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神外常見(jiàn)疾病及處理措施 顱腦損傷 概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷 無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類(lèi)極為常見(jiàn)的損傷性疾病 發(fā)生率次于四肢居第二位 但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其死亡率和致殘率都很高 居第一位 第一節(jié)頭皮損傷 頭皮各層示意圖 頭皮損傷 頭皮損傷分為 頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷 一 頭皮血腫 頭皮血腫多因鈍器傷所致 按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 血腫位于皮下組織層之間 此層致密血腫不易擴(kuò)散 體積小 周?chē)M織腫脹增厚 觸中心有凹感 血腫部位疼痛明顯 皮下血腫 皮下血腫示意圖 頭皮血腫的處理 1 小的血腫不需特殊處理 2 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎 3 為避免感染 一般不穿刺抽吸 4 要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能 二 頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致 出血較多 可引起失血性休克 頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合1 檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片 2 若有腦脊液或腦組織外溢 須按開(kāi)放性腦損傷處理 3 清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí) 三 頭皮撕脫傷 多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致 嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮 可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克 較少合并顱骨骨折或腦損傷 頭皮撕脫傷的處理 處理原則 壓迫止血 止痛 防治休克 清創(chuàng) 抗 感染 手術(shù)方法 頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮 第二節(jié)顱骨損傷 顱骨骨折 是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折的傷者 不一定合并嚴(yán)重的腦損傷 沒(méi)有顱骨骨折的傷者 可能存在嚴(yán)重的腦損傷 顱骨骨折圖示 顱骨骨折分類(lèi) 按骨折部位分為顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開(kāi)放性骨折閉合性骨折 一 線形骨折 大多系外力直接作用顱骨所致 可單發(fā)或多發(fā) 發(fā)生率高 一般需要依靠X線攝片確診 但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷 注意合并癥 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理 顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底 根據(jù)發(fā)生部位分 顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折 三大臨床表現(xiàn) 1 腦脊液漏2 遲發(fā)性的局部瘀血3 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀 顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱前窩骨折 常累及眶頂及篩骨 常伴有鼻出血 腦脊液鼻漏 外傷性顱內(nèi)積氣 球結(jié)膜下出血 眼眶周?chē)傺?熊貓眼 征 損傷嗅 視神經(jīng) 顱中窩骨折 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí) 有鼻出血或腦脊夜鼻漏 經(jīng)蝶竇 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí) 腦脊液經(jīng)外耳道流出 鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出 面聽(tīng)神經(jīng) 顱神經(jīng) 易受損 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn) 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血 顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí) 傷后1 2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑 又稱(chēng)Battle征 骨折在基底部 有枕下淤血腫脹 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害 顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理 著重觀察有無(wú)腦損傷 顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷 腦脊液漏的處理 1 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 2 體位 半臥位 頭偏向一側(cè) 3 不可堵塞 沖洗 不做腰穿 避免用力咳嗽 打噴嚏和擤涕 4 如超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液 可手術(shù)修補(bǔ) 二 凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折 多發(fā)于成年人 顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔 甚至刺破腦膜 腦組織 乒乓球樣骨折 一般發(fā)生在小兒 凹陷之顱骨一般不刺破硬膜 凹陷性骨折機(jī)理 圖示 凹陷性骨折圖示 第三節(jié)腦損傷 一 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷 主要有腦震蕩 腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等 繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫 腦震蕩 表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙 無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變 顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂 臨床表現(xiàn) 1 短暫的意識(shí)障礙 30分鐘 2 逆行性健忘 3 神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征 CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常治療 一般無(wú)需特殊治療 1 臥床休息 注意病情觀察 2 對(duì)癥治療 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜等 臨床表現(xiàn)和治療 腦挫裂傷 病理 主要是大腦皮層的損傷 好發(fā)于額 顳極及其底面 腦挫傷指軟腦膜尚完整者 腦裂傷指軟腦膜 血管和腦組織同時(shí)有破裂 伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 繼發(fā)性改變腦水腫血腫形成傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇與腦膜粘連形成腦積水外傷性腦萎縮 臨床表現(xiàn) 1 意識(shí)障礙 傷后立即出現(xiàn) 意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度 范圍直接相關(guān) 2 局灶性癥狀與體征 有偏癱 肢體抽搐 失語(yǔ)等 3 頭痛與惡心嘔吐 4 顱內(nèi)壓增高與腦疝CT檢查可顯示腦挫傷的部位 范圍 腦水腫程度 腦受壓 中線移位情況 原發(fā)性腦干傷 臨床特征 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn) 主要表現(xiàn)為 1 意識(shí)障礙 受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷 