精神科住院病歷書寫規(guī)范

住院病歷書寫規(guī)范1、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，每頁修改不超過3處、累計(jì)不超過10個(gè)字。2、主訴記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間 （導(dǎo)出疾病第一診斷）3、首程由本院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 4、 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院第二天完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃（含替代治療方案）等。主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）日常查房記錄至少每半月一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。5、患者住院時(shí)間較長的寫經(jīng)治醫(yī)師每月階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6、患者出院前應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，上級醫(yī)師同意患者出院。出院病程記錄的具體內(nèi)容：患者一般情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等。出院診斷與入院診斷不符合者應(yīng)進(jìn)行討論分析。住院診療經(jīng)過記錄（包括使用的藥物，有無換藥，換藥的原因，換藥后的療效記錄，有無藥物副反應(yīng)，心理治療、行為矯正治療，ECT、低頻脈沖電治療、文體訓(xùn)練等治療的記錄，臨床路徑完成情況）。出院醫(yī)囑：包括a、出院服藥的記錄，藥物品種、規(guī)格、劑量、用法；b、出院注意事項(xiàng)（健康教育處方）；c、隨診時(shí)間及注意事項(xiàng)； d、轉(zhuǎn)院患者記錄具體的轉(zhuǎn)院科室及注意事項(xiàng)。 9、 使用專用知情同意書，如患者和/或其家屬對所告知內(nèi)容拒絕接受，應(yīng)由其簽字并在病程記錄中詳細(xì)記錄?；颊咦≡浩陂g至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄，住院時(shí)間超過1個(gè)月的患者，除首次溝通記錄外，每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。如為電話溝通，需準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間及聯(lián)系電話，家屬來院時(shí)補(bǔ)簽名。 10、 首次病程記錄的格式： *年*月*日 *:* 患者姓名，性別，年齡，婚姻，民族，文化程度，籍貫。主訴，第幾次發(fā)病第幾次住院。 一、病例特點(diǎn) 分五個(gè)方面來書寫（不需列題）： 一般特點(diǎn)：性別年齡特點(diǎn)、婚姻狀況等。 主要癥狀：總病程，起病誘因，起病形式，全病程中曾出現(xiàn)的精神癥狀，既往治療情況（門診就診/住院醫(yī)院、門診就診/住院時(shí)間、診斷、服用藥物名稱及最高劑量、服藥依從性、間歇期社會(huì)功能恢復(fù)情況），此次起病時(shí)間，主要癥狀等，具有鑒別意義的陰性癥狀等。 既往病史：包括既往陽性病史、個(gè)人史及家族史。 主要陽性體征及有鑒別診斷意義的體征、精神狀況檢查。 輔助檢查：此次住院前做的所有輔助檢查，未做則不需書寫。 二、擬診討論 初步診斷：ICD-10中診斷名稱） 診斷依據(jù)：按照ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷： 三、診療計(jì)劃 11、首程病例特點(diǎn)參考模板： 2013年8月8日 11:40 患者XXX，男，25歲，未婚，漢族，初中文化，江西省XX縣人。因復(fù)發(fā)疑人議論、疑人害2月，總病程3年，第X次發(fā)病第X次住院。 一、病例特點(diǎn) 青年未婚男性?？偛〕?年，無明顯誘因緩慢起病，主要存在言語性幻聽、被害妄想、關(guān)系妄想、思維散漫、情感平淡等精神癥狀，曾于2012年3月在我院住院治療2月，診斷“精神分裂癥”，服用“利培酮3mg/日”治療，病情緩解，能外出打工。近一年未堅(jiān)持服藥。近兩個(gè)月病情復(fù)發(fā)，主要存在關(guān)系妄想、被害妄想、思維散漫等精神癥狀，興奮，情感反應(yīng)平淡，缺乏自知力。無情感高漲或情感低落的表現(xiàn)。無高熱抽搐、消極等行為。曾于2009年因患“急性膽結(jié)石”在南昌市第三人民醫(yī)院行“膽囊摘除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。病情個(gè)性內(nèi)向，初中文化，家族史陰性。體格檢查未見陽性體征。精神狀況檢查：意識(shí)清，接觸交談被動(dòng)，多問少答，切題，（描述主要的精神癥狀，如幻覺、妄想，或夸大、或自卑的認(rèn)知情況），注意力、記憶力、智能檢查情況，對病中行為的認(rèn)識(shí)，有無自知力；情感反應(yīng)情況，或有無激情，協(xié)不協(xié)調(diào)；意志行為情況，檢查治療合作情況，有無明顯“四防”行為。心電圖示正常心電圖。 