髕骨骨折中醫(yī)診療方案.docVIP

髕骨骨折診療方案 一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.994）。 診斷依據(jù)：（1）有外傷史，多為直接暴力所致。（2）傷后膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、畸形、壓痛明顯、膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能障礙。（3）x線攝片檢查可明確診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編注，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）有跌倒膝部著地病史。（2）傷后膝部腫脹明顯，局部血腫形成，觸痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽性。（3）骨折x線片可見骨折影，骨折多為橫斷，且下極較小多見（二）臨床分型按骨折線部位分類： 一、無移位的髕骨骨折，約占20。二、有移位的髕骨骨折，約占80。（1）髕骨橫骨折：髕骨中1/3,髕骨下1/3骨折。（2）髕骨粉碎性骨折。（3）髕骨下極粉碎骨折。（4）髕骨上極粉碎骨折，較少見。（5）髕骨縱行骨折。二、中西醫(yī)辯證分型：(一)早期：氣血瘀阻型臨床病象：傷后1-2周內(nèi)，患膝疼痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下淤血、腫脹，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水泡?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)功能喪失，不能站立。患者舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐負(fù)重，故不能站立。舌質(zhì)紫暗，脈強(qiáng)澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。(二)中期：血瘀氣滯型臨床病象：傷后3-6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復(fù)，動則有疼痛感，舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)。證候分析：傷后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅(jiān)，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復(fù)，動則有疼痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)為氣血仍有瘀滯之征。（三）后期：肝腎虧虛型臨床病象：傷后7-8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈?zāi)垦?，腰膝瘰軟，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)。證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈?zāi)垦?，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)皆為肝腎兩虧精血不足之象。三、治療方案1、石膏托或管型固定。此方法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3-4周。在此期間，練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸曲活動。2、切開復(fù)位內(nèi)固定。(1)張力帶鋼絲內(nèi)固定適應(yīng)癥：髕骨橫骨折及下級橫骨折。能復(fù)位的髕骨粉碎骨折及下級粉碎骨折。手術(shù)方法：髕前正中切口，顯露骨折線，清除關(guān)節(jié)腔積血，將翻入的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面。在屈膝10度位下對橫行骨折自遠(yuǎn)折端骨折面，逆行穿入兩根直徑1.5cm的克氏針，正位上兩針各在中1/3和側(cè)1/3交界處，在側(cè)位針穿過髕骨前后徑中點(diǎn)，針自髕腱兩側(cè)穿出，至針尾與骨折面相平行時，將髕骨骨折復(fù)位，用兩把特質(zhì)大巾鉗，在髕骨兩側(cè)上下夾持，暫時固定。手指通過擴(kuò)張部裂隙，伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸關(guān)節(jié)面平整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌穿出，剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90度，然后將彎自前向后轉(zhuǎn)180度，靠近髕骨上緣骨皮質(zhì)，以防針向下滑出。用18號鋼絲“8”字纏繞于兩針之間?？p和髕前組織及擴(kuò)張部，在手術(shù)臺上屈膝90度，檢查固定效果。對粉碎骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復(fù)位用克氏針臨時貫穿固定，使粉碎骨折變成上下兩大塊，再用上訴固定方法固定，此時可拔除臨時固定針，如估計(jì)拔出后碎塊不穩(wěn)定，也可保留該針。術(shù)后處理：不用外固定，術(shù)后第2天練習(xí)股四頭肌收縮，練習(xí)屈膝時間：髕骨橫行骨折及下極骨折在術(shù)后3-5天，對粉碎骨折在1-2周。多數(shù)骨折病例在術(shù)后兩周能屈膝90度并下地行走。(2)記憶合金髕骨爪固定器根據(jù)張力帶固定原理及皮外髕骨固定器的設(shè)計(jì)，利用記憶合金的記憶性能，用以固定髕骨橫行骨折及粉碎骨折，術(shù)后無外固定，膝關(guān)節(jié)可早期活動。(3)髕骨部分切除術(shù)對髕骨上端或下端粉碎骨折可用該方法。手術(shù)要點(diǎn)：切除小骨塊或碎骨塊，保留上端較大骨折塊并修整之，髕韌帶在貼緊軟骨面處鉆3個骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號絲線穿過髕韌帶全層，并通過3個骨洞結(jié)扎縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復(fù)股四頭肌腱膜及兩側(cè)擴(kuò)展部?？p合時保持膝關(guān)節(jié)完全伸直。術(shù)后處理：用多量敷料包扎，長腿石膏托伸直位固定3周，去除石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動。6周后扶拐漸進(jìn)負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。(4)髕骨全切除適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎骨折。切除粉碎骨折塊時應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合，不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做倒“V”形切口，把切下的腱膜下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的腱膜瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨后的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動。(5)藥物治療1、外治：外敷膏藥，散劑，水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法，早期可用活血化瘀，消腫止痛制劑，如消腫止痛散，金黃散，三七散，活血接骨膏等，中晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)，化瘀止痛，續(xù)筋接骨之劑，如百草傷膏等，也可采用中藥湯劑熏洗局部以舒筋通絡(luò)，如用川穹行氣洗劑，海桐皮湯，舒筋活絡(luò)洗劑，四肢損傷洗方等，有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用。2、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辯證施治。骨折初期：治法：活血化瘀，消腫止痛方藥：姜枝活血湯加減：片姜黃，桑枝，桃仁，紅花，歸尾，赤芍，澤蘭，川穹，元胡，骨碎補(bǔ)，穿續(xù)斷，地必蟲。桃紅四物湯加減：桃仁，紅花，當(dāng)歸，川穹，白芍，車前草，大黃（后下），甘草。紅桃消腫合劑加減：當(dāng)歸，川穹，生地，香附，牛膝，甘草，桃仁，元胡，木瓜，枳殼，連翹，二花，桂枝，乳香，沒藥，川斷，紅花。骨折中期治法：合營生新，接骨續(xù)筋方藥：歸穹養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸，川穹，生地，香附，川斷，花粉，牛膝，甘草，毛姜，枳殼，木瓜，透骨草，桂枝，土元，地龍。骨折晚期：治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨方藥：熟地壯骨合劑加減：當(dāng)歸，川穹，白芍，生地，黨參，白術(shù)，川斷，牛膝，甘草，木瓜，龍骨，牡蠣，茯苓。熟地強(qiáng)筋合劑加減：熟地，山藥，牛膝，川斷，澤瀉，黃芪，甘草，芋肉，丹皮，五加皮，木瓜，地龍，茯苓。（6）其他治療：根據(jù)病人情況，可用： A微波治療儀：每日1-2次。B場效應(yīng)治療儀：每日1-2次。C頻譜治療儀：每日1-2次。D脈沖電磁夾板：每日1-2次。E接骨中成藥：每次3-5片，一日3次。F補(bǔ)鈣療法：可使用鈣劑。G靜脈滴注骨肽類。如：谷康肽靈5ml+5%GS250ml ivdrip 每日1-2次，10天為一療程。H改善血液循環(huán)藥物。如：復(fù)方丹參或紅花注射液 ivdrip每日1次，10-15天為一療程。I.消腫療法：如肢體腫脹明