內(nèi)存在 據(jù)其對(duì)肝膽疾病的診斷意義 把它們分為如下四類 1 肝細(xì)胞損傷酶 ALTASTLDHChE2 膽汁淤積的酶 ALPAKPGGT5 NT3 肝實(shí)質(zhì)纖維化的酶 MAO4 肝腫瘤的酶 AKPGGTLDH 肝細(xì)胞損害的酶 1 ALT 1 肝臟中含量最多 2 大部分的ALT活性存在于可溶性細(xì)胞漿內(nèi) 且僅限于細(xì)胞漿 3 任何肝細(xì)胞的損害 包括膜透性增加和細(xì)胞壞死 血清酶活性將明顯升高 4 肝內(nèi)酶活性比血清高約100倍 只要1 的肝細(xì)胞壞死 即可使血清酶活性增高1倍 因此是最敏感的肝功能指標(biāo)之一 5 其他臟器如骨骼肌 心肌 腎臟脾臟及腦內(nèi)也含一定量的ALT 意義 急性肝炎或肝急性損傷如藥物或酒精中毒時(shí)該酶含量顯著升高 重癥肝炎可出現(xiàn)膽 酶分離現(xiàn)象肝卻血亦可明顯升高 心臟 骨骼肌等組織此酶含量也較高 故ALT升高時(shí)應(yīng)綜合考慮 2 AST 1 見于肝細(xì)胞的線粒體及細(xì)胞漿 2 亦見于心肌 骨骼 腎 腦等 3 AST有兩種同工酶 分布在胞漿內(nèi)的可溶性ASTs及線粒體內(nèi)的ASTm 正常人血清中主要為ASTs約占總血清活性的12 人肝臟中總AST的81 是ASTm 意義 急性肝炎是AST顯著升高 膽道疾病亦可升高 急性和慢性肝炎以及活動(dòng)性肝病者血清ASTs和ASTm活性明顯升高 恢復(fù)期時(shí) ASTm比ASTs消失的快 急性肝炎后ASTm持續(xù)升高 提示疾病呈慢性遷延 ALT和AST兩者一起分析的臨床意義 1 中毒 卻血 卻氧時(shí) 轉(zhuǎn)氨酶升高最顯著 常為正常的20倍以上 可達(dá)10000u L 2 急性病毒性肝炎次之 一般為300 3000u L 3 慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎在20倍以內(nèi) 其中慢性丙型肝炎常表現(xiàn)為持續(xù)輕度升高 5倍以內(nèi) 慢性乙型肝炎多為反復(fù) 波動(dòng)性升高 4 酒精性肝炎一般輕 中度增加 為100 500u L 且AST高于ALT 5 肝硬化病人正?；蜉p度增加 一般為正常值的2 4倍 6 其他情況如脂肪肝 亦可出現(xiàn)ALT水平3倍以內(nèi)的增加 AST ALT比值在鑒別診斷中的意義 1 AST ALT1常見于各種原因的肝硬化 在慢性病毒性肝炎 常提示纖維組織增生或肝硬化進(jìn)展 在急性肝炎后期 提示重癥肝炎傾向 若 2 則預(yù)后不佳 3 AST ALT 2且AST水平在300以內(nèi)常提示酒精性肝臟疾病 其他全身性疾病 心肌損害等亦可出現(xiàn)AST ALT大雨1或2 4 AST ALT 3 且AST大于500時(shí) 提示循環(huán)障礙如左心衰竭 或肝臟惡性腫瘤 轉(zhuǎn)氨酶在血液循環(huán)中的衰減 1 轉(zhuǎn)氨酶的半衰期很短 AST為17小時(shí) ALT為47小時(shí) 2 其血清水平能夠反映每小時(shí) 至少每天的肝臟損害發(fā)生的狀態(tài) 如果發(fā)生短暫的肝臟損害 如中毒或休克 AST水平將每天下降一半 在急性肝炎時(shí) 轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)幾天的上升提示肝臟出現(xiàn)了更大的損害和更多的壞死 若轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)幾天的下降提示在過去的24小時(shí)內(nèi)肝臟的損害減輕 而AST和ALT活性下降 可能是恢復(fù)的早期信號(hào) 