重癥感染診治進(jìn)展課件

重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 PCT 3 治療 4 Sepsis 概述 1 診斷 2 重癥感染診治進(jìn)展 一 概述 ACCP SCCM對(duì)Sepsis相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化定義 機(jī)體對(duì)感染的臨床表現(xiàn)各器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙的情況感染或非感染致機(jī)體共同點(diǎn) SIRSSIRS是基礎(chǔ)和共同途徑 MODS是最終結(jié)果疾病嚴(yán)重程度逐漸加重的過(guò)程SIRS發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出序慣性 重癥感染診治進(jìn)展 2001華盛頓sepsis定義 SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒癥 SIRS 感染1 一般指標(biāo)2 炎癥反應(yīng)參數(shù)3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)4 器官功能障礙指標(biāo)5 組織灌流參數(shù) 會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng) 1 易感性 Predisposition 2 感染侵襲 Insultinfection 3 機(jī)體反應(yīng) Response 4 器官功能不全 Organdysfunction LevyMM FinkMP MarshallJC etal 2001SCCM ESICM ACCP ATS SISInternationalSepsisDefinitionsConference CritCareMed 2003 31 1250 1256 重癥感染診治進(jìn)展 SIRS MODS與SEPSIS的關(guān)系 重癥感染診治進(jìn)展 insultSIRS CLSSepsisSevereSepsisSepticShockMODS MOF infection 重癥感染診治進(jìn)展 膿毒癥及相關(guān)疾病的定義 局限 環(huán)境未必一定無(wú)菌 而感染也未必一定有微生物所致 細(xì)菌毒素 重癥感染診治進(jìn)展 infection 臨床可由任何部位的感染引起G 更易導(dǎo)致其發(fā)生40 60 G 菌血癥 SevereSepsis5 10 G 或真菌血癥 SevereSepsis約50 Septicshock可有陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果Septiccemia敗血癥已不再使用泛指血中存在微生物或毒素 重癥感染診治進(jìn)展 二 診斷 臨床重于學(xué)術(shù) 1 一般生命體征2 炎癥指標(biāo)3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)4 器官功能障礙的指標(biāo)5 組織灌注 重癥感染診治進(jìn)展 1 感染指標(biāo) 確診或高度疑似的感染 具備下列臨床特征 1 發(fā)熱 深部體溫 38 3 或低體溫 深部體溫 36 0 2 心率 90次 分或 不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 3 氣促 呼吸頻率 30次 分 重癥感染診治進(jìn)展 2 炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo) 1 白細(xì)胞增多 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109 L 或白細(xì)胞減少 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4 109 L 白細(xì)胞數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞 10 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 2 C反應(yīng)蛋白 CRP 正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 3 前降鈣素 正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 4 血漿內(nèi)毒素 正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 5 血糖 7 7mmol L或110mg dl 無(wú)糖尿病史 重癥感染診治進(jìn)展 4 血肌酐增加 0 5mg dl 5 高膽紅素血癥 總膽紅質(zhì) 4mg L 或70mmol L 6 血小板減少 100 109 L 或凝血異常 APTT 60s或INR 1 5 7 腹脹 腸鳴音減少 持續(xù)時(shí)間 24小時(shí) 8 意識(shí)狀態(tài)GCS 14分 重癥感染診治進(jìn)展 3 器官功能障礙指標(biāo) 1 低血壓狀態(tài) 收縮壓 90mmHg 平均動(dòng)脈壓 70mmHg 或成人收縮壓下降值 40mmHg 心排指數(shù) 3 5L min m2 兒童心指數(shù)正常值高于成人 為3 5 5 5L min m2 或皮膚出現(xiàn)花斑 2 低氧血癥氧合指數(shù)PaO2 FiO2 300或血清乳酸值 3mmol L 3 急性少尿 尿量 0 5ml kg h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上 明顯水腫或液體正平衡 20ml Kg超過(guò)24小時(shí) 重癥感染診治進(jìn)展 診斷指標(biāo) 異常指標(biāo) 臨床表現(xiàn) 相對(duì)靈活 不拘泥于標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥 符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)者 嚴(yán)重膿毒癥 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者 MODS 出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者 內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)成為醫(yī)生關(guān)注的重要因素 重癥感染診治進(jìn)展 SIRSSepsisSevereSepsis SepticShock 心血管系統(tǒng) 腎臟 呼吸系統(tǒng) 肝臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 重癥感染診治進(jìn)展 早診斷困惑 