6冠脈解剖及變異.doc

第六章 冠狀動(dòng)脈的應(yīng)用解剖及變異第一節(jié) 正常冠狀動(dòng)脈解剖 對(duì)于冠狀動(dòng)脈的解剖和變異必須迅速理解和判斷。因此對(duì)于初學(xué)冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的醫(yī)生，為了能夠正確理解和判斷冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，必須充分掌握關(guān)于冠狀動(dòng)脈正常解剖、異常及變異方面的詳細(xì)知識(shí)及其放射線下的表現(xiàn)。通常所說(shuō)的冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管?？蓪⑵浞譃閮山M：其一為分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二為分布在心肌壁內(nèi)的部分。前者血管較粗大，冠狀動(dòng)脈造影可充分顯現(xiàn)，而后者血管細(xì)小，分布密集，冠狀動(dòng)脈造影只能顯現(xiàn)直徑0.5 mm以上的血管，而0.1 mm以下的血管則顯示不清楚。人類正常冠狀動(dòng)脈主要有兩大支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，其余血管均由這兩支血管發(fā)出分布于心臟表面及心肌中(見(jiàn)圖6-1、圖6-2)?，F(xiàn)分述如下：一、左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈(left coronary artery，LCA)開(kāi)口于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇內(nèi)者占92，另有8開(kāi)口于竇外。將左冠竇縱向三等分后，約88左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于中13部分，其開(kāi)口呈橫位的橢圓形，位置略高于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口(高24 mm)，開(kāi)口直徑多在0.410.5 cm之間(平均0.48 cm)，可波動(dòng)在0.20.75 cm之間。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距竇底距離在826 mm之間，其中68.5在1418 mm之間。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁及室間隔前2/33/4的心?。▓D6-3、圖6-4）。圖6-1 冠狀動(dòng)脈的主要分支示意圖1.左主干； 2.前降支近段； 3.前降支中段； 4.前降支遠(yuǎn)段； 5.第一對(duì)角支； 6.第二對(duì)角支； 7.回旋支近段； 8.回旋支遠(yuǎn)段； 9.鈍緣支； 10.后降支； 11.竇房結(jié)動(dòng)脈； 12.圓錐支； 13.右冠狀動(dòng)脈近段； 14.右冠狀動(dòng)脈中段； 15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段；16.房室結(jié)動(dòng)脈； 17.后降支； 18.左心室支； 19.右心室支； 20.左心房支； 21.室間隔穿支； 22.左心房支圖6-2 冠狀動(dòng)脈解剖模型圖外表面（一）左主干圖6-3 左冠狀動(dòng)脈及其分支 （左前斜位）圖 15-4 左冠狀動(dòng)脈及其分支 （右前斜位） 冠狀動(dòng)脈發(fā)出后至分支前稱為左主干(left main coronary artery，LM)，其長(zhǎng)度變異較大，可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間(0.24 cm)，多在0.61.0 cm之間，超過(guò)1.6 cm與無(wú)LM者均少見(jiàn)。LM的長(zhǎng)度與左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直徑及LM直徑大小無(wú)關(guān)。LM的直徑一般較右冠狀動(dòng)脈直徑稍粗，行走于左心耳與肺動(dòng)脈主干起始部之間，初始向左，在分支前轉(zhuǎn)向心室方向走行。LM的前方是肺動(dòng)脈主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纖維三角(1eft fibrous triangle)及二尖瓣環(huán)的前內(nèi)側(cè)部分。無(wú)左主干時(shí)，左前降支和左回旋冠狀動(dòng)脈可分別開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)，又稱雙開(kāi)口左冠狀動(dòng)脈(double barrel)。通常情況下，LM行至前室間溝時(shí)分為前降支和左回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支與回旋支之間形成一定的夾角，最常見(jiàn)呈直角分開(kāi)，約占49.7，最小夾角約為40，最大可達(dá)150。（二）前降支前降支(left anterior descending branch，LAD)通常是左主干的直接延續(xù)，從左主干發(fā)出后彎向肺動(dòng)脈圓錐的左緣，隨即進(jìn)入前室間溝，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖，終止于心臟的膈面。其中大部分終止于后室間溝的下1/3(占60)，一部分終止于心尖部或之前(占30),少部分終止于后室間溝中1/3(占10)，亦有部分與右冠狀動(dòng)脈的后降支吻合。前降支的起始部通常被左心耳所覆蓋，隨即走行于心臟表面心外膜下，偶有走行于心肌下的部分(心肌橋壓迫的壁冠狀動(dòng)脈)，但在心尖部，無(wú)一例外均走行于心臟表面。前降支通常供應(yīng)左室45%55%的血液，右室前壁及室間隔前2/3的血液，沿途主要發(fā)出左圓錐支、對(duì)角支(左室前支)、前間隔支、右室前支。在不同體位的投影如圖6-5所示。 A.右前斜位+足位 B.蜘蛛位 C.正位+頭位 D.左前斜30+頭20 E.右前斜30+頭20 FF.后前位+足20 G.左側(cè)位 圖6-5 不同投照體位下左冠狀動(dòng)脈解剖（左側(cè)圖）和冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)（右側(cè)圖）LCX.左回旋支；LAD.左前降支1左圓錐支（left conus artery，LCA)前降支在肺動(dòng)脈瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支分布于肺動(dòng)脈圓錐和右心室前壁，稱為左圓錐支，亦稱右室前支。此支常與右冠狀動(dòng)脈近端發(fā)出的右圓錐支(right conus artery)相吻合形成Vieussens環(huán)，共同分布于肺動(dòng)脈圓錐及右心室前壁：當(dāng)左或右冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，此環(huán)是重要側(cè)支循環(huán)之一。