鑒別診斷最新版本

一床 孫玉珍 神志改變、不言語(yǔ)、左側(cè)肢體活動(dòng)少1天余 1.出血性腦梗死，2.陣發(fā)性房顫。 定位診斷意識(shí)障礙定位于廣泛大腦皮層雙側(cè)；雙眼向右側(cè)凝視定位于右側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞或左側(cè)腦橋側(cè)視中樞；左側(cè)鼻唇溝淺，口角右歪定位于右側(cè)皮質(zhì)核束；疼痛刺激右側(cè)肢體能活動(dòng)，左側(cè)肢體未見(jiàn)活動(dòng)，左巴氏征（+）定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；結(jié)合影像學(xué)綜合定位于右側(cè)大腦半球額頂葉定性診斷 出血性腦梗死：患者多為老年人，既往多有高血壓病、心臟病等基礎(chǔ)病史，多以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，多呈持續(xù)性，本病人家屬否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病史，影像學(xué)表現(xiàn)為在原有腦梗死病灶基礎(chǔ)上出現(xiàn)高密度影，本患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均支持該診斷。 腦出血：患者多為老年男性，多有高血壓病病史，表現(xiàn)為急性起病，主要表現(xiàn)為肢體功能障礙、意識(shí)喪失等。頭顱CT示腦組織內(nèi)高密度影，本患者與之不符，可排除。腦栓塞：患者通常也是老年男性，既往有相關(guān)危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為神經(jīng)受損癥狀和體征，但頭顱CT為低密度灶，如果發(fā)生梗死后出血可呈現(xiàn)不均勻性高密度影，該患者頭顱CT支持是腦梗死并出血，既往有陣發(fā)性房顫病史，不排除腦栓塞后出血的可能，繼續(xù)完善各項(xiàng)檢查，明確診斷。二床 夏景珠 左上肢力弱，構(gòu)音障礙3天 1.腦梗死，2.高血壓級(jí)，3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，4.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瘤，5.心衰，6.2型糖尿病。三床 鄭海鴿 間斷雙眼視物模糊5年余，左側(cè)肢體活動(dòng)不利3月。 1. 顱內(nèi)多發(fā)性病變2. 繼發(fā)性癲癇3. 大腦額葉術(shù)后定位診斷 患者計(jì)算力減退（93-7=？），高級(jí)智能減退定位于廣泛大腦皮層；左側(cè)肢體無(wú)力、雙側(cè)病理征陽(yáng)性定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束；肌張力增高，左下肢不自主抖動(dòng)定位于錐體外系。 定性診斷 1、顱內(nèi)惡性腫瘤：可見(jiàn)于任何年齡。癲癇和局部神經(jīng)損害為常見(jiàn)臨床癥狀。在MRI的T1和T2WI上信號(hào)都不均勻，T1WI可以為低信號(hào)。T2WI典型的表現(xiàn)為中央部呈結(jié)節(jié)狀的高信號(hào)，周?chē)@以環(huán)狀等信號(hào)結(jié)構(gòu)。邊界不很清楚。增強(qiáng)掃描腫瘤呈不規(guī)則異常對(duì)比增強(qiáng)。次診斷不排除。 2、多發(fā)性硬化 ： 本病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫介導(dǎo)的疾病，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，呈空間及時(shí)間上的多發(fā)性，好發(fā)年齡20-40歲，多急性或亞急性起病，發(fā)病誘因多為上呼吸道感染，過(guò)度勞累、外傷、妊娠等，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害表現(xiàn)，磁共振檢查表現(xiàn)為腦室周?chē)踪|(zhì)病變，或與脊髓長(zhǎng)軸平行的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段，邊界往往不清，有時(shí)可見(jiàn)對(duì)比增強(qiáng)，表明處活動(dòng)期。腦脊液壓力正常，細(xì)胞數(shù)大多正常，蛋白含量正?；蜉p度增高。該患者為清年女性，主要表現(xiàn)為反復(fù)的視物不清，視力下降，緩解復(fù)發(fā)，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利，院外腦核磁可見(jiàn)右側(cè)半球大片異常信號(hào)，此病不能除外，需進(jìn)一步完善檢查。 3、急性播散性腦脊髓炎：本病多發(fā)于兒童和青壯年，通常發(fā)生于感染、出疹及疫苗接種后12周，是一種廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘病，以腦或（和）脊髓多灶性或彌散性脫髓鞘為其主要病理特點(diǎn)。臨床呈單相病程，經(jīng)過(guò)極為急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。本患者反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，故目前不排除該診斷。 4、視神經(jīng)脊髓炎：是脫髓鞘病變局限在視神經(jīng)和脊髓的、具有復(fù)發(fā)傾向的一種多發(fā)性硬化變異型。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為單眼或雙眼視力障礙（球后視神經(jīng)炎）合并橫貫性或上升性脊髓損傷（脊髓炎）。視神經(jīng)和脊髓的損害可同時(shí)或先后發(fā)生，間隔時(shí)間不一。急性期視神經(jīng)損害表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。脊髓的損害好發(fā)于胸段，頸段次之，腰段少見(jiàn) 。