SIRS特異性非常差Sepsis臨床表現(xiàn)無(wú)特殊微生物學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng) 陰性結(jié)果常見(jiàn)且不一定能反應(yīng)SIRS和器官功能障礙出現(xiàn)早診斷 重癥感染診治進(jìn)展 三 PCT WBCEndotoxinIL 10IL 6TNF aCRP 低特異性 僅為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物 易受類(lèi)固醇影響 PCT Biomarker臨床可用的檢驗(yàn)指標(biāo) 重癥感染診治進(jìn)展 血清降鈣素 CT 的前肽物質(zhì)分子量 14 5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性 降鈣素原PCT Procalcitonin 正常情況 重癥感染診治進(jìn)展 PCT代謝很少或幾乎不依賴(lài)與腎臟功能PCT不被類(lèi)固醇等藥物治療影響 重癥感染診治進(jìn)展 PCT特異性 在細(xì)菌感染時(shí) PCT的釋放呈現(xiàn)非常高的特異性而病毒感染時(shí)PCT保持低水平濃度病毒感染時(shí)r 干擾素 IFN r 大量產(chǎn)生 抑制了PCT的激活及產(chǎn)生 重癥感染診治進(jìn)展 膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子 正常情況 PCT PCT 在細(xì)菌感染 膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織 器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng) 重癥感染診治進(jìn)展 在膿毒癥情況下3 6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng) 6 12小時(shí)達(dá)到峰值半衰期約20 24小時(shí) 可以快速反映治療效果 快速 高特異性的增長(zhǎng) 重癥感染診治進(jìn)展 較低的PCT水平 非感染因素 或非細(xì)菌性感染因素導(dǎo)致 細(xì)菌感染的早期階段 升高的PCT水平 系統(tǒng)性的反應(yīng)感染的狀況 可指示出機(jī)體感染是否得到控制 進(jìn)一步發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性 重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 Correlationwithsepsisclinicalseverity 重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 解讀 細(xì)菌感染患者降鈣素原血漿濃度增高 可能是細(xì)菌毒素直接作用結(jié)果 也可能是致炎因子介導(dǎo)的間接反應(yīng) 目前認(rèn)為血漿降鈣素原濃度大于0 25mg L 可作為開(kāi)始抗菌藥物治療的輔助手段 有關(guān)研究結(jié)果也顯示 基于降鈣素原水平的治療方案可縮短下呼吸道患者抗生素使用周期 并降低抗生素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率 重癥感染診治進(jìn)展 研究簡(jiǎn)介 目的 監(jiān)測(cè)血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下最大程度地減少濫用抗生素對(duì)象 2006年10月 2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì) 該研究是一項(xiàng)多中心 非劣性 隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和PCT指導(dǎo)治療組 PCT組 對(duì)照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案 PCT組則同時(shí)參考血清PCT水平PCT 0 25 g L 反對(duì)開(kāi)始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素PCT 0 1 g L 強(qiáng)烈反對(duì)開(kāi)始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素PCT 0 25 g L 建議使用抗生素PCT 0 5 g L 強(qiáng)烈建議使用抗生素終點(diǎn) 死亡 入ICU 發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重癥感染診治進(jìn)展 入選患者流程圖 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重癥感染診治進(jìn)展 該研究提示 在大量使用抗生素的國(guó)家 應(yīng)用血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素的使用以治療呼吸道感染 可有效降低抗生素暴露 抗生素相關(guān)不良事件 抗生素耐藥的發(fā)生率 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重癥感染診治進(jìn)展 1975年 王今達(dá)教授首次提出 菌 細(xì)菌 毒 內(nèi)毒素 并治 80年代末90年代初 又進(jìn)一步提出 菌 細(xì)菌 毒 內(nèi)毒素 炎 炎性介質(zhì) 并治 2002年SurvivingSepsisCampaign SSC 四 治療 重癥感染診治進(jìn)展 Sepsis發(fā)病機(jī)理 內(nèi)毒素為始動(dòng)病因 炎性介質(zhì)為直接致病因素 重癥感染診治進(jìn)展 2008SSC指南 評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) GRADE 推薦分級(jí) A高級(jí) B中級(jí) C低級(jí) D極低級(jí)推薦強(qiáng)度 強(qiáng)烈1推薦一般推薦2建議 重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 早期復(fù)蘇液體治療升壓藥應(yīng)用強(qiáng)心藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重組活化蛋白C rh APC 血液制品的應(yīng)用碳酸氫鹽治療 病源學(xué)診斷抗生素治療控制感染源 ALI ARDS的機(jī)械通氣腎臟替代治療控制血糖鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用深靜脈血栓 DVT 的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防支持治療強(qiáng)度 SSC治療指南概要 重癥感染診治進(jìn)展 2008SSC指南 診斷膿毒癥后最初6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)指導(dǎo)性復(fù)蘇 1C 抗生素治療前行血培養(yǎng) 1C 為證實(shí)可能的感染源及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查 1C 診斷膿毒癥休克 1B 和重度膿毒癥無(wú)休克 1D 1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療 重癥感染診治進(jìn)展 應(yīng)用微生物學(xué)和臨床資料重新評(píng)價(jià)抗生素治療 縮窄抗生素覆蓋范圍 1C 根據(jù)臨床反應(yīng)通?？