右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)明顯時(shí)，左圓錐支較細(xì)小或缺如。 2對(duì)角支(diagonal branches，D)或左室前支（left anterior ventricular branches，LAV)對(duì)角支是前降支以銳角形式向左側(cè)發(fā)出的較大動(dòng)脈分支，分布于左心室游離壁的前外側(cè)，多數(shù)成人有35個(gè)對(duì)角支(占80)，最多可達(dá)9支，口徑粗細(xì)不等，完全沒(méi)有對(duì)角支者很少見(jiàn)。一般近側(cè)較粗大，分支也長(zhǎng)，可達(dá)心臟鈍緣；相反，遠(yuǎn)側(cè)直徑小，分支也短。當(dāng)前降支發(fā)育較好時(shí)，對(duì)角支分支由近及遠(yuǎn)依次起于前降支的主干；當(dāng)前降支分支少時(shí)，對(duì)角支的直徑與前降支的直徑相近，且多與前降支主干平行走行一段后再行至心臟鈍緣(造影時(shí)極易混淆)。這類對(duì)角支一般開(kāi)口于前降支的近端或上、中1/3交界處之前。前降支發(fā)出這種較大的對(duì)角支后，直徑明顯變小，而較粗的對(duì)角支沿途向兩側(cè)分出許多小分支。3.前間隔支 (anterior septal artery，S)前間隔支多發(fā)自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向進(jìn)入室間隔的肌性部分。走行自前向后,多分布于室間隔的前2/3部分。前間隔支的數(shù)目、大小、長(zhǎng)短因人而異，極不一致。一般支數(shù)較多，有822支不等，以1217支者多見(jiàn)。按其在前降支發(fā)出的先后稱為第一、第二、第三間隔支(S1、S2、S3)。第一、第二間隔支較粗大，尤其是在原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更為明顯。前室間隔支走行于室間隔的內(nèi)后下方，分布于室間隔的前2/33/4，其中第一間隔支最為重要，肥厚性梗阻型心肌病行化學(xué)消融間隔心肌治療時(shí)，即將無(wú)水酒精注入此支。但第一間隔支血管分布與希氏束很近，也可能與希氏束血液供應(yīng)有關(guān)，該血管受損傷時(shí)，容易出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯。 4右室前支(right anterior ventricular branches，RAV)右室前支是前降支向右側(cè)、右室前壁(右心室胸肋面)發(fā)出的數(shù)個(gè)小的動(dòng)脈分支?？煞譃樯嫌沂仪爸c下右室前支，最多可達(dá)6支。第一右室前支分布于肺動(dòng)脈圓錐處，亦稱左圓錐支。右室前支直徑較對(duì)角支明顯細(xì)小，偶有直徑較大的右室前支開(kāi)口于前降支的上、中1/3處，跨過(guò)右心室胸肋面遠(yuǎn)達(dá)右心室前乳頭肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳頭肌上(冠狀動(dòng)脈造影時(shí)易與間隔支混淆)。（三）左回旋支(left circumflex branch，LCX) 與前降支延續(xù)于左主干不同的是，左回旋支幾乎呈直角起自左主干，并沿左房室溝走行先向左，然后從前繞向后，終止于心臟的膈面。左回旋支在右優(yōu)勢(shì)型供應(yīng)左心室15%25%的血液，在左優(yōu)勢(shì)型供應(yīng)左心室40%50%的血液。左回旋支在房室溝內(nèi)的長(zhǎng)度，分布到左室后壁、側(cè)壁的血管直徑與數(shù)目均有較大變異。主要分支有鈍緣支、左室前支、左室后支、左房支或竇房結(jié)支。除鈍緣支外，其余均可有可無(wú)。1.鈍緣支(obtuse marginal branch，OM) 鈍緣支由左回旋支的近側(cè)端發(fā)出，沿著心臟鈍緣向下行至心尖，分布于鈍緣及相鄰的左心室壁(左室后側(cè))。該支比較恒定，且較發(fā)達(dá)，可有1 3支，是冠狀動(dòng)脈造影辨認(rèn)分支的標(biāo)志之一。 2.左室前支(left anterium ventricular branches，LAV) 左室前支由左回旋支的起始段發(fā)出，分布于左室前壁的上部。多為13支，一般較細(xì)小，而起始于左回旋支近端、行向左下方并達(dá)到心臟鈍緣的分支則較粗大。 3左室后支(left posterior ventricular branches, PL) 左室后支為左回旋支在膈面的終末部分之一，可多達(dá)6支，亦可缺如，主要取決于冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)情況。房室結(jié)動(dòng)脈起于此支。 4左房支( left artial branches,LA) 左房支通常包括左房前支、左房中間支、左房后支。左房前支開(kāi)口于左回旋支的起始段,向后走行，供應(yīng)左房，主要分布于左房前壁和心耳部。約有40的左房前支供應(yīng)竇房結(jié)，此時(shí)特稱竇房結(jié)支。左房中間支在鈍緣支開(kāi)口附近發(fā)出的較為常見(jiàn)。左房后支(左房旋支)，平行于旋支繞行左房側(cè)壁。這些心房動(dòng)脈都可以經(jīng)前或經(jīng)后跨過(guò)心臟中線，到達(dá)上腔靜脈與右房的接合部。其中若有一支供應(yīng)竇房結(jié)，則稱竇房結(jié)動(dòng)脈，該支為最大的心房支。 5Kugel 動(dòng)脈 Kugel動(dòng)脈亦稱房間隔前支(anterior branch of interatrial septum)或心耳大吻合動(dòng)脈。此動(dòng)脈出現(xiàn)率較高，約占93.03%。其中63.64起自右冠狀動(dòng)脈，25.45起自左回旋支，同時(shí)發(fā)生者占3.94。平均外徑為1.21 mm?？蔀樽蠓壳爸?，亦可為竇房結(jié)動(dòng)脈的分支。Kugel動(dòng)脈在左回旋支近端12 cm處發(fā)出，在主動(dòng)脈根部后方走行。沿心房前壁到達(dá)房間溝下部，穿入房間隔內(nèi)。此后約有66的Kugel動(dòng)脈穿過(guò)房間隔到達(dá)后十字交叉附近，24的Kugel動(dòng)脈穿過(guò)房間隔與右竇房結(jié)動(dòng)脈吻合，8在左房壁分支呈扇形分布。Kugel動(dòng)脈為重要的側(cè)支循環(huán)途徑。見(jiàn)圖6-6。A B C 圖6-6 Kugel動(dòng)脈（二）右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)開(kāi)口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇內(nèi)(約占94)，約有6開(kāi)口于竇外。將右冠竇縱向三等分后，約有90開(kāi)口于中1/3部分。