宮頸癌前病變的診斷與處理

宮頸癌前病變的診斷與處理 世界新發(fā)宮頸癌46 8萬死亡23 3萬 3 4分布于發(fā)展中國家 我國新發(fā)病例13 15萬占全球總數(shù)1 4 占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第一位占女性全部惡性腫瘤15 現(xiàn)狀 每年 美國每年耗資60億不同國家宮頸癌占惡性腫瘤的比例發(fā)展中國家20 30 西方發(fā)達國家4 6 使我國宮頸癌發(fā)病率下降69 北京 上海地區(qū)發(fā)病率2 45 10萬 3 8 10萬已達到世界最低發(fā)病水平 普查普治 發(fā)病年輕化年輕宮頸癌患病率1 22 9 88 35歲的宮頸癌4 8 34 1 發(fā)病年齡53歲45歲生活觀念與行為改變HPV感染率升高病理類型變化鱗腺癌比例10 14 1 挑戰(zhàn)與對策 HPV高感染率發(fā)病年輕化宮頸病變急劇增加 2000年宮頸病變診療規(guī)范 2004年宮頸病變及陰道鏡學(xué)組成立 2004年國家衛(wèi)生部十年百項計劃2006年宮頸癌防治工程 1967年Richart首次提出上皮內(nèi)瘤樣病變的概念 范圍CIN 含原位癌1975年WHO提出不典型增生概念 CIN的概念與劃分已逐步認識并被接受 宮頸癌前病變 CIN命名優(yōu)點 CIN被視為腫瘤性病變導(dǎo)致臨床處理分歧與過度治療 CIN命名存在問題 CIN兩級分類法 低級別CIN 高級別CIN CIN SIL 鱗狀上皮內(nèi)瘤變 HPV檢測陽性時需注明病毒亞型 非腫瘤性疾病中 創(chuàng)傷與反應(yīng)性修復(fù) 不能診斷CIN 如為HPV低危型感染 診斷CIN需下調(diào)一級 絕經(jīng)后宮頸異型上皮 不能診斷CIN CIN及SIL分類法有利指導(dǎo)臨床治療 嚴格CIN病理診斷標準 宮頸癌病因?qū)W及高危因素 CIN 70 78 CIN 80 89 宮頸癌 95 HPV感染是宮頸癌的中心環(huán)節(jié) 17 33歲明顯年齡相關(guān)性年齡 35歲的婦女 有 60 暴露于此 90 HPV感染在2年內(nèi)消退約1 HPV感染出現(xiàn)生殖道疣5 10 HPV感染發(fā)展為CIN HPV感染的高峰年齡及轉(zhuǎn)歸 HPV感染通常無癥狀性活躍期感染率高達50 10 15 大于35歲婦女持續(xù)感染大部分婦女發(fā)生宮頸輕度損傷其中15 將在2年內(nèi)發(fā)展為重度損傷約1 3宮頸重度損傷8 10年內(nèi)進展為浸潤癌 HPV亞型 200種可分為皮膚型HPV及生殖道型HPV54種與生殖道感染有關(guān) HPV亞型特點 影響HPV感染轉(zhuǎn)歸因素 病毒亞型 感染時間 其他因素 16183133353945515256585968 61140424344 高危亞型High risktype 低危亞型Low risktype 同一種致癌HPV亞型持續(xù)存在是HSIL進展為宮頸癌的關(guān)鍵 HPV高危亞型 HPV16 18與HSIL密切相關(guān) 宮頸特殊的解剖位置 癌前病變能夠被較早發(fā)現(xiàn)和診治防治策略均應(yīng)建立在病因?qū)W HPV 病理學(xué) 細胞及組織病理 基礎(chǔ)之上 三階梯篩查診斷步驟 宮頸癌前病變?nèi)A梯診斷 三階梯診斷之一 HPV病因?qū)W檢測 病理細胞學(xué)檢查 唯一病因明確的惡性腫瘤唯一通過HPV檢測早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的癌癥唯一可望通過免疫接種預(yù)防和根除的惡性腫瘤 2004年WHO宣布宮頸癌防治三大突破性進展 高危型HPV檢測 基本原理與實驗步驟 Hybridcapture2HPVDNAtest 計算機判讀15min DNA RNA雜交60min 抗體捕獲60min 化學(xué)發(fā)光檢測30min DNA分解45min HC2第二代雜交捕獲技術(shù) 高危型HPV檢測可作為CIN篩查手段 濃縮高危人群 與病理細胞學(xué)檢查結(jié)合CIN檢出率更高 高危型HPV檢測可作為CIN危險因子預(yù)測患CIN可能性 HC2的應(yīng)用 初篩CIN 濃縮高危人群 A HC2可提高陰道鏡對HISL的檢出率陰道鏡對CIN 的病變診斷率并非100 故對HPV 即使陰道鏡正常也應(yīng)追蹤 降低漏診HPV檢測可減少不必要的有創(chuàng)性檢測對于發(fā)現(xiàn)CIN CIN 比細胞學(xué)具有更高的敏感性 特異性 分流與管理 B HC2的應(yīng)用 每年婦檢 HPV ASCUS HPV 重復(fù)巴氏涂片正常 每6個月重復(fù)巴氏涂片 ASCUS SIL 每年婦檢 陰道鏡檢查 陰道鏡 滿意每6個月重復(fù)巴氏涂片 