昏迷程度深 時(shí)間長(zhǎng) 2 瞳孔 大小多變 不等或極度縮小 眼球位置不正或同向凝視 3 交叉性癱瘓 同側(cè)顱神經(jīng)癱 對(duì)側(cè)肢體癱 根據(jù)損傷平面不同 受損的顱神經(jīng)有別 4 病理反射陽(yáng)性 肌張力增高 去大腦強(qiáng)直等 5 生命體征嚴(yán)重紊亂 累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸 循環(huán)紊亂 治療和預(yù)后 治療 急性期給予激素 脫水 降溫 供氧 糾正呼吸循環(huán)紊亂 盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡 恢復(fù)期可用促醒藥物 高壓氧治療 功能鍛煉等 預(yù)后 部分輕癥者可獲救 重癥者療效甚差 占顱腦損傷死亡者的1 3 橋腦 延髓平面受損者救治希望甚微 下丘腦損傷 1 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞 與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng) 內(nèi)分泌 物質(zhì)代謝 體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系 因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜 2 表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙 高熱 低溫 尿崩癥 水電解質(zhì)紊亂 消化道出血 急性肺水腫等 3 治療和預(yù)后 與原發(fā)性腦干損傷基本相同 但更復(fù)雜更困難 三 顱內(nèi)血腫 分類(lèi) 1 按部位 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 特殊部位血腫 2 按時(shí)間 急性血腫 3天內(nèi) 亞急性血腫 4 21天 慢性血腫 22天以上 主要危害 壓迫 推移腦組織 引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 形成腦疝 硬腦膜外血腫 與顱骨損傷關(guān)系密切 骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血 板障出血 出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn) 發(fā)生率 約占顱內(nèi)血腫的30 出血來(lái)源 腦膜中動(dòng)脈 腦膜前動(dòng)脈 硬腦膜竇 腦膜靜脈 板障靜脈 臨床表現(xiàn)與診斷 1 外傷史2 意識(shí)障礙 中間清醒期 3 瞳孔改變4 錐體束征5 生命體征 硬膜下血腫 急性硬膜下出血 AcultSubduralHematoma 發(fā)生率 約占顱內(nèi)血腫的40 出血來(lái)源 分兩型 復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血 單純性血腫少見(jiàn) 為橋靜脈損傷所致 臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷 病情多較重 臨床表現(xiàn)有 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛 嘔吐 意識(shí)改變 腦疝體征 局灶性體征根據(jù)受累部位 可出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ) 癲癇等 CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形 半月形影 慢性硬腦膜下血腫 形成機(jī)理 好發(fā)于50歲以上老人 有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔 血腫腔凝血機(jī)能減弱 包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出 使血腫再擴(kuò)大 血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè) 臨床表現(xiàn)與診斷 1 慢性顱內(nèi)高壓癥狀 2 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 3 腦萎縮腦供血不全癥狀 精神癥狀 臨床以誤認(rèn)為 老年?duì)顟B(tài) 腦內(nèi)血腫 有兩種類(lèi)型 淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶 血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中 部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致 少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng) 深部血腫多見(jiàn)于老年人 血腫位于白質(zhì)深部 腦的表面可無(wú)明顯挫傷 臨床表現(xiàn) 以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主 其意識(shí)障礙過(guò)程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響 由凹陷骨折所致者 可能有中間清醒期 CT檢查 在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度血腫影 同時(shí)可見(jiàn)血腫周?chē)牡兔芏人[區(qū) 腦室內(nèi)出血和血腫 多見(jiàn)于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室 部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致 腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水 引起急性顱內(nèi)壓增高 使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重 腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng) 一般缺乏局灶癥狀或體征 CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 定義 指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫 而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫 或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫 四 開(kāi)放性腦損傷 一 非火器所致開(kāi)放性腦損傷 二 火器所致開(kāi)放性腦損傷 五 顱腦損傷的處理 一 病情觀察1 意識(shí)傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷5個(gè)級(jí)別 Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行 以睜眼 語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分 三者積分表示意識(shí)障礙的程度 最高分為15分 表示意識(shí)清楚 8分以下為昏迷 最低分為3分 Glasgow昏迷計(jì)分法 病情觀察 2 瞳孔3 神經(jīng)體征4 生命體征5 其他 二 特殊監(jiān)測(cè) CT檢查 動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫 觀察血腫的變化 有助于及時(shí)制定診治方案 判斷療效 2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓 5 3kPa 530mmH2O 提示預(yù)后極差 三 腦損傷的分級(jí) 1 按傷情分級(jí) 1 輕型 級(jí) 單純腦震蕩 有或無(wú)顱骨骨折 昏迷 20分鐘 2 中型 級(jí) 輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫 有或無(wú)顱骨骨折 蛛網(wǎng)膜下腔出血 無(wú)腦受壓 昏迷 6小時(shí) 有輕度的生命體征改變 3 重型 級(jí) 廣泛性顱骨骨折 廣泛性腦挫裂傷 腦干損傷 顱內(nèi)血腫 昏迷 6小時(shí) 有明顯的陽(yáng)性體征 2 Glasgow昏迷評(píng)分法 輕度 GCS13 15分中度 GCS9 12分重度 GCS3 8分 五 昏迷病人護(hù)理與治療 1 保持呼吸道通暢最為重要 2 頭位與體位 頭高15 定時(shí)翻身 3 營(yíng)養(yǎng) 早期腸外營(yíng)養(yǎng) 腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 4 尿潴留 保留導(dǎo)尿 5 促蘇醒 六 腦水腫治療 脫水