其開(kāi)口直徑范圍在O.20.7 cm之間，多在0.41O.50 cm之間。右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距竇底的距離為826 mm，其中65.2在1216 mm之間。右冠狀動(dòng)脈發(fā)出后行走于右房室溝內(nèi)，在肺動(dòng)脈起始部與右心耳之間向右下行走，被較多的脂肪組織所包繞，通過(guò)心臟右緣至心臟膈面。在后室間溝與房室溝的交叉點(diǎn)(后十字交叉)附近分為左室后支和后降支(約占88.12)。少數(shù)右冠狀動(dòng)脈只到達(dá)后十字交叉，(在膈面房室溝與后室間溝連接交叉處)，左房和左室后壁由左回旋支供血(約占7.24)，極少數(shù)右冠狀動(dòng)脈終止于右室膈面或銳緣部而不達(dá)到后十字交叉(分別占2.58、2.07)。見(jiàn)圖6-7、圖6-8。圖6-7 右冠狀動(dòng)脈及其分支 （左前斜位）圖6-8 右冠狀動(dòng)脈及其分支 （右前斜位）右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室25%35%的血液，右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。沿途分支為右圓錐支、右房動(dòng)脈、右室前支、銳緣支、左室后支和后降支。見(jiàn)圖6-9。A B 圖 15-9 右冠狀動(dòng)脈及其分支A.左前斜位30；B.右前斜位301右圓錐支 右圓錐支(right conus artery，CA)為右冠狀動(dòng)脈向右室壁發(fā)出的第一分支，分布于右室肺動(dòng)脈圓錐部前方，有時(shí)可與左側(cè)同名動(dòng)脈形成Vieussens環(huán)(見(jiàn)前述)。多為單支，且分布較恒定。右圓錐支可單獨(dú)開(kāi)口于右冠竇內(nèi)(詳見(jiàn)后述)。2右房動(dòng)脈右房動(dòng)脈(right atrial artery，RA)從右冠狀動(dòng)脈發(fā)出者占60.9%,其余39.1%起自左回旋支。其中相對(duì)恒定的一支是右房前支(right anterior atrial branch)。右房前支是右冠狀動(dòng)脈的第二分支(第一分支為圓錐支)，它發(fā)出分支供應(yīng)右房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔靜脈開(kāi)口處供應(yīng)竇房結(jié)，故又稱竇房結(jié)動(dòng)脈(sinus node artery)，通常也是右心房動(dòng)脈最大的一支。此外，還有起源于銳緣部和心臟膈面的右冠狀動(dòng)脈心房分支，分別稱為右房中間支(right intermedian atrial branches)和右房后支(right posterior atrial branches)，供應(yīng)右房側(cè)壁和后壁。3右室前支 右室前支(right anterior ventricular branches，RAV)為右冠狀動(dòng)脈主干呈直角向前發(fā)出，主要分布在右心室的胸肋面，分支數(shù)目17個(gè)不等，多數(shù)為24支。通常是分支數(shù)目多時(shí)管徑細(xì)，分支數(shù)目少時(shí)管徑粗。另外，在膈面右冠狀動(dòng)脈向右室發(fā)出的分支通常較少，較細(xì)，主要分布在后十字交叉附近。4銳緣支 銳緣支(acute marginal branch，AM)是右冠狀動(dòng)脈走行至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于心下緣行走的分支，較粗大，一支多見(jiàn)，兩支較少，有時(shí)缺如。它也是冠狀動(dòng)脈造影辨認(rèn)分支的一個(gè)標(biāo)志。5左室后支 右冠狀動(dòng)脈在后十字交叉附近分支后，繼續(xù)沿房室溝走行的一支動(dòng)脈稱左室后支(posterior branches of left ventricular，PL)。其長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)者可達(dá)心臟左緣，沿途分支分布于左心室后壁的一部分或全部及左房的一部分。房室結(jié)動(dòng)脈即是由左室后支在分出后不久垂直向上發(fā)出的細(xì)小分支。左室后支的發(fā)育情況是判斷左、右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)型心臟的主要依據(jù)。6后降支 后降支(posterior descending branches，PD)多起自右冠狀動(dòng)脈，為右冠狀動(dòng)脈行走至后十字交叉時(shí)發(fā)出的一較大分支，沿后室間溝向下行走，是右冠狀動(dòng)脈的延續(xù)。長(zhǎng)短及數(shù)目不一，多終止于后室間溝的中、下1/3段，少數(shù)終止于心尖部，甚至繞過(guò)心尖終止于前室間溝的下1/3處。后降支的分支可與前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室間隔的后下1/3處。由后降支發(fā)出的后間隔支通常較前降支發(fā)出的前間隔支細(xì)小。第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈的正常解剖變異 解剖變異與解剖畸形,在某種程度上很難區(qū)別。通常人們認(rèn)為，如果任何解剖變化在人群中出現(xiàn)的幾率大于1，則該種解剖變化被認(rèn)定為正常解剖變異，反之則認(rèn)為是解剖異?；蚍Q之為畸形。如同人類的其他器官一樣，冠狀動(dòng)脈在起源與分布上也有大量的解剖變異。一、優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈(coronory artery dominant) 盡管“優(yōu)勢(shì)”這一術(shù)語(yǔ)可能會(huì)產(chǎn)生某些誤解，但它一直被醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)用來(lái)表示哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔和左室的膈面部分。室間隔的膈面是由后降支供應(yīng)的，左室的其余面由一個(gè)或多個(gè)左室后支供血。（一）右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)右冠狀動(dòng)脈走行于右房室溝并到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后向左室隔面走行并發(fā)出1個(gè)或多個(gè)左室后支后終止(圖6-10A)。（二）左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)亦即左回旋支優(yōu)勢(shì)。左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，未到達(dá)后十字交叉處（圖6-10B）。