此患者為青年女性，急性起病，有視神經(jīng)受累表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，病程中曾應(yīng)用激素有效，但目前未發(fā)現(xiàn)累及脊髓，必要時(shí)完善相關(guān)檢查。5床 田俊香 言語(yǔ)不能、四肢活動(dòng)不靈48天 意識(shí)障礙原因待診，新月體型腎小球腎炎，慢性腎功能不全，高血壓病3級(jí)（極高危），2型糖尿病，雙側(cè)肺炎，陳舊性肺結(jié)核？6床 駱鳳群 雙下肢無(wú)力1月余 周?chē)窠?jīng)病，肝炎定位診斷 依據(jù)雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力近端4-級(jí)，遠(yuǎn)端2-3級(jí)；下肢肌萎縮明顯，四肢遠(yuǎn)端痛覺(jué)減退，四肢腱反射減低，考慮定位于周?chē)窠?jīng)。 定性診斷 周?chē)窠?jīng)?。夯颊咔嗄昴行?，急性起病，病情呈進(jìn)行性加重，既往有肝炎病史，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的對(duì)稱(chēng)性雙下肢無(wú)力，活動(dòng)不穩(wěn)，伴麻木，病程中又出現(xiàn)不能行走，雙手及雙臂亦出現(xiàn)無(wú)力，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，并出現(xiàn)聲音嘶啞。查體發(fā)現(xiàn)四肢肌力不同程度下降，腱反射明顯減低，有手套、襪子樣感覺(jué)異?；驘o(wú)明顯感覺(jué)障礙，首先考慮本病。 副腫瘤綜合征：此類(lèi)綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可重疊出現(xiàn)，累及肌肉、周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)的不同部位。臨床上可表現(xiàn)為近端肌肉無(wú)力和萎縮，迅速或逐漸發(fā)展，可有肢體感覺(jué)異常，癥狀有時(shí)發(fā)生在腫瘤前，也可表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射減弱或消失，腦脊液蛋白通常增高，肌電圖可有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢。該患者有肝損害癥狀體征，肝功能異常，血腫瘤標(biāo)記物多項(xiàng)指標(biāo)異常，應(yīng)予加強(qiáng)鑒別。 多發(fā)性肌炎：發(fā)病年齡多為30至60歲，亞急性或慢性隱襲起病，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性近端肌和軀干肌的無(wú)力，病人行走、下蹲起立等運(yùn)動(dòng)困難，偶有肌肉疼痛，病程呈進(jìn)行性加重。常有肌容積減少或肌肉萎縮，腱反射減退。肌電圖檢查在15%的病人可為正常，典型肌電圖表現(xiàn)為動(dòng)作電位電壓減低，纖顫和正相電位、多相電位等肌源性損害的特點(diǎn)，偶可有神經(jīng)受損的肌電圖改變，肌肉活檢有助于確診，激素治療有效。病人的肌無(wú)力為持續(xù)性。本病人的臨床特點(diǎn)與體征與此病不符，肌電圖示神經(jīng)性受損，故不考慮。7床 宋澤民 右側(cè)肢體無(wú)力3天 多發(fā)性腦梗死 2、肺部感染 3、2型糖尿??？ 定位診斷 根據(jù)患者飲水嗆咳、吞咽困難，咽反射存在，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，下頜反射陽(yáng)性，定位于雙側(cè)皮質(zhì)核束，雙側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高，雙側(cè)病理征陽(yáng)性定位于雙側(cè)錐體束。請(qǐng)根據(jù)本次發(fā)病定位 定性診斷 腦梗死：本病常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，多于安靜狀態(tài)下急性起病，病情逐漸進(jìn)展，數(shù)日達(dá)高峰，根據(jù)病變部位的不同表現(xiàn)為不同的神經(jīng)功能缺損的癥狀及體征，早期頭顱CT可為陰性表現(xiàn)，也可見(jiàn)到低密度影。本患者為老年男性，有腦梗死病史，急性靜態(tài)下起病，右側(cè)肢體力弱，頭顱CT未見(jiàn)出血灶，多發(fā)缺血灶因此給病診斷成立。 腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙?？煞譃樾脑葱?、非心源性和來(lái)源不明三類(lèi)，心源性最常見(jiàn)。且多栓塞大腦中動(dòng)脈，急驟起病，癥狀較重，給患者無(wú)以上特點(diǎn)因此不考慮。 顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可以急性起病，引起局灶性神經(jīng)功能缺失，類(lèi)似于腦梗死。但是，腦膿腫可有其它部位感染，此病人有肺部感染，但頭顱CT未見(jiàn)其特征性改變，可以排除。8床 范迪鈞 雙下肢乏力僵硬5年，行走困難1年，飲水嗆咳1月，進(jìn)食困難4天 1. 帕金森疊加綜合征2. 輕度抑郁癥3. 阿爾茨海默病(Alzheimer)4. 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后5. 椎管狹窄術(shù)后定位診斷 患者肌張力增高定位于錐體外系；患者記憶力下降、言語(yǔ)稍笨拙定位于大腦皮層；根據(jù)影像學(xué)檢查綜合定位于大腦皮層及錐體外系。 定性診斷 帕金森綜合征：患者平素身體健康，近5年來(lái)出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)后乏力、行走不穩(wěn)，進(jìn)行性加重；查體示肌張力增高，表情稍淡漠，言語(yǔ)稍笨拙，結(jié)合影像學(xué)考慮帕金森綜合征；但應(yīng)注意完善相關(guān)檢查以明確病情。 進(jìn)行性核上性麻痹：患者老年男性，近年來(lái)雙下肢乏力加重，查體：上視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，應(yīng)考慮本病。但本患者眼球活動(dòng)基本正常，影像學(xué)示全腦室系統(tǒng)