股刂委? 10天 1D 控制感染源方法取決于所采用方法的風(fēng)險(xiǎn)與效益平衡 1C 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 應(yīng)用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇均可 1B 液體負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)平均循環(huán)充盈壓 1C 隨著充盈壓升高而組織灌注無(wú)改善時(shí)減少液體輸注 1D 升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺維持MAP 65mmHg 1C 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 2008SSC指南 液體復(fù)蘇并結(jié)合強(qiáng)心 升壓治療后心排血量仍低時(shí)給予多巴酚丁胺增加心肌收縮性 1C 僅于膿毒癥休克血壓對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥治療反應(yīng)不良時(shí)給予應(yīng)激劑量的甾類(lèi)激素治療 2C 重癥感染診治進(jìn)展 嚴(yán)重膿毒癥和臨床評(píng)估具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者給予重組活化蛋白C 2B 除外術(shù)后患者 2C 無(wú)組織低灌注 冠心病或急性出血時(shí) 血紅蛋白目標(biāo)為70 90g L 1B 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 急性肺損傷 ALI 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 采取低潮氣量 1B 限制吸氣平臺(tái)壓策略 1C 對(duì)ALI應(yīng)用最低限度呼氣末正壓 1C 除非禁忌機(jī)械通氣患者床頭應(yīng)抬高 1B 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 ALI ARDS患者避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 1A 為縮短機(jī)械通氣和留住ICU時(shí)間 對(duì)無(wú)休克的ALI ARDS患者采取保守性液體復(fù)蘇策略 1C 撤機(jī)和鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用間斷負(fù)荷劑量或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜 1B 并進(jìn)行每日喚醒計(jì)劃 1B 盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻斷劑 1B 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 血糖控制 1B 目標(biāo) 8mmol L 2C 連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)或間斷HD效價(jià)相同 2B 預(yù)防深靜脈血栓形成 1A 應(yīng)用H2阻滯劑 1A 或質(zhì)子泵抑制劑 1B 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍以防止上消化道出血 2008SSC指南 重癥感染診治進(jìn)展 早期集束化治療 LA監(jiān)測(cè)留取送檢標(biāo)本 用藥前 早期應(yīng)用廣譜抗生素 ED3hICU1h 有效的液體復(fù)蘇 低BP或LA 4mmol L液體復(fù)蘇20ml kg加用血管活性藥MAP 65mmHg持續(xù)低BP或LA 4mmol LCVP 8mmHg 12 ScvO2 70 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1 2h中心靜脈導(dǎo)管6hEGTD調(diào)整治療 重癥感染診治進(jìn)展 重癥感染診治進(jìn)展 推薦 膿毒癥一線(xiàn)升壓藥 1C 去甲腎上腺素2 20ug kg min多巴胺5 20ug kg min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 患者特點(diǎn)和藥物對(duì)局部血管床 內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán) 的影響 主要差異是對(duì)心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高M(jìn)AP 多巴胺主要通過(guò)增加心臟指數(shù)升高M(jìn)AP 對(duì)血管阻力影響較小 去甲腎上腺素主要通過(guò)增加SVR增加MAP 對(duì)心臟指數(shù)影響較小 更有效并避免了多巴胺引起的心動(dòng)過(guò)速 去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患者的低血壓 血管活性藥 重癥感染診治進(jìn)展 血管活性藥 推薦 膿毒癥休克對(duì)去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不良時(shí)建議首選腎上腺素 2B 腎上腺素1 10ug min常考慮作為最后的治療手段 對(duì)其他升壓藥無(wú)反應(yīng)的患者 腎上腺素通過(guò)增加CO和每搏量來(lái)增加MAP多巴酚丁胺 不主張超常水平的增加心指數(shù) 20ug kg min 重癥感染診治進(jìn)展 激素 氫化考的松50mgq4 6h?？股鼐屯Ｓ?體內(nèi)直接起效 較少HPA軸抑制 短效 地米易發(fā)生即刻和長(zhǎng)時(shí)間的HPA軸抑制 重癥感染診治進(jìn)展 監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)CVPPAWP微循環(huán) 氧代謝LA組織低灌注 缺氧4mmol L80 pHi7 3024h 85 ScvO2SvO2反應(yīng)組織器官氧攝取狀態(tài) 重癥感染診治進(jìn)