（三）冠狀動(dòng)脈均衡型即右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉后發(fā)出后降支和其終端分支；左室后支則起源于左回旋支，成為其終端分支。亦有左室后支及后降支均由左、右冠狀動(dòng)脈雙重發(fā)出者（圖6-10C）。A BC 圖6-10 冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型 A.右優(yōu)勢(shì)型；B.左優(yōu)勢(shì)型；C.左右優(yōu)勢(shì)型（均衡型） 據(jù)我國(guó)調(diào)查，右冠優(yōu)勢(shì)者占65，均衡型者占29，左冠優(yōu)勢(shì)者占6，男女性別間冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)比例無(wú)顯著差別。 上述分型方法主要依據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在絕大多數(shù)心臟大大超過(guò)右心室，所以，從血液供應(yīng)量來(lái)說(shuō)，左冠狀動(dòng)脈永遠(yuǎn)是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈。如在左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的患者中，其右冠狀動(dòng)脈極小或不供應(yīng)左室心肌，即使右冠狀動(dòng)脈狹窄或完全閉塞，也非血管重建術(shù)的必需適應(yīng)證。二、圓錐動(dòng)脈的起源 通常圓錐動(dòng)脈是右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支。然而，在近半數(shù)的人類心臟中，圓錐支并不起源于冠狀動(dòng)脈，而是另起源于冠狀動(dòng)脈竇的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口旁，其中絕大部分起自右冠狀動(dòng)脈竇，少有起自左冠狀動(dòng)脈竇者。因圓錐動(dòng)脈單開(kāi)口，且檢出率達(dá)43.556，故又稱副冠狀動(dòng)脈(accessory coronary artery)或第三冠狀動(dòng)脈。發(fā)自冠狀動(dòng)脈的圓錐支中，右冠狀動(dòng)脈發(fā)出者占96.7，左冠狀動(dòng)脈占3.3，一般為13支，可多達(dá)4支，其中1支占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于圓錐支單開(kāi)口的患者，選擇性右冠狀動(dòng)脈造影很難使圓錐支顯影，除非是大量反流入右冠竇內(nèi)的造影劑進(jìn)入圓錐支入口。曾有大系列的成人冠狀動(dòng)脈造影研究顯示，右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)20的患者圓錐支顯影不佳。圓錐支動(dòng)脈雖不是很重要的血管，但對(duì)一側(cè)冠狀動(dòng)脈完全閉塞的患者來(lái)說(shuō)，圓錐支卻是一個(gè)主要的側(cè)支循環(huán)血管，具有重要的代償作用。三、竇房結(jié)動(dòng)脈的起源 竇房結(jié)動(dòng)脈4865起自右冠狀動(dòng)脈近端，3542起自左回旋支，亦有雙重發(fā)出者。竇房結(jié)動(dòng)脈是供應(yīng)左、右心房的主要血管。不論其開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈還是左回旋支，都有一開(kāi)口于對(duì)側(cè)的小的心房支與之相連，這個(gè)心房支通常稱做左(或右)房旋支。竇房結(jié)動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈或左回旋支近端后，經(jīng)房間隔到竇房結(jié)，分出竇房結(jié)支和供應(yīng)左、右心房游離壁的血管。四、房室結(jié)動(dòng)脈的起源 房室結(jié)動(dòng)脈大多起自右冠狀動(dòng)脈，約占90.61，起自左冠狀動(dòng)脈者占8.41，左右同時(shí)發(fā)出者僅占0.97。通常為1支，雙支者僅占3.2，有時(shí)尚可缺如。平均直徑為1.5 mm，最粗可達(dá)3.0 mm。 房室結(jié)動(dòng)脈通常是由占優(yōu)勢(shì)的右冠狀動(dòng)脈或左回旋支到達(dá)心臟后十字交叉處或附近發(fā)出。房室結(jié)動(dòng)脈一般較細(xì)小，一經(jīng)發(fā)出便垂直向上沿房間隔走行，行經(jīng)左右房室口之間，進(jìn)入Koch三角，終止于房室結(jié)區(qū)域周圍。五、后降支的解剖變異在大部分右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的患者中，后降支起自后十字交叉(約占68.8)或其附近(約29)，然后沿左室間溝向前(心前部)走行，供室間隔的膈面部分。大系列的冠狀動(dòng)脈造影資料證實(shí)，在右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者中，有23的人后降支起源有明顯的解剖變異。包括：部分由后降支供血的區(qū)域改由右室后支或銳緣支供血；兩個(gè)后降支(占5.624)；在后十字交叉前很早就發(fā)出后降支。見(jiàn)圖15-11。圖6-11 右冠狀動(dòng)脈后降支變異 （左前斜位）a.左室后支；b.后降支；右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化狹窄可能累及2個(gè)后降支開(kāi)口，若后降支很大，那么血管重建術(shù)時(shí)就應(yīng)同時(shí)處理二支后降支，以使右冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建。六、左主干短小或缺如 大約有2的人類心臟中存在左主干短小或缺如。左主干短小是指左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后l2 mm即分為前降支和左回旋支。左主干的缺如可見(jiàn)兩種情況：一是左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后立即分為前降支和左回旋支，即前降支與左回旋支共開(kāi)口于左冠竇；二是左主干完全缺如，前降支與左回旋支分別開(kāi)口于左冠竇內(nèi)。以上任何一種變異都會(huì)使冠狀動(dòng)脈造影時(shí)產(chǎn)生誤判。七、中間支 中間支(ramus medianus，M)指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支與左回旋支之間，供應(yīng)左室游離壁的大分支血管。此時(shí)，左冠狀動(dòng)脈不是兩分叉而是三分叉。近年來(lái)的造影分析表明，中間支存在于3742.3的人類心臟中。中間支有時(shí)同前降支一樣粗大，而且較左回旋支還大，因此在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)重視觀察其病損情況，而不能像通常一樣只重視前降支和左回旋支。