邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法.doc

邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法邢臺市勞動和社會保障局關于印發(fā)邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法的通知邢市勞200012號各縣、市、區(qū)人事勞動局，市直各部門，駐邢各單位：邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為了規(guī)范和加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理，根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法（勞社部發(fā)199915號）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準（冀勞社1999103號）及邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案的規(guī)定，制定本法。第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由勞動保障行政部門審查批準，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)分為門診定點醫(yī)療機構(gòu)和住院定點醫(yī)療機構(gòu)。一般疾病門診，參保人員可到統(tǒng)籌地區(qū)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診；特殊疾病門診，參保人員到指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥。參保人員可選擇13家綜合醫(yī)療機構(gòu)作為住院定點醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應有一家一級醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關醫(yī)療保險服務項目范圍、費用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。第三條 為便于醫(yī)療費的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售店要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行計算機聯(lián)網(wǎng)。第四條 參保人到規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥時，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)參保人員。所用藥品要符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄，所采用的診療項目，使用的醫(yī)療服務設施及收費標準要符合省基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須核驗患者與醫(yī)療保險證是否相符，發(fā)現(xiàn)人證不一致的應扣留其證，并及時通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以處理。第六條 參保單位未繳足或中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，從次月起停止其參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的所有費用一律自付。第二章 門 診第七條 一般疾病門診（一）參保人員持醫(yī)療保險證和專用結(jié)算卡（IC卡）可到統(tǒng)籌地區(qū)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并使用基本醫(yī)療保險專用處方，也可到市內(nèi)任何一家定點零售藥店購藥（處方用藥需持處方）（二）原則上門診用藥量為：急性病3-5日量，慢性病7-10日量。參保人員不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，不得開“搭車方、大處方、人情方”。（三）一般疾病門診醫(yī)療費用用IC卡直接結(jié)算，個人賬戶不足時由參保人員自付現(xiàn)金；在IC卡啟用前先由個人現(xiàn)金支付，每月底由用人單位統(tǒng)一匯總參保人員使用個人賬戶發(fā)生的醫(yī)療費用單據(jù)，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。第八條 特殊疾病門診（一）特殊疾病的范圍和標準：1、腦血管病后毅力遺癥：腦血管受損導致導腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血留下的運動障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等）2、冠心?。汗跔顒用}因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。3、尿毒癥：慢性腎實質(zhì)疾病后期，腎功能嚴重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達到其中一項者，即內(nèi)生肌清除率10mmmin；血肌肝442mmolL；血尿素氮20mmolL。4、糖尿?。喊橛胁l(fā)癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經(jīng)損害。5、高血壓病期.6、中、晚期癌癥。7、慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。8、慢性肝炎活動期或肝硬化。9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性便化、類風濕關節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。10、應當經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性腸炎活動期。特殊疾病的范圍和標準由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聘請的醫(yī)療專家小組每年審議一次，調(diào)整后的特殊疾病的范圍和標準向社會公布。(二)參保人員患特殊疾病后，由選定住院定點醫(yī)療機構(gòu)的臨床科主任提出診斷意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門審核，所在單位提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將在每年初組織專門體檢，對體檢結(jié)果由醫(yī)療專家小組審議后核發(fā)特殊疾病專用證。特殊疾病專用證實行定期審核（每年審核一次），根據(jù)審核情況由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)決定注銷或繼續(xù)使用。（三）參保人員憑特殊疾病專用證到指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診。處方用藥應當在專用證上記載清楚。每次用藥、治療要與患者所持特殊疾病專用證中病情相符。每次帶藥量不得超過去時15天。（四）特殊疾病門診醫(yī)療費用先由個人墊付，每季度末或診治終結(jié)后，由參保人員憑特殊疾病專用證、醫(yī)療費單據(jù)、專用結(jié)算卡（IC卡）到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按規(guī)定報銷。第三章 住 院第九條 參保人員患病需要住院治療的，只能到選定的住院定點醫(yī)療機構(gòu)。第十條 參保人員一次住院是指辦理一次住院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的,視為一次住院.一次住院治療過程跨年度的,按診治終結(jié)時間確定年度。第十一條 參保人員急診不能到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，可就近就近在公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療，原則上病情緩解后3日內(nèi)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)，并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療保險費用不予報銷。第十二條 參保人員住院時，應當按定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定預付押金。定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的要求進行登記，并及時通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。第十三條 參保人員住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求及時將患者的醫(yī)療費用明細通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。第十四條 參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)直接收取個人應自付費用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。第十五條 參保人員掛名住院、重復住院，醫(yī)療機構(gòu)不按住院標準收治病人、超標準安排治療、濫做檢查、做假病歷的，一經(jīng)查出或舉報查實后，要核減本次住院費用，其核減的費用由醫(yī)療機構(gòu)負擔。第十六條 參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭議，報勞動保障行政部門處理。第十七條 參保人員出院帶藥量：急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。第四章 轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)第十八條 堅持首診醫(yī)療機構(gòu)負責制，嚴格掌握轉(zhuǎn)院條件。凡定點醫(yī)療機構(gòu)可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診，不得推諉病人。定點醫(yī)療機構(gòu)要按照由低向高等級轉(zhuǎn)院的原則，建立轉(zhuǎn)院登記報告制度，并接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的檢查和考核。第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院（一）符合下列條件之一的，可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。1、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家會診仍不能確定的疑難病癥；2、因病情需要做某項檢查或診療而醫(yī)療機構(gòu)無條件或無足夠條件治療搶救的危重病人；3、專科疾病，首診醫(yī)療機構(gòu)無條件繼續(xù)診治的。（二）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院程序1、需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院理由，填寫邢臺市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門批準同意后方可轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)，并將審批表報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)，須報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。2、因病情危急，來不及辦理手續(xù)的，需在3日內(nèi)補辦有關手續(xù)。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用，屬于個人應付部分由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)直接收??；屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)按有關規(guī)定決算。定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的費用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復印件、住院醫(yī)療費明細表和醫(yī)療費單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按規(guī)定報銷。（四）未經(jīng)批準私自轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用一律不予報銷。第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院（一）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院條件：因本市三級醫(yī)療機構(gòu)及?？漆t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限，參保人員確因病情需要須轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)診治的。（二）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院程序1、需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)外專家會診，主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院理由，填寫邢臺市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)院。2、轉(zhuǎn)院只能按病情選擇一所非營利醫(yī)療機構(gòu)，時間一般不超過30天，超過的應憑轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)。（三）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復印件、住院醫(yī)療費明細表和醫(yī)療費單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機