疝修補(bǔ)局麻藥.doc

麻醉藥物的配伍是局麻的關(guān)鍵之一。我們的配方是:1%利多卡因30ml,+1%羅哌卡因20ml。另加入腎上腺素2滴。為何先擇這一配方呢？這是因?yàn)槔嗫ㄒ騪Ka小，起效快，在生理pH值下可穿透膜的非離子成分濃度大，因此彌散廣，穿透性強(qiáng)，但作用時(shí)間較短。羅哌卡因是一新型長效酰胺類局麻藥，其脂溶性更低, 持續(xù)時(shí)間長，低濃度時(shí)產(chǎn)生高度的感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離，因此能夠進(jìn)行鎮(zhèn)痛而運(yùn)動(dòng)阻滯又小，毒副反應(yīng)輕微，其對心血管和中樞神經(jīng)及心臟毒性低于布比卡因等局麻藥，但其缺點(diǎn)是起效慢。我們用以上兩藥聯(lián)合，可以充分發(fā)揮二者的各自優(yōu)勢，并可減少用藥總量，減輕藥物毒性。尤其適用于老年人或合并心肺功能不全，不能耐受其它麻醉的腹股溝疝患者。注意：對體型肥胖患者過于豐富的脂肪將影響局麻藥在組織中的浸潤，造成阻滯不完善，選擇局麻需慎重。注：請參見我科新近在中華外科雜志上（2008；46： （16)：1234-1235）發(fā)表的論著：“局麻和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的對照研究”1.皮下浸潤 用約4-5cm長的25號(hào)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的針頭，約5ml的上述局麻混合劑沿著切口皮下浸潤于與切口平行的皮下組織內(nèi)。一邊進(jìn)針一邊進(jìn)行浸潤麻醉。針尖的移動(dòng)范圍要慢，注意勿將麻藥注人血管內(nèi)。這個(gè)步驟可阻滯皮下神經(jīng)末梢和減低皮內(nèi)浸潤的不適，皮內(nèi)浸潤是局麻的開始，是病人最不適的階段。2.深部皮下注射 在與皮膚垂直的方向進(jìn)針2cm的深部皮下脂肪組織內(nèi)，注人局麻混合劑5-6m1。同樣，在移動(dòng)針尖時(shí)要保持連續(xù)注射以減少血管內(nèi)灌注麻醉藥的危險(xiǎn)。3.腱膜下注射 在切口的外側(cè)角經(jīng)由皮下脂肪在腹外斜肌腱膜下注人麻醉混合劑6-7ml，局麻混合劑流經(jīng)圍閉的腹股溝管并麻醉了在這個(gè)區(qū)域內(nèi)的三支主要的神經(jīng)的兩支，隨即切開皮下脂肪。把緊貼在腹外斜肌腱膜下的髂腹股溝神經(jīng)分離出來，以在切開腹外斜肌腱膜時(shí)不損傷它。另外，偶然也要在恥骨結(jié)節(jié)處用少量麻藥浸潤，有時(shí)圍著疝囊頸和斜疝疝囊內(nèi)作完全的局部麻醉。4.精索注射，游離出精索，在精索近內(nèi)環(huán)處內(nèi)注入約0.1ml-0.2ml的麻醉混合劑，以阻斷生殖股神經(jīng)。5.另外在內(nèi)環(huán)周圍及恥骨結(jié)節(jié)附近也注射少量的麻醉混合劑約1-2ml。有關(guān)局麻的優(yōu)缺點(diǎn)及其他注意事項(xiàng)，請參見我科新近在中華外科雜志上（2008；46： （16)：1234-1235）發(fā)表的論著：“局麻和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的對照研究”在內(nèi)環(huán)上方向下注射，中指為恥骨結(jié)節(jié)，拇指為髂前上棘。 切開腹外斜肌腱膜，向兩側(cè)游離，可見下方的髂腹下神經(jīng)，注意不要損傷，若無法保護(hù)，可用剪刀剪斷此點(diǎn)最為關(guān)健，為什么？因?yàn)轲蘅赡苡星ё內(nèi)f化，但精索在外環(huán)口穿出是恒定的。而游離好精索對找到疝囊和減少misssed hernia(常為隱匿性疝）都是非常重要的。如果是斜疝其疝囊一定和精索緊密相聯(lián)（這是由疝發(fā)生和形成所決定的），斜疝的疝囊在精索的前內(nèi)方。如果是直疝，其疝囊與精索無緊密相聯(lián)，在精索的內(nèi)上側(cè)。老板說疝手術(shù)最能反應(yīng)一個(gè)人的外科基本功。記得在我做實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)一個(gè)副高帶我做疝，找了半天找不到疝囊，千辛萬苦找到一個(gè)囊性結(jié)構(gòu)打開一看，是膀胱，最后主任上來找出疝囊，又修補(bǔ)膀胱，放了尿管才下了臺(tái)。在精索內(nèi)浸潤精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)。（少許少許麻藥） 用刀或用電刀（要調(diào)到小功率，以免傷及精索血管）向上縱形切開提睪肌少許（1cm)，提睪肌少許（1cm)，繼續(xù)向上用血管鉗分離提睪肌，游離出精索。注意：千萬不要在外環(huán)口以下分離精索，精索出了外環(huán)后有一些重要的側(cè)支循環(huán)，過多的向下分離可能造成缺血性睪丸炎和睪丸的萎縮。 用刀或用電刀（要調(diào)到小功率，以免傷及精索血管）向上縱形切開提睪肌少許（1cm)，提睪肌少許（1cm)，繼續(xù)向上用血管鉗分離提睪肌，游離出精索。注意：千萬不要在外環(huán)口以下分離精索，精索出了外環(huán)后有一