八、前降支的長(zhǎng)度 前降支通常沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖，終止于心臟的膈面。然而有2230的患者，其前降支終止于心尖部或之前。在這些病例中，其右冠狀動(dòng)脈的后降支較通常要長(zhǎng)，由后降支供應(yīng)部分或全部心尖部血液。前降支對(duì)心尖部心肌供血越少，就越短、越小。如果心尖部部分或全部由后降支供血，遠(yuǎn)端血管直徑較小且短的前降支對(duì)左心室的血液供應(yīng)就不是十分重要，血管閉塞后對(duì)左心室功能的影響較小。如果左心室造影顯示左心室功能很好，此類前降支近端病變不一定必須行血管重建術(shù)，中段以遠(yuǎn)病變的血管重建術(shù)可能毫無(wú)臨床意義。九、左回旋支的長(zhǎng)度和管徑 在人類占15的冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)的心臟中左回旋支均相當(dāng)粗大。然而，在占85的右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)心臟中左回旋支的長(zhǎng)度和粗細(xì)卻有相當(dāng)大的不同，其程度取決于右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)的程度。在右冠狀動(dòng)脈特別優(yōu)勢(shì)時(shí)，右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端會(huì)沿左房室溝向上走行相當(dāng)一段距離，并向膈面和左室側(cè)壁發(fā)出數(shù)目不等的分支。此類病例中，左回旋支趨于短小并可能發(fā)出一個(gè)鈍緣支后即終止。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)相對(duì)弱時(shí)，右冠狀動(dòng)脈在后十字交叉稍遠(yuǎn)端發(fā)出12個(gè)分支供應(yīng)左室膈面后終止。此類病例中，左回旋支會(huì)大一些，并發(fā)出一些分支供應(yīng)左室側(cè)壁和膈面。十、心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈主支絕大部分走行于心臟表面。偶爾這些動(dòng)脈的部分走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，故亦稱這部分心肌為心肌橋(myocardial bridging)；心肌橋下的血管稱壁冠狀動(dòng)脈（圖15-12）。心肌橋出現(xiàn)的幾率各家報(bào)告不一，有作者稱心肌橋見(jiàn)于85.7的人類心臟中，平均長(zhǎng)度為2030 mm(范圍369 mm)，心肌橋厚約5mm，前降支占60，左回旋支占142，右冠狀動(dòng)脈占2.8。亦有作者稱心肌橋，見(jiàn)于0.516的人類心臟中，并多見(jiàn)于前降支的中段。筆者所在4 000例冠狀動(dòng)脈造影統(tǒng)計(jì)中，心肌橋31例，占0.75%,男16例，女15例，心肌橋的長(zhǎng)度為526 mm，平均129 mm，收縮期管徑縮小5099，平均68%9心肌橋合并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變時(shí)，病變均位于心肌橋近端。另外，心肌橋更多見(jiàn)于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中，出現(xiàn)機(jī)幾率在60以上。筆者所在醫(yī)院已于29例原發(fā)性肥厚性心肌病的冠脈造影中，發(fā)現(xiàn)心肌橋6例，占20.7%。肌橋肌橋 A：收縮期前降支中段狹窄 B：舒張期前降支恢復(fù)正常圖6-12 前降支冠狀動(dòng)脈肌橋第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈畸形冠狀動(dòng)脈畸形一般可從兩個(gè)方面進(jìn)行分類：一是按起源、分布進(jìn)行分類；二是按是否影響心肌灌注分類，亦即按是否為良性進(jìn)行分類。一、按起源分布分類 （一）異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀動(dòng)脈（圖15-13） (1)冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口，即冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于冠狀竇與主動(dòng)脈分開(kāi)的嵴以上。 (2)冠狀動(dòng)脈在相應(yīng)的冠狀竇內(nèi)多開(kāi)口。 (3)冠狀動(dòng)脈起源于另一個(gè)冠狀竇或心室，可以單開(kāi)口或多開(kāi)口。 (4)起源于另一支冠狀動(dòng)脈主干的冠狀動(dòng)脈主干。(5)所有冠狀動(dòng)脈干均始于一個(gè)開(kāi)口。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院姚民等在4 173例成人冠狀動(dòng)脈造影資料中發(fā)現(xiàn)50例冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常情況，檢出率1.2。見(jiàn)表6-1。264ALADA.回旋支起源于右冠狀動(dòng)脈近端；CC.前降支單開(kāi)口于左乏氏竇；BFB.左冠狀動(dòng)脈起源于右乏氏竇；DD.回旋支起源于右乏氏竇；F. 右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇；EFRCALAD E. 左右冠狀動(dòng)脈共干表6-1 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常情況冠狀動(dòng)脈起源異常類型例數(shù)發(fā)生率()構(gòu)成比()右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠竇200.4840.0右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于無(wú)冠竇4 0.0968.0右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左右半月瓣聯(lián)合的附近60.1412.0右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈竇上方 10.0242.0開(kāi)口于無(wú)冠狀動(dòng)脈竇上方90.2218.0左單支冠狀動(dòng)脈 20.0484.0左前降支、左回旋支分別開(kāi)口于左冠竇60.1412.0左回旋支開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈(超右優(yōu)勢(shì)型)10.0242.0左主干和右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口 10.0242.0合計(jì)501.2100圖6-13 異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀動(dòng)脈 由表6-l可見(jiàn)，在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常中右冠狀動(dòng)脈起源異常所占比例最高(84)，其中又以右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀動(dòng)脈竇最多見(jiàn)，占40。