也可能是廣泛肝壞死僅存少量肝細(xì)胞團(tuán)的標(biāo)志 提示預(yù)后惡劣 膽道梗阻時(shí) 轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高 急性阻塞時(shí)可明顯升高 大于300u L 即使梗阻不解除 蜂值也會(huì)在24 48小時(shí)內(nèi)很快下降 其他引起轉(zhuǎn)氨酶升高的因素 哮喘狀態(tài) 心力衰竭 急性心肌梗塞 潰瘍病 急性胰腺炎 肥胖 糖尿病 嗜酒 血液病 以及在接受對(duì)氨基水楊酸及紅霉素等藥物治療時(shí)均可升高 長(zhǎng)期血液透析的病人由于血清酶的丟失及磷酸吡哆醇的缺乏 轉(zhuǎn)氨酶水平可下降 尿毒癥時(shí)AST降低而血液透析后反而升高 有些慢性肝病患者血清中含有AST抗體 使AST活性下降 注意ALT水平的變化不能區(qū)別肝臟損害的確切程度 即不能判定細(xì)胞損害是細(xì)胞膜通透性增加還是細(xì)胞壞死 當(dāng)各種原因?qū)е赂渭?xì)胞膜通透性增加 均可出現(xiàn)血清水平的增高如急性病毒性肝炎時(shí) 肝細(xì)胞表現(xiàn)為水腫 而沒有大量的壞死 重癥肝炎時(shí) 則表現(xiàn)為隨著膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 血清轉(zhuǎn)氨酶下降 提示預(yù)后不良 3 乳酸脫氫酶 LDH 在肝細(xì)胞壞死時(shí)升高明顯 但特異性差 卻血性肝炎 病毒性肝炎 惡性腫瘤尤其肝臟受累時(shí)均可顯著升高 膽汁淤滯的酶學(xué)標(biāo)志 1 堿性磷酸酶 AKP AKP是一組在堿性環(huán)境中水解磷酸酯的酶類 廣泛存在于各種組織中 尤以腸上皮 骨 肝臟 胎盤急白細(xì)胞中含量最多 正常人血清中的AKP主要來自骨骼和肝臟 經(jīng)膽道排出體外 肝臟疾病時(shí)AKP的升高是由于合成和釋放增加 而不僅僅是膽道排泄能力的下降 注意 由于血清AKP的升高需要酶的合成 因此在急性膽道梗阻時(shí) 開始的1 2天內(nèi)不會(huì)造成AKP的升高 此外 由于AKP的半衰期約為1周 膽道梗阻解除后 AKP仍可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 臨床意義 生理性增高 骨生長(zhǎng) 妊娠 生長(zhǎng) 脂肪餐后等病理性增高 1 3倍以內(nèi)的升高缺乏特異性 可見于所有類型的肝臟疾病 2 中度增高可見于肝細(xì)胞性黃疸 3 膽汁淤滯時(shí)顯著升高 尤以腫瘤 結(jié)石所致的肝外阻塞性黃疸升高最顯著 與阻塞程度相平行 4 肝內(nèi)膽道阻塞時(shí)無一例外的均有升高 5 膽汁淤滯時(shí)膽汁酸誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成增加 并反流入血 血清中可出現(xiàn)巨分子的AKP AKP與異常脂蛋白 x的復(fù)合物或肝細(xì)胞膜的碎片 血清AKP的顯著升高可見于骨 肝臟的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤患者 肝內(nèi)肉芽腫病變及肝結(jié)核等 如肝硬化病人AKP大于正常值3倍以上應(yīng)懷疑原發(fā)性肝細(xì)胞癌 注意 血清AKP升高而膽紅素正?？梢娪诟闻K浸潤(rùn)性或占位性病變 因腫瘤只壓迫了局部的肝內(nèi)膽管所致 如淀粉樣病 膿腫 白血病或肉芽腫等 AKP減少 甲減 貧血 先天性低磷血癥鋅缺乏等 2 血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 是一種肽轉(zhuǎn)移酶 能催化谷光甘肽或其他含谷氨?