（優(yōu)質(zhì)課件）癲癇患者麻醉時(shí)的狀態(tài)

癲癇 Epilepsy 其俗稱為 羊癲瘋 羊角風(fēng) 早在兩千二百昆明軍海癲癇醫(yī)院400電話 400 0059 826鄭州軍海癲癇病醫(yī)院400電話 400 0059 738年前的 黃帝內(nèi)經(jīng) 中就有所記載 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電 導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病 而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象 其特征是突然和一過性的癥狀 由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同 而有多種多樣的表現(xiàn) 1 2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為 一全身性發(fā)作 genaralisedseizures 1強(qiáng)制 陣攣性發(fā)作 大發(fā)作 有意識(shí)障礙和全身痙攣 2失神性發(fā)作 小發(fā)作 表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失 正在進(jìn)行中的活動(dòng)停止 3肌陣攣性發(fā)作局部或全身發(fā)生突然的短暫 快速肌肉收縮 無意識(shí)障礙 3 二部分性發(fā)作 partialseizures 有局灶性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙1單純部分性發(fā)作 局部肌肉抽搐或感覺異常 無意識(shí)障礙 2復(fù)雜部分性發(fā)作 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 有無意識(shí)的動(dòng)作或暫時(shí)精神失常 4 癲癇發(fā)作的腦電波 5 癲癇的生化機(jī)制 癲癇發(fā)作放電時(shí) 腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復(fù)去極化 是一個(gè)耗能過程 腦的氧化代謝成倍增加 開始由于腦血管擴(kuò)張 腦血流量加大 動(dòng)脈壓增高來代償 由于需求的增加仍可導(dǎo)致腦組織葡萄糖缺少 二氧化碳張力增加 乳酸增加 高能磷酸化合物的顯著減少 此外還有腦細(xì)胞內(nèi)K 大量丟失 Na 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 神經(jīng)介質(zhì)大量釋放 興奮性氨基酸的增高以及蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列生化改變 對(duì)癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響 6 抗癲癇藥物 抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制與抑制離子通道 抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放 增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1 強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 苯妥英鈉 苯巴比妥 卡馬西平2 失神性發(fā)作 乙琥胺 丙戊酸鈉 氯硝西泮3 單純部分性發(fā)作 卡馬西平 苯妥英鈉4 復(fù)雜部分性發(fā)作 卡馬西平5 癲癇持續(xù)發(fā)作 首選靜注地西泮 或靜注苯妥英鈉 苯巴比妥 7 癲癇發(fā)作的誘因 1腦的炎癥 腫瘤 外傷 血管病或寄生蟲病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術(shù)前恐慌 焦慮 激動(dòng) 失眠或勞累5圍術(shù)期高熱 缺氧 低血糖 低血鈣 低血鎂6強(qiáng)烈的感染刺激 8 麻醉前準(zhǔn)備 癲癇病人常伴有精神和性格上的異常 術(shù)前恐慌 焦慮 激動(dòng) 失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因 麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒 做好解釋工作 術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠 避免用煙酒等刺激物 麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果 特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作 做到心中有數(shù) 若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù) 除非為搶救性急診手術(shù) 9 術(shù)前評(píng)估 長時(shí)間使用抗癲癇藥的病人 其器官功能具有一定的特殊性 術(shù)前應(yīng)該有所了解 1 抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑 長時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加 藥物在肝內(nèi)的代謝增多 使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱 持續(xù)時(shí)間縮短 而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間可能延長 副作用增強(qiáng) 在選用麻醉藥時(shí)需要注意 10 2 抗癲癇藥物多為中樞抑制藥 與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用 3 可能存在肝功能不全 應(yīng)了解其程度 嚴(yán)重功能不全時(shí) 要慎用氟烷等吸入麻醉藥 以免發(fā)生肝小葉中心性壞死 4 抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制 術(shù)前應(yīng)查全血象 凝血功能 5 癲癇患者可能合并其他疾患 特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇 常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀 11 麻醉選擇 癲癇病人行非癲癇病灶切除手術(shù)的麻醉基本上同于其它類手術(shù) 麻醉準(zhǔn)備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素 穩(wěn)定情緒 術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用 改為巴比妥類及抗膽堿藥物 緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪 神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉 用藥量及注意事項(xiàng)基本同同于非癲癇病人最好不要應(yīng)用腰麻 因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成 術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘 12 對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù) 選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑 肌松藥以去極化肌松藥為首選 因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用 如果用非去極化肌松藥計(jì)量應(yīng)偏小 全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松 新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶 主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用 可以引起肌肉震顫 誘發(fā)癲癇發(fā)作 13 癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡(luò)通路切斷手術(shù)的麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥同于前者 其特殊用藥原則為 1保留癲癇灶的活性 不消除也不激活病灶的活性 2為手術(shù)提供最佳狀態(tài) 14 術(shù)中管理 1 若行全麻避免使用氯胺酮 安氟醚等可引起腦電棘波的藥物 避免過度通氣 2 術(shù)中注意避免缺氧 高熱 低血糖 低血鈣等 3 為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作 麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大 但要避免過量中毒 地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效 可以選用 對(duì)于心率較慢或呼吸道分泌物較多者 可以用阿托品或東莨菪堿 以利手術(shù)中 術(shù)后保持氣道通暢 預(yù)防反射性低血壓或心律失常 減少惡心 嘔吐 呼吸道分泌物等不良反應(yīng) 15 4 術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強(qiáng) 一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會(huì)出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn) 5 術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理 術(shù)中癲癇突然發(fā)作 患者耗氧增加 管理不利會(huì)出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒 癲癇發(fā)作機(jī)體循環(huán)也會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng) 有的甚至出現(xiàn)反流誤吸 因此術(shù)前禁食一定要準(zhǔn)備充分 16 全麻在藥物選擇上應(yīng)注意藥物對(duì)癲癇病灶的影響 目前很多藥物其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與人體仍有一定差距 而且還存在很大的個(gè)體差異 高濃度 高劑量的阿片受體激動(dòng)劑對(duì)于接受頸動(dòng)脈手術(shù)以及心臟手術(shù)的病人 腦電圖上可顯示癲癇樣形式的發(fā)作 已有癲癇的病人采用芬太尼20 50 g kg 可在非癲癇半球顳葉深部電極處記錄到癲癇樣波形 該類手術(shù)時(shí)也觀察到由阿芬太尼引起的由海馬回深部電極記錄到的棘波峰值 因此 證明阿片類藥物可以引起癲癇病人大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣電活動(dòng) 但這種電活動(dòng)是否具有足夠的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度以致于構(gòu)成臨床危險(xiǎn)信號(hào)尚不清楚 提示我們?cè)趹?yīng)用大劑量阿片類藥物時(shí)合用巴比妥鈉或苯二氮卓類抗驚厥藥 或復(fù)合吸入異氟醚應(yīng)該是有益無害的 而吸入麻醉劑安氟醚可同步激活引起癲癇病灶 使皮層腦電圖描記失真 從而混淆真正的棘波病灶 因此一般不宜采用 肌松劑仍主張以去極化為主 有作者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對(duì)肌松劑有抵抗 可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內(nèi)源性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)間的相互作用 詳細(xì)機(jī)理目前尚不清楚 仍有待于進(jìn)一步探討 17 術(shù)中癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作的幾率較小 術(shù)中癲癇大發(fā)作可致血壓驟然升高 呼吸不規(guī)律或停頓 若行癲癇病灶手術(shù) 腦組織可經(jīng)切口膨出 術(shù)野內(nèi)廣泛出血 對(duì)手術(shù)干擾極大 遇到這種情況應(yīng)立即經(jīng)靜脈給予安定以控制發(fā)作 充分保持呼吸道通暢防止腦缺氧 暫時(shí)中止手術(shù)操作 等待發(fā)作消失和生命體征恢復(fù)正常再手術(shù) 癲癇可能再次發(fā)作 單純加深麻醉常無濟(jì)于事 可應(yīng)用抗癲癇藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸 給予安定持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入 以確保手術(shù)順利完成 18 抑郁癥患者的麻醉 19 抑郁癥是一種常見的心境障礙 可由各種原因引起 以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征 且心境低落與其處境不相稱 嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為 多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向 每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解 部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性 可分3類 隱匿性抑郁癥 表現(xiàn)睡眠障礙 食欲減退 體重減輕 便秘 全身不適或疼痛 但抑郁情緒尚不太明顯 輕度抑郁癥 表現(xiàn)情緒較以前低沉 精力和興致均減退 睡眠不好 內(nèi)心焦慮 恐懼 有一定的強(qiáng)迫觀念和癔病癥狀 重癥抑郁癥 出現(xiàn)妄想或幻覺 幻聽 消極悲觀 自責(zé) 厭世輕身等 20 抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素 NE 和5 羥色胺 5 HT 的功能異常有關(guān) 在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物 目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高 從而促進(jìn)情緒的正?