2年 高危HPV檢測 檢測HPV 監(jiān)測ASCUS 不典型鱗狀細胞意義不明 HPV檢測作為治療后追蹤手段 C HC2的應(yīng)用 HC2可以預(yù)測 宮頸病變是否完全切除癌變是否可能復(fù)發(fā) 1945年P(guān)apanicolaou提出宮頸細胞學(xué)涂片將宮頸浸潤癌發(fā)病率降低了70 90 巴氏涂片假陰性率較高 高達50 以上 宮頸細胞學(xué)篩查 1988年美國馬里蘭州Bethesds國立疾病研究中心將TBS系統(tǒng)引入子宮頸細胞學(xué)診斷 強調(diào)描述性診斷 并將標本質(zhì)量評估作為細胞學(xué)報告的一部分 NILM未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞ASCUS非典型鱗狀細胞SIL鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL 低度病變 高度病變 LSIL TBS分類法 2000年計算機輔助閱片CCT檢查系統(tǒng)被新一代細胞自動掃描技術(shù)代替 液基細胞學(xué)技術(shù) 1996年液基細胞學(xué)技術(shù)應(yīng)用臨床 三階梯診斷之二 陰道鏡檢查 1990年第七屆國際宮頸癌病理和陰道鏡會議 IFCPC 提出異常陰道鏡圖像 陰道鏡檢查 醋酸白上皮點狀血管鑲嵌異型血管碘陽性區(qū)白斑 陰道鏡的敏感性和特異性較低必須結(jié)合病理組織學(xué)診斷 低度 高度病變的鱗狀上皮 腺上皮 不典型鱗狀上皮 可疑癌已確診并治療的宮項癌前病變隨訪宮頸癌術(shù)后隨診本人 性伴診斷為尖銳濕疣者細胞學(xué)檢查 但HPV高危型 免疫力低下婦女 適應(yīng)癥 陰道鏡檢查 宮頸組織病理 三階梯診斷之三 特異性 非特異性炎癥含尖銳濕疣 鱗狀上皮HPV感染鱗狀上皮化生 移行上皮化生息肉 儲備細胞增生 微腺性增生宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 CIN 組織病理學(xué)檢查是診斷宮頸癌前病變的金標準 宮頸組織病理 標本通過 宮頸活檢 宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)和子宮頸錐切獲得 CIN為宮頸癌前浸潤性病變階段經(jīng)篩查 早期診斷 積極治療是可以治愈的 治療策略 CIN的治療與管理 治療前陰道鏡檢查滿意 病變局限 表淺 治療前病組織學(xué)結(jié)果與細胞學(xué)相符合 隨診條件具備 破壞性療法 電凝 冷凍 微波 激光 不能對病變區(qū)域做出補充診斷 方式 缺陷 指征 冷刀錐切術(shù) CKC 環(huán)形電切除術(shù) LEEP 激光錐切術(shù) Laserconization 全子宮切除術(shù) hysterectomy 切除性療法 特點進展比率低 多數(shù)可自行消退 CINI處理 病變進展15 持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)37 消退47 每年婦檢 連續(xù)2次細胞學(xué) HPV CINI ASCUS SILHPV 陰道鏡 宮頸組織活檢 每6 12個月重復(fù)檢測細胞學(xué) 高危HPV 陰道鏡 滿意細胞學(xué)與組織活檢結(jié)果一致 陰道鏡 不滿意細胞學(xué)與組織活檢結(jié)果不符 宮頸錐切 CIN 處理 發(fā)展為子宮頸癌的危險分別是正常的14 5和46 5倍 宮頸高度病變首選切除性治療冷刀錐切和LEEP手術(shù) 原位癌建議冷刀錐切可補充病理診斷 CIN 可選用LEEP手術(shù) CIN 治愈率高達81 98 CIN 術(shù)后復(fù)發(fā) 持續(xù)存在9 3 治療后追蹤10年 約2 進展為浸潤癌 討論 術(shù)后復(fù)發(fā)的問題 CIN 術(shù)后無復(fù)發(fā)CIN 術(shù)后復(fù)發(fā)約3 7 CIN 術(shù)后復(fù)發(fā)約8 2 CIN病變特點呈多中心型生長全子宮切除術(shù)仍存在陰道病變宮頸錐切術(shù)切除緣陰性全子宮標本殘留病變原位癌術(shù)后隨診10 25年 1121例宮頸錐切復(fù)發(fā)率3 3 全子宮切除術(shù)后復(fù)發(fā)率3 4 CIN的臨床處理指南 ASCCP CIN 和 治療后隨診 細胞學(xué)ASCUS以上 HPVDNA 陰道鏡檢查異常 宮頸錐切術(shù) 全子宮切除術(shù) 不作為CIN主要治療 但對于合并子宮肌瘤等婦科疾病 沒有生育要求的婦女可放寬手術(shù)指征 全子宮切除的問題 對Pap涂片異常者 直接用LEEP手術(shù)進行評價 32 8 病理為陰性 對CINI患者一律采用LEEP手術(shù) 有甚至行全子宮切除術(shù) 為過度治療 過度治療