病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考題.doc

中醫(yī)醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考核姓名 科室 分?jǐn)?shù)一、單選1、各項(xiàng)記錄完成的時(shí)限，下列哪項(xiàng)有誤：（ ）A、門(mén)(急)診就診時(shí)及時(shí)完成 B、首次病程記錄應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成 C、入院記錄、再次(多次)入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成 D、接班記錄由接班醫(yī)生接班后24小時(shí)內(nèi)完成 E、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成2、有關(guān)門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)有誤的是：（ ）A、急診病歷由接診醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)，時(shí)間具體到分鐘 B、凡急診死亡病人，病歷一律由急診科保留，不得流失和外借 C、留觀病人最后的歸轉(zhuǎn)，應(yīng)有記錄 D、門(mén)診初診病歷應(yīng)注明科別和日期(年、月、日)，病歷記錄含主 訴、病史、體征，初步處理，診斷意見(jiàn)及簽名 E、留觀出院者，留觀病歷可由患者保存。3、病程記錄的書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確：（ ）A、癥狀及體征的變化 B、檢查結(jié)果及分析 C、各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D、每天均應(yīng)記錄一次 E、臨床操作及治療措施4、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是：（ ）A、入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C、轉(zhuǎn)入記錄由接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)5、死亡病歷討論記錄應(yīng)在患者死亡（）天以內(nèi)完成。A、7天B、1個(gè)月C、 48小時(shí) D、72小時(shí)二、多選題1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用：（ ）A、藍(lán)黑墨水 B、純藍(lán)墨水 C、碳素墨水 D、圓珠筆2、現(xiàn)病史包括：（ ）A、發(fā)病情況 B、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 C、伴隨癥狀 D、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 E、發(fā)病以來(lái)一般情況3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有（ ）核對(duì)、確認(rèn)并簽字。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師、 C、巡回護(hù)士 D、病區(qū)主任三、填空1、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后_小時(shí)內(nèi)完成。2、日常病程記錄至少_天記錄一次。3、出院記錄應(yīng)在患者出院后_小時(shí)完成。4、診療計(jì)劃內(nèi)容主要包括_、_、 _等。5、急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后_分鐘內(nèi)到場(chǎng)。四、判斷題：1、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由接收科室的經(jīng)管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，不另立專頁(yè)。（ ）2、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師一望即知疾病所在，不必詢問(wèn)病史。（ ）3、各種化驗(yàn)結(jié)果，依回報(bào)日期先后自上而下整齊粘貼。（ ）4、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（ ）7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ ）答案一、單選：、B、E、D、E、A二、多選：1、A，C 2、A，B，C，D，E 3、A，B，C三、填空：1、6小時(shí)。3、3天。3、24小時(shí)。4、提出具體的