；謴?fù) 21 抗抑郁癥藥物 一三環(huán)類抗抑郁癥藥 TCA 為治療抑郁癥的首選藥 抑制NE 5 HT再攝取的藥物 包括1 咪嗪類 丙咪嗪 氯丙咪嗪等2 替林類 阿米替林 氯普替林等3 二苯卓類 多慮平 異戊塞平等4 四環(huán)類 麥普替林 甲庚吡嗪5 其他 辛胺吲哚 三唑酮等 22 注意事項(xiàng) 1 TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收 致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高 在此基礎(chǔ)上 如果同時(shí)再給以外源性腎上腺素 麻黃堿或去甲腎上腺素 可使血壓劇升 甚至出現(xiàn)高血壓危象 故應(yīng)禁用 2 TCA還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用 與鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng) 3 TCA的副作用主要與其抗膽堿作用有關(guān) 常見口干 便秘 視力模糊 排尿困難 雙手細(xì)小震顫和較明顯的心血管改變 如房室傳導(dǎo)阻滯 P R間期延長 QRS波增寬 T波低平或倒置 以及直立性低血壓等 23 二單胺氧化酶抑制劑 MAOI 1 MAOI是最早使用的抗抑郁藥 其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫 結(jié)果使多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素和5 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高 從而促使情緒提高 但因其副作用較多 近20年來已逐漸被TCA所替代 但仍適用于對(duì)TCA治療無效的病人 輕型抑郁癥病人 目前常用的有苯乙肼 環(huán)苯丙胺等 24 其副作用有 對(duì)肝細(xì)胞有損害 可致中毒性肝炎 與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用 例如腎上腺素 去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用 因前者的滅活受干擾 可造成嚴(yán)重高血壓 服MAOI的病人 如吃含酪胺類食物 如奶酪 雞肝 蠶豆 葡萄酒 啤酒等 因單胺氧化酶被抑制 使酪胺不能滅活 反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物 由此可致高血壓危象 治療此類高血壓危象時(shí) 可用A 腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪 MAOI可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥 如降血壓藥 抗膽堿藥 嗎啡 哌替啶 巴比妥類等 產(chǎn)生相互作用 出現(xiàn)高血壓 低血壓 心率快 出汗 高熱 驚厥和昏迷等危象 MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導(dǎo)致高血壓危象 故需先停用MAO2周后 再開始服用TCA 25 三NE再攝取抑制藥 包括地昔帕明 馬普替林等四5 HT再攝取抑制藥 包括氟西汀 帕羅西汀等 藥物鎮(zhèn)靜作用小 也不損傷精神運(yùn)動(dòng)功能 對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小 有抗焦慮及抗抑郁雙重作用 26 麻醉前準(zhǔn)備 1 對(duì)已用TCA的病人 擇期手術(shù)前無需停用TCA 但在圍術(shù)期選用其它藥物時(shí) 需作相應(yīng)的考慮2 由于MAOI對(duì)單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì) 因此 對(duì)已用MAOI治療者 擇期手術(shù)前應(yīng)停用MAOI至少14 21天 以讓新的單胺氧化酶有足夠的時(shí)間再生 同時(shí)應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物 此外 肼類藥物對(duì)肝臟有毒 也可使腎功能減退 故術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定肝 腎功能 27 麻醉方法的選擇對(duì)抑郁型的精神病患者只要耐心說服 做好心理護(hù)理及向其宣講配合麻醉的注重事項(xiàng) 減輕其心理負(fù)擔(dān) 一般尚可配合麻醉 28 麻醉藥物選擇 1 對(duì)服用TCA治療的病人 在麻醉藥選擇方面需作各別考慮 例如 對(duì)應(yīng)用丙咪嗪治療的病人 如采用氟烷和泮庫溴銨麻醉 有可能出現(xiàn)快速型心律失常 故應(yīng)盡量避用 服用TCA的病人 在安氟醚維持麻醉時(shí) 可能出現(xiàn)驚厥樣腦電波 或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性癲癇 故以避用為妥 必要時(shí)可選用異氟醚作維持麻醉 TCA可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用 但同樣加重其呼吸抑制作用 也增強(qiáng)巴比妥類藥的鎮(zhèn)靜效果 因此 圍術(shù)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時(shí) 劑量均需相應(yīng)減少 因TCA具有抗膽堿作用 與術(shù)前藥抗膽堿藥的中樞抗膽堿作用可相加增強(qiáng) 而使精神病病人術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄和意識(shí)模糊 需作鎮(zhèn)靜處理 29 2 對(duì)長期服用MAOI治療的病人 應(yīng)考慮如下問題 1 對(duì)肝腎功能已有減退 選用某些麻醉藥時(shí)應(yīng)做特殊考慮 例如在血漿膽堿酯酶活性降低的情況下 使用琥珀膽堿 呼吸停止時(shí)間將延長 故應(yīng)慎重或避用 如若必須采用 圍術(shù)期必須加強(qiáng)呼吸管理 2 如果手術(shù)較急 術(shù)前沒有停用MAOI的足夠時(shí)間 此時(shí)首要問題是選用恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖陀盟巹┝?術(shù)前和術(shù)中應(yīng)盡量避用阿片類藥物 以防誘發(fā)高血壓不良反應(yīng) 采用巴比妥或苯二氮卓類做靜脈誘導(dǎo)時(shí) 可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)功能過度抑制 因此用藥劑量比一般病人應(yīng)減小3 長期服用MAOI的病人 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素濃度增高 術(shù)中有可能出現(xiàn)高血壓危象 此時(shí)可利用麻醉的深度來控制血壓升高的程度 以力求術(shù)中血流動(dòng)力維持穩(wěn)定的前提 30 麻醉管理 1對(duì)服用TCA治療的病人1 當(dāng)需用血管加壓藥時(shí) 可選用直接作用于血管的藥物 而不宜用麻黃堿 腎上腺素等2 對(duì)應(yīng)用TCA者 麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Bp ECG SpO2外 尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯 一旦出現(xiàn)可用阿托品治療 3 麻醉期可能出現(xiàn)