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常者占14，左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口均異常者占2.0。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影來(lái)說(shuō)，這些異常的意義在于： (1)在閱讀冠狀動(dòng)脈造影影像時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的走向、分支與正常造影圖像相差很大，應(yīng)當(dāng)考慮冠狀動(dòng)脈可能有變異。此時(shí)容易將某支異常開(kāi)口的動(dòng)脈誤診為完全閉塞。(2)選擇性冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，必須能夠發(fā)現(xiàn)開(kāi)口異常的冠狀動(dòng)脈，這就使造影的技術(shù)難度增加了許多。常規(guī)導(dǎo)管可能無(wú)法找到這些起源異常的冠狀動(dòng)脈，Amplaze 導(dǎo)管、AR Modified導(dǎo)管、 William導(dǎo)管、 IM導(dǎo)管可能幫助醫(yī)生完成選擇性造影。 (3)除了某些沿主動(dòng)脈前壁異常走行的冠狀動(dòng)脈外(據(jù)報(bào)道，此類異?？赡芤鸸跔顒?dòng)脈功能不全或猝死)，這些異常的冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的供血不受影響。（二）異常的冠狀動(dòng)脈起源于肺循環(huán)(肺動(dòng)脈)這類異常一般均影響心肌灌注，有潛在危險(xiǎn)性，需手術(shù)治療?？梢?jiàn)左主干、前降支或左回旋支起源于肺動(dòng)脈。（三）冠狀動(dòng)脈分支起源異常這類畸形發(fā)生率較低，在姚民等的報(bào)告中檢出率為0.4%(15/4 173)，其中以竇房結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈左室后支最為常見(jiàn)，占33(5/15)。見(jiàn)表6-2。表6-2 冠狀動(dòng)脈分支起源異常情況冠狀動(dòng)脈分支起源變異類型 例數(shù)右室支單獨(dú)開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈竇 l圓錐支起源于左回旋支 2竇房結(jié)支起源于右冠狀動(dòng)脈左室后支 1竇房結(jié)支起源于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉前 5右冠狀動(dòng)脈左室后支起源于右冠狀動(dòng)脈中段 l右冠狀動(dòng)脈后降支起源于左前降支遠(yuǎn)端 2左心房回旋支起源于左主干 1合計(jì) 15二、按是否影響心肌灌注分類 對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這一分類方法更有實(shí)際臨床意義。美國(guó)Clevelan臨床中心Yamanaka和 Hobbs等總結(jié)了126 595例冠狀動(dòng)脈造影資料，對(duì)發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈畸形進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)即是采用這一分類方法。這是迄今為止病例數(shù)最大的報(bào)告。在126 595例冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈畸形1 686例，占1.3，其中冠狀動(dòng)脈的起源與分布異常占87%，余下的冠狀動(dòng)靜脈瘺占13。見(jiàn)表6-3。 如表6-3所示，前降支與左回旋支雙開(kāi)口及左回旋支起自右冠竇或右冠狀動(dòng)脈占半數(shù)以上，盡管這種異常增加了冠狀動(dòng)脈造影的難度，但并不影響心肌灌注，即不會(huì)引起臨床癥狀。最嚴(yán)重的畸形是冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈，但十分罕見(jiàn)(少于0.01)。還有一種罕見(jiàn)的畸形是單一冠狀動(dòng)脈RB型，因其左主干在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間穿行，可能發(fā)生狹窄、受壓，引起猝死。（一）影響心肌灌注及具有潛在危險(xiǎn)性的冠狀動(dòng)脈畸形 1冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula)文獻(xiàn)報(bào)告冠狀動(dòng)脈造影的人群中，冠狀動(dòng)脈瘺的檢出率為0.12.1，Yamanaka和Hobbs等的檢出率為1.12，姚民等的檢出率為0.7。這種異常為先天性冠狀動(dòng)脈與心腔、冠狀竇、上腔靜脈或肺動(dòng)脈直接相通，是冠狀動(dòng)脈異常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的最常見(jiàn)類型。其瘺口可大可小，亦可有雙瘺口。當(dāng)分流進(jìn)入右側(cè)心腔、冠狀竇或肺動(dòng)脈時(shí)，即產(chǎn)生左向右分流。大部分患者因瘺口較小，沒(méi)有臨床癥狀，或是因?yàn)轫懥痢⒊掷m(xù)的心前區(qū)雜音而接受心導(dǎo)管檢查，或是其他原因在接受心導(dǎo)管檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。另有一部分患者發(fā)生諸如充血性心力衰竭、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌缺血或梗死、動(dòng)脈竇瘤破裂的癥狀。見(jiàn)圖6-14。在文獻(xiàn)回顧的這類患者中，50的冠狀動(dòng)脈瘺起源于右冠狀動(dòng)脈或其分支，42起源于前降支、左回旋支或其分支，5起源于多支血管，另有3的血管起源不清。最常見(jiàn)的分流部位是右室(占41)，依次是右房(占26)、肺動(dòng)脈(占17%)、冠狀竇(占7%)、左房(占5%)、左室(占3%)、上腔靜脈(占1%)。由上可見(jiàn)，潛在的左向右分流占這類患者的90%以上。 A.LCX閉塞，左前降支-右心室瘺 B.