grace評(píng)分的應(yīng)用及規(guī)范化藥物治療陳韻岱PPT課件

專家介紹陳韻岱教授 解放軍總醫(yī)院內(nèi)血管內(nèi)科主任 醫(yī)學(xué)博士 教授 主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師 為全國(guó)著名中青年心血管病專家 歐洲冠脈粥樣硬化學(xué)會(huì)委員 美國(guó)TCT 歐洲PCR ESC等國(guó)際會(huì)議主席團(tuán)成員 全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)女醫(yī)師分會(huì)副主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)女性心臟學(xué)組組長(zhǎng) 中央保健會(huì)診專家 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常務(wù)委員等 從事冠心病介入治療16年 對(duì)復(fù)雜冠心病介入治療和冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)有較深造詣 主辦兩個(gè)國(guó)際知名會(huì)議 個(gè)人演示授課240余次共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名 榮獲軍隊(duì)省部級(jí)成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng) 二等獎(jiǎng)3項(xiàng) 實(shí)用新型專利4項(xiàng) 目前承擔(dān)國(guó)家 省部級(jí)課題18項(xiàng) 總經(jīng)費(fèi)656萬(wàn) 主編 副主編 專著 教材6部 發(fā)表學(xué)術(shù)論文160余篇 其中以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文21篇 總計(jì)影響因子43 178 擴(kuò)大了中國(guó)冠心病介入治療在國(guó)際上的影響 GRACE評(píng)分的應(yīng)用及規(guī)范化藥物治療 BMJ 2006 online 38985 646481 55 ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型 網(wǎng)頁(yè)版計(jì)算器http www outcomes umassmed org grace 可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場(chǎng)下載免費(fèi)的GRACErisk計(jì)算器 手工計(jì)算 GRACE評(píng)分入院 院內(nèi) EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn) 手工計(jì)算 GRACE評(píng)分入院 出院后6個(gè)月 手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn) EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù) GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局 按GRACE評(píng)分對(duì)GRACE研究人群進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn) 高?；颊吲R床結(jié)局更差 院內(nèi)死亡為13 顯著高于低危 1 2 和中?；颊?3 3 c統(tǒng)計(jì)值為0 85 死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊?21 vs10 12 高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高 卒中發(fā)生率為1 3 卒中或大出血發(fā)生率為5 1 Heart 2007 93 177 182 2010年GRACE英國(guó) 比利時(shí)亞組長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證 GRACE評(píng)分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6 36倍 FoxKA CarruthersKF DunbarDR etal EurHeartJ 2010 31 22 2755 64 低危 中危 高危 存活概率 時(shí)間 天 與低危比較 高危 HR6 36 95 CI 4 95 8 16 P 0 0001中危 HR2 14 95 CI 1 63 2 81 P 0 0001 ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期臨床結(jié)局 出院后進(jìn)行應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn) 6個(gè)月時(shí)C統(tǒng)計(jì)值為0 811年時(shí)為0 822年時(shí)為0 813年時(shí)為0 814年時(shí)為0 80注 c統(tǒng)計(jì)值大于0 7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值 0 8 0 9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè) 判斷準(zhǔn)確性 AmHeartJ2007 153 29235 ACS危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響 國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦 通過(guò)危險(xiǎn)分層 急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略 保守或介入治療 對(duì)于STEMI患者 應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療 PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTEACS患者 中高?；颊?