二、擬診討論初步診斷：ICD-10中診斷名稱）診斷依據(jù)：按照ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷： 三、診療計(jì)劃1、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；2、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、治療方案，并告知家屬；3、患者初步診斷為精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等），符合精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，于今日入組精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑。4、因患者在病史中存在著（具體風(fēng)險(xiǎn)因素），故風(fēng)險(xiǎn)評估為“一般或危險(xiǎn)或高?！?，并給予（具體治療、護(hù)理級別、干預(yù)措施描述，含保護(hù)性約束），請護(hù)理上加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；是否存在物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等，（如果有請記錄），包括軀體疾病以及第二、三診斷的疾病狀態(tài)； 5、患者為青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神癥狀、軀體疾病、陽性檢查結(jié)果和既往的治療情況），擬考慮給予XX藥物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂）系統(tǒng)治療，或給予（肌注藥物或MECT）控制急性癥狀，然后選擇XX藥物以維持治療，（對有物質(zhì)濫用的患者應(yīng)注明防止戒斷反應(yīng)）提出替代治療方案(療效、價(jià)格、治療風(fēng)險(xiǎn)）（病史較長、難治性患者建議使用氯氮平或HD）；注明對伴發(fā)軀體疾病以及第二、三診斷疾病的對癥治療； 6、開展相關(guān)量表評定，輔以心理治療、文體訓(xùn)練、腦功能治療等，促進(jìn)病情恢復(fù)（心理康復(fù)）；7、告知家屬：患者在住院期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（具體描述），并進(jìn)行保護(hù)性約束的措施；在開展藥物治療時(shí)，可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如心源性猝死、白細(xì)胞降低、體重增加、錐體外系副反應(yīng)等，家屬表示理解并簽署知情同意書。11、 二級醫(yī)師查房記錄參考模板： 2013年*月*日 *：* 二級醫(yī)師查房記錄 今日副主任醫(yī)師查房，了解病史（一般情況、主要病史、陽性體征），進(jìn)行體格檢查和精神狀態(tài)檢查。分析如下：(患者疾病特點(diǎn)、存在的主要精神癥狀、病程、社會(huì)功能影響等，同意風(fēng)險(xiǎn)評估為危險(xiǎn)等)，診斷為分裂癥等，鑒別診斷（按照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）。考慮患者存在精神癥狀，既往使用藥物治療有效，繼續(xù)開展藥物治療，如果治療效果欠佳，可考慮替代治療方案使用藥物治療。提示預(yù)后、療效分析和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，包括風(fēng)險(xiǎn)評估、主要的注意事項(xiàng)等。 一級醫(yī)師12、階段小結(jié)參考病歷： 2010.9.19 10:25 階段小結(jié) 患者羅某某，男性，52歲，因漸起（并復(fù)發(fā)性出現(xiàn)）生活懶散、行為怪異等21年余，近半月加劇，傷人毀物，于1998年12月16日第九次住院。入院后查體未發(fā)現(xiàn)異常，精檢：意識(shí)清晰，衣著適時(shí)，但不整潔，生活懶散，要人督促，能動(dòng)性差，孤僻、獨(dú)處，多臥床，定向力完整。接觸被動(dòng)，多問少答，切題，有關(guān)系妄想、物理影響妄想，情感淡漠，無自知力，入院診斷：精神分裂癥。入院后，給予氯氮平治療，最大劑量每日350mg，妄想基本控制，對病稍有認(rèn)識(shí)，因有白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，患者尚安靜，生活自理，能動(dòng)性仍然差，獨(dú)處，少與他人接觸，表情較前活躍，在醫(yī)護(hù)人員組織下，能參加集體活動(dòng)，PANSS量表減分率為45%。飲食、睡眠好。目前診斷：精神分裂癥。繼續(xù)氯氮平、升白片治療，加強(qiáng)心理治療及工娛療，注意監(jiān)測血象、心電圖及生化等。 一級醫(yī)生 出院病程參考模板： 2013-8-18 14:30 二(三)級醫(yī)生查房記錄 患者姓名、性別、年齡?；颊咭颉埃ㄖ髟V）”于*年*月*日第（幾）次入院住院治療，入院時(shí)患者（飲食睡眠等一般情況），入院體檢檢查：（生命體征，體格檢查陽性體征），入院精神檢查：意識(shí)狀態(tài)，定向力，精神病性癥狀總結(jié)，自知力等。入院診斷，陽性檢查結(jié)果及診療經(jīng)過，給予口服*等藥物抗精神障礙治療，MECT治療*次，配合心理治療等輔助治療?；颊吣壳安∏椋灾謴?fù)情況,有無藥物副反應(yīng)；風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，用藥評估