右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺C.左回旋支-冠狀竇和肺動(dòng)脈瘺 D.冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈 E.左冠狀動(dòng)脈瘤 F.左前降支-右冠狀動(dòng)脈瘺PARCARALADLCXFistula to RAG.左回旋支-右房瘺 H.右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺圖6-14 冠狀動(dòng)脈瘺表6-3 冠狀動(dòng)脈畸形 冠狀動(dòng)脈畸形種類 數(shù)量 發(fā)生率 構(gòu)成比 良性 LAD與LCX 雙開(kāi)口 513 0.41 30.4 LCX起自RSV或右冠狀動(dòng)脈 467 0.37 27.7 冠狀動(dòng)脈起源于PSV LM 起源于PSV 1 0.0008 0.06 RCA 起源于PSV 4 0.003 0.24 冠狀動(dòng)脈起自升主動(dòng)脈 LM 起自升主動(dòng)脈 16 0.013 0.95 RCA 起自升主動(dòng)脈 188 0.15 11.2LCX 缺如(RCA超優(yōu)勢(shì)) 4 0.003 O.24 冠狀動(dòng)脈間交通 3 0.002 0.18 小的冠狀動(dòng)靜脈瘺 163 0.12 9.7總計(jì) 1359 1.07 80.6 潛在危險(xiǎn) 冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈(PA) LM起自PA 10 0.008 0.59 LAD起自PA 1 0.002 0.12 冠狀動(dòng)脈起源于對(duì)側(cè)冠狀竇 LM 起自RSV 22 0.017 1.3 LAD 起自RSV 38 O.03 2.3 RCA 起自LSV 136 O.107 8.1 單一冠狀動(dòng)脈 R-I 1 0.0008 0.06 R-II 19 O.015 1.1 R-III 5 0.004 0.30 L-I 20 0.016 1.2 L-II 11 0.009 0.65 多發(fā)、大的冠狀動(dòng)-靜脈瘺 62 0.05 3.7總計(jì) 327 0.26 19.4RSV.右冠竇；PSV.無(wú)冠竇；PA.肺動(dòng)脈國(guó)內(nèi)姚民等報(bào)告，冠狀動(dòng)脈瘺畸形中以冠狀動(dòng)脈-右心、肺動(dòng)脈系統(tǒng)瘺為多，占78.6；冠狀動(dòng)脈-左心系統(tǒng)瘺占21.4%。其中冠狀動(dòng)脈-肺靜脈瘺最常見(jiàn)，占64.3%。右心室為10.7%，左心室為17.9%。28例中24例為單一瘺道，占85.7%；4例為雙瘺道，占14.3。24例單瘺道中，18例起自左冠狀動(dòng)脈(占75)，6例起自右冠狀動(dòng)脈(占25)?？梢?jiàn)瘺起始血管以左冠狀動(dòng)脈最多見(jiàn)，右冠狀動(dòng)脈次之，左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累者少見(jiàn)。此結(jié)果與Yamanaka Hobbs等報(bào)告一致。表6-4表6-4 冠狀動(dòng)脈瘺情況 冠狀動(dòng)脈瘺的類型 例數(shù) 構(gòu)成比(%) 冠狀動(dòng)脈-右心、肺動(dòng)脈系統(tǒng)瘺 22 78.6 L&D-肺動(dòng)脈瘺 lO ICX-肺動(dòng)脈瘺 4 RCA-肺動(dòng)脈瘺 l RCA-右心室瘺 3 RCA-心小靜脈瘺 1 LAD、LCX-肺動(dòng)脈瘺 l LAD、RCA-肺動(dòng)脈瘺 l LCX、RCA-肺動(dòng)脈瘺 1 冠狀動(dòng)脈-左心系統(tǒng)瘺 6 21.4 LAD-左心室瘺 3 LCX-左心房瘺 1 LAD、LCX-左心室瘺 1 RCA-左心室瘺 l 合計(jì) 28 100 冠狀動(dòng)脈瘺通常是孤立的畸形， 3的病例有對(duì)稱冠狀動(dòng)脈的先天性缺如。前降支與肺動(dòng)脈之間的瘺口一般較小，并有多種構(gòu)形，通道分流量小，故外科手術(shù)結(jié)扎并非必需。冠狀動(dòng)脈造影是精確定位瘺口起源與分流部位的最可靠方法。2左冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈主干的冠狀動(dòng)脈是影響血流動(dòng)力學(xué)的冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)畸形中第二位的常見(jiàn)原因。大部分病例中，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，少部分前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，亦有極少數(shù)全部冠狀動(dòng)脈均起源于肺動(dòng)脈。本處主要論述左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于肺動(dòng)脈的異常。絕大部分此類患者在嬰兒期均有癥狀和心肌缺血跡象，多數(shù)人死于2歲以內(nèi)。對(duì)于此類患者選擇性冠狀動(dòng)脈造影并非必需，非選擇性主動(dòng)脈瓣上造影即可診斷。其影像為：左冠狀動(dòng)脈起源消失，右冠狀動(dòng)脈粗大，可見(jiàn)從右冠狀動(dòng)脈向左冠狀動(dòng)脈的回旋支及前降支發(fā)出的側(cè)支循環(huán)。隨后，造影劑回流出肺循環(huán)使異常開(kāi)口的左冠狀動(dòng)脈顯影。側(cè)支循環(huán)、左冠狀動(dòng)脈分支與肺動(dòng)脈的可見(jiàn)度因人而異。通常側(cè)支循環(huán)較好的患者，其臨床過(guò)程更好一些。因?yàn)樽笫沂怯珊趿康图皦毫Φ偷难汗?yīng)氧，故這類患者多發(fā)生缺血改變。側(cè)支循環(huán)所供血液也因肺動(dòng)脈的低壓而分流入肺動(dòng)脈，產(chǎn)生左向右分流及竊血現(xiàn)象，使左室心肌供血減少。 3先天性冠狀動(dòng)脈狹窄或缺如 先天性冠狀動(dòng)脈閉塞是非常罕見(jiàn)的異常。它可以孤立發(fā)生，也可能合并諸如鈣化性主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣上狹窄、早衰征等先天性疾病?？捎锌蔁o(wú)心肌缺血表現(xiàn)。 4左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇此種異常也不十分常見(jiàn)。表現(xiàn)為左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈近端或直接開(kāi)口于右冠竇的右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處。左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后，隨即向左轉(zhuǎn)，走行于右室圓錐部與主動(dòng)脈之間，在主動(dòng)脈后穿出時(shí)，血管如常人一樣分出前降支和回旋支。