建議選擇早期PCI治療 低危者 建議早期保守治療隨著干預(yù)手段的介入 對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新 并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體評(píng)估 出院前危險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā) 以選擇合適的二級(jí)預(yù)防 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志 2009 37 1 4 25 急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)組 中華內(nèi)科雜志 2009 48 9 793 8 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 2012年 非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 中華心血管病雜志 2012 40 353 GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù) 建議入院 出院 門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 入院 出院 門診 ACS患者在危險(xiǎn)評(píng)估選擇不同治療策略同時(shí) 均需規(guī)范化藥物治療 抗血小板治療貫穿始終 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 抗血小板治療 行PCI患者 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012 簡(jiǎn)本 抗血小板治療 保守治療患者 2009年 急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí) 研究證實(shí)血運(yùn)重建和藥物治療ACS患者 雙抗治療均獲益顯著 CURE研究 其中7985例 64 UA NSTEMI患者接受藥物治療 余4577例接受血運(yùn)重建 PCI和 或CABG 治療波立維300mgLD 75mgMD ASA組比安慰劑 ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 RRR 20 P 0 05 12個(gè)月心血管死亡 非致死性心梗 卒中 藥物治療UA NSTEMI患者 RRR 18 P 0 05 血運(yùn)重建UA NSTEMI患者 中國(guó)ACS患者長(zhǎng)期應(yīng)用波立維安全性良好 COMMIT CCS2研究共納入45852例中國(guó)ACS患者波立維75mg 日不增加隨訪至30天時(shí)致命或非致命性出血風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)接受氯吡格雷治療患者有合并使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物 ASA 所有患者 溶栓藥物 54 3 抗凝藥物 74 1 26 患者 n 11934 年齡 70歲 高齡患者大出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加 ACS患者危險(xiǎn)分層有助于不同治療策略的選擇 GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù) ACS患者選擇不同治療策略的同時(shí) 均需規(guī)范化藥物治療 血小板治療貫穿始終 血運(yùn)重建和保守治療患者均獲益顯著 且安全性良好 小結(jié) Q A 問(wèn)題1 非血運(yùn)重建的患者在住院期間還能夠堅(jiān)持雙抗治療 但是在出院以后依從性就比較差 這樣的患者他再次出現(xiàn)ACS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大嗎 怎樣能夠讓這些患者堅(jiān)持規(guī)范的雙抗治療 回答 在真實(shí)的狀況下 我們發(fā)現(xiàn)了discontinuation抗血小板治療的 不僅在藥物治療的情況下是預(yù)后是很差的 同時(shí)對(duì)于血運(yùn)重建術(shù)后藥物支架的病人出現(xiàn)的支架血栓都會(huì)翻倍的增加 尤其是雙抗全部停掉 穩(wěn)定性心絞痛也好 不穩(wěn)定心絞痛也好 包括介入和保守也好 都是不允許的 第一個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)該是要向患者講清楚藥物的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì) 在病人大量的藥物包括中藥和很多的保健藥物合用的前提下 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物是一個(gè)主系的藥不能夠輕易停的 在出院的時(shí)候就要交代 同時(shí)應(yīng)該交代服用這種藥物可能會(huì)有哪些現(xiàn)象 比如說(shuō)刷牙的時(shí)候牙齦出血 小的淤斑 這些應(yīng)該怎么樣對(duì)待 不然的話有可能因?yàn)橐恍┬?wèn)題而停藥造成了一些惡性事件 同時(shí)除了宣教之外應(yīng)該有一個(gè)非常好的隨訪團(tuán)隊(duì) 而這種隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)是一個(gè)系統(tǒng) 不是我們某一家醫(yī)院里的一個(gè)醫(yī)生 應(yīng)該是說(shuō)從三級(jí)醫(yī)院到二級(jí)醫(yī)院到社區(qū)都應(yīng)該是一套系統(tǒng) 大家的聲音在這個(gè)問(wèn)題上認(rèn)識(shí)上是一致的 而且話語(yǔ)是一致的 不要三級(jí)醫(yī)院或者術(shù)者告訴患者不能停藥 結(jié)果到二級(jí)醫(yī)院或者說(shuō)基層社區(qū)患者就停藥了 這是需要結(jié)合行政和醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同做的一件事情 問(wèn)題2 由于患者都是在門診就診的 他們往往不愿意住院 如何給這些患者帶來(lái)更好一個(gè)長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防的措施 回答 真正的二級(jí)預(yù)防不一定要住院 因?yàn)椴豢赡茏尣∪俗∩弦粌赡?而且冠心病的預(yù)防應(yīng)該是打持久戰(zhàn)的 如果說(shuō)沒(méi)有其他的經(jīng)濟(jì)條件或者不能夠住院的前提下 除非他是急癥 比如說(shuō)急性心?；蛘哒f(shuō)急性心絞痛 那么單純的藥物保守治療是不行的 是需要住院的 除此之外 我們會(huì)建議患者包括生活方式的建議轉(zhuǎn)到下面的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行跟進(jìn)隨訪 門診隨訪就更重要了 還有幾類藥物的聯(lián)合使用是非常重要 問(wèn)題3 GRACE評(píng)分有手工版的計(jì)算器 還可以在PC手機(jī)上下載裝載電子版 哪個(gè)版本更帶有代表性 回答 應(yīng)該說(shuō)兩個(gè)版本的機(jī)制是一致的 兩個(gè)同樣可靠 可以根據(jù)哪個(gè)更便于你使用來(lái)進(jìn)行選擇 問(wèn)題4 在臨床上遇到冠心病又合并血小板減少 血小板在6 8萬(wàn)的患者如何處理 如何使用抗血小板的治療 回答 這是一個(gè)常見(jiàn)的話