鼻竇炎臨床路徑.doc

慢性鼻鼻竇炎臨床路徑一、慢性鼻鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性鼻鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）1.癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹痛等。2.體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。3.影像學(xué)檢查（CT）：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）鼻內(nèi)鏡手術(shù)：1.鼻中隔矯正術(shù)；2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)；3.前或后篩竇開放術(shù)；4.上頜竇開放術(shù)；5.額竇開放術(shù)；6.蝶竇開放術(shù)；7.眶尖部手術(shù)；8.鼻息肉切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J32慢性鼻鼻竇炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項目：（1）過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測；（2）鼻功能測試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。3.手術(shù)：見治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療8天。1.根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。3.鼻腔沖洗。4.清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。(十一)變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。二、慢性鼻鼻竇炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性鼻鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級或三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測 酌情行鼻功能測試長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天（術(shù)后第1-7日）住院第4-10天（術(shù)后第2-8日，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：