；幕鶊F(tuán)轉(zhuǎn)移到合適的受體上 分布很廣 以腎臟近曲小管的刷狀緣及肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞內(nèi)活性最高 而在骨中分布極少 這一點(diǎn)可用于鑒別肝膽和骨骼系統(tǒng)的損害 臨床意義 此酶用于肝病的診斷 其敏感性高 而特異性差 除肝膽疾病外 胰腺 糖尿病 肥胖 過量酒精攝入 以及影響酶產(chǎn)生的藥物均可使血清的GGT升高 1 各種原因的膽汁淤積是最靈敏的血清酶 并與疾病的程度和病情經(jīng)過呈一定的平行關(guān)系 任何原因的小膽管和毛細(xì)膽管的損害 以及肝內(nèi)外膽管的阻塞 GGT均明顯增高 2 肝膽疾病時(shí)血清GGT與AKP相關(guān) 是膽道疾病最敏感的指標(biāo) 急性病毒性肝炎時(shí) 血清GGT升高 但幅度低于ALT 慢性肝炎以及其他肝臟疾病時(shí) 較ALT敏感 隨病情的變化而增高 有助于預(yù)后的估計(jì) 3 GGT與AFP具有同樣的癌胚蛋白的性質(zhì) 在原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌 GGT明顯增高 肝母細(xì)胞癌時(shí)可大于正常值的4倍以上 甚至10倍 對(duì)臨床上膽紅素不高 而GGT顯著增高者 應(yīng)想到肝癌的可能 4 當(dāng)骨疾病致AKP升高時(shí)而GGT正常 5 酒精性肝損害 尤其在急性酒精性肝中毒時(shí) GGT常顯著升高 可達(dá)正常的10倍以上 6 GGT在急性病毒性肝炎時(shí)與ALT和AST增高相平行 可達(dá)正常的5倍 且隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸下降 但較轉(zhuǎn)氨酶下降慢 在轉(zhuǎn)氨酶正常后可持續(xù)6周以上 在慢性肝炎 而僅表現(xiàn)為GGT異常 7 非酒精性脂肪肝 常常表現(xiàn)為GGT輕度升高 8 GGT可用于病毒性肝炎干擾素治療的療效判斷 對(duì)治療前GGT較低的患者療效好 9 其他在胰腺病變 心肌梗塞 腎衰竭 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 糖尿病 慢性阻塞性肺氣腫等GGT均升高 3 血清5 核甘酸酶 5 NT 5 NT是能特異性催化5 核甘酸水解的磷酸酯酶 主要存在于膽小管竇狀隙膜內(nèi) 血清5 NT的升高僅見于正常妊娠或肝膽系統(tǒng)疾病 原因可能是5 NT只有在膽鹽作用下才能成為溶解狀態(tài)而入血 在轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí) 5 NT比AKP GGT更敏感和特異 其升高晚于AKP GGT 但輕型肝病時(shí)正常 注意 5 NT在室溫下不穩(wěn)定 血液標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)分離血清 溶血會(huì)使其測(cè)定值升高 肝纖維化的酶 單氨氧化酶 MAO MAO參與各種單氨類物質(zhì)氧化脫氨 存在于肝 腎 腦及各種臟器的結(jié)締組織中 MAO主要存在于細(xì)胞的線粒體內(nèi) 少量存在于細(xì)胞漿內(nèi) MAO參與膠原纖維的合成 MAO在肝硬化其升高的幅度與纖維化的程度和范圍呈正相關(guān) 急性肝炎肝細(xì)胞壞死及明顯肝炎活動(dòng)時(shí)MAO若增高 提示纖維化組織增生活躍 臨床分析肝臟酶變化的注意事項(xiàng) 1 性別 GGT在男性高于女性 2 年齡 LDH在出生時(shí)最高 是成人的7倍 ALP在兒童是正常成人的2 4倍 GGT在哺乳期后隨年齡而增加 3 進(jìn)食 ALP在餐后特別是脂肪餐后可升高 酒精