這種血管走行只是單一冠狀動(dòng)脈中的一種，稱RB型。名稱中“R”指的是單支右冠狀動(dòng)脈，“B”指的是迷走的左冠狀動(dòng)脈走行于右室圓錐部與主動(dòng)脈之間。RB型是單支冠狀動(dòng)脈中明確與心肌灌注相關(guān)的一種。有報(bào)告在33例此類患者中， 9例(27)發(fā)生不明原因死亡。死亡多發(fā)生在年輕人及劇烈活動(dòng)后。其死亡原因推測(cè)為左冠狀動(dòng)脈的急性閉塞。據(jù)其解剖特點(diǎn)(見(jiàn)圖6-15)，其閉塞的部位可能在：左冠狀動(dòng)脈急左轉(zhuǎn)處；在肺動(dòng)脈圓錐與主動(dòng)脈之間狹窄處。狹窄無(wú)論發(fā)生在何處，劇烈運(yùn)動(dòng)都會(huì)使其加重。無(wú)論其確切機(jī)制如何，此類患者的高危性都要求進(jìn)行外科搭橋手術(shù)。圖6-15 RB型左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇 也有右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，然后經(jīng)右室圓錐部和主動(dòng)脈之間走行而引起心肌缺血的報(bào)告。在這類患者中左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，但既可走行于肺動(dòng)脈前，也可走行于主動(dòng)脈后。因?yàn)椴±^少，其血流動(dòng)力學(xué)意義不完全清楚。 5.單一冠狀動(dòng)脈 國(guó)內(nèi)吳瑛等（北京）報(bào)告22 636例冠狀動(dòng)脈造影資料中,單一冠狀動(dòng)脈占2.57%。此型中除RB型明確與心肌灌注相關(guān)外，其他型單一冠狀動(dòng)脈與心肌灌注關(guān)系不確切，可能有潛在的危險(xiǎn)性。Lipton等按單支左、右冠狀動(dòng)脈及其異常冠狀動(dòng)脈走行分類如下。 (1)RI型 單支右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈與其分出的后降支及左室后支均正常。其左室后支并不像通常那樣終止于左室膈面，而是沿房室溝向上走行，分出鈍緣支，再沿心臟上前壁到達(dá)前室間溝，并分出前降支和終端分支。見(jiàn)圖6-16。圖6-16 單支右冠狀動(dòng)脈(2)LI型：與RI型正相反，只有單支左冠狀動(dòng)脈，其前降支與左回旋支和其分支均正常。然而左回旋支在心臟后十字交叉繼續(xù)向上走行至通常由右冠狀動(dòng)脈供血的右房室溝內(nèi)，分出銳緣支并終止于右房室溝的上部。見(jiàn)圖6-17。圖6-17 單支左冠狀動(dòng)脈(3)RA型 單支右冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈與其后降支及左室后支均正常。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈的近端，經(jīng)前穿過(guò)右室圓錐，與前室間溝交叉時(shí)分出前降支，然后繼續(xù)向下走行至左房室溝內(nèi)形成左回旋支。名稱中的“A”指的是迷走的左冠狀動(dòng)脈經(jīng)右室圓錐前走行。見(jiàn)圖6-18。圖6-18 單支右冠狀動(dòng)脈(4)LA型 與RA組正相反，只有單支左冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈分叉部或前降支處，經(jīng)前到達(dá)右室圓錐部，再進(jìn)一步到達(dá)右房室溝，沿房室溝像正常右冠狀動(dòng)脈一樣走行。 (5)RB型 單支右冠狀動(dòng)脈。如前所述。(6)LB型 單支左冠狀動(dòng)脈。除了異常的左冠狀動(dòng)脈走行于右室圓錐部與主動(dòng)脈之間外，余同LA型。(7)RP型 單支右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈近端，但走行于主動(dòng)脈根部之后，再走向左房室溝。在主動(dòng)脈根部出現(xiàn)后分支為前降支與回旋支。見(jiàn)圖6-19。AB圖6-19 RP型單支右冠狀動(dòng)脈A.起源于右冠狀動(dòng)脈近端 ；B.回旋支缺如 (8)LP型：?jiǎn)沃ё蠊跔顒?dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈分支處或左回旋支近端，經(jīng)由主動(dòng)脈根部之后向右房室溝穿行，一旦到達(dá)右房室溝，其走行與正常右冠狀動(dòng)脈相同。名稱中的“P”指的是冠狀動(dòng)脈走行于主動(dòng)脈根部之后。 (9)R型 單支右冠狀動(dòng)脈。前降支開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈近端，經(jīng)由右室圓錐與主動(dòng)脈之前進(jìn)入前室間溝。左回旋支亦開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈近端，但它是經(jīng)由主動(dòng)脈根部之后進(jìn)入左房室溝。（二）不影響心肌灌注的冠狀動(dòng)脈畸形 此類畸形多為冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈上起源位置的異常，即受累的冠狀動(dòng)脈雖開(kāi)口于主動(dòng)脈，卻非正常位置。由于其起源于主動(dòng)脈，故冠狀動(dòng)脈內(nèi)血壓是正常的，心肌灌注不受影響。這種異常使冠狀動(dòng)脈造影時(shí)很難用常規(guī)導(dǎo)管，在預(yù)期位置發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，增加了造影操作的難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這類畸形發(fā)生在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影成人中的0.61.0。Yamanaka與Hobbs的報(bào)告中此類畸形的檢出率為1.07。其中以前降支與左回旋支雙開(kāi)口(占30.4)、左回旋支起自右冠竇或右冠狀動(dòng)脈(占27.7)最為常見(jiàn)，占所有畸形的58。下面僅對(duì)部分此類畸形進(jìn)行描述。 1左回旋支開(kāi)口于右冠竇 在冠狀動(dòng)脈起源異常中較為常見(jiàn)，占27.7。此型中，左回旋支既可單開(kāi)口于右冠竇，亦可與右冠狀動(dòng)脈共開(kāi)口。左回旋支發(fā)出后，繞過(guò)主動(dòng)脈根部的后面走向左房室溝，一經(jīng)到達(dá)房室溝其走行便同于正常左回旋支走行。如果左回旋支與右冠狀動(dòng)脈共開(kāi)口，其診斷就相對(duì)容易些，因選擇性右冠狀動(dòng)脈造影將會(huì)使二支血管同時(shí)顯影。當(dāng)左回旋支單開(kāi)口于右冠竇時(shí)，選擇性右冠狀動(dòng)脈造影就不會(huì)確切使左回旋支顯影。所以，當(dāng)選擇性