2010病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案.doc

2011年開化縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范考試卷姓名 科室 成績(jī)一、選擇題：（10分）1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（ ）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ ） 天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日6、新的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1 B、2 C、3 D、48、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘 9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（ ）個(gè)字A、12 B、20 C、24 D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（ ）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（ ）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（ ）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（ ）三、填空題：（30分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng) 、 、 、 、 、 。2、門診病歷必須在 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時(shí)完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 、 和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 及 。5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 及 和醫(yī)師意見等。6、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 相一致。8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 書寫病程記錄。9、病歷修改必須 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 。10、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。11、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 。12、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 。13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出 。14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 簽名。15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。四、問答題：（50分）1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？2、突發(fā)腹痛兩小時(shí)急診就診，請(qǐng)書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。）3、按各科特點(diǎn)書寫一份出