針灸科門診質量考核標準

針灸科醫(yī)療質量考核標準（100分）項目標準分值檢查方法和內容扣分標準一、醫(yī)療質量管理組織體系健全（10分）1.質量管理實行責任追究制，科主任為科室質量管理第一責任人。應重視質量管理工作，經常召開相關會議，研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。4檢查會議記錄，每月至少一次。會議內容包括參加人員、時間、地點、研究的內容。1.少一次會議記錄扣1分。2.會議記錄內容不全面每項扣0.5分。2.科室有質量管理小組，職責明確。質檢小組應經常開展質量檢查活動，要求每月至少一次，有檢查活動記錄。內容包括：活動時間、參加人員、檢查內容、存在問題、整改措施以及落實情況。1.查閱質檢小組人員名單及工作職責。2.質檢活動記錄每月至少一次。3.參加科室質檢活動。1.無質檢小組及工作職責各扣1分。 2.質檢活動記錄每少一次扣1分，活動內容記錄不全面、不規(guī)范扣0.5-1分。3.質檢有缺陷，每項扣0.5分。二、建立健全各項醫(yī)療工作制度、人員崗位職責和切實可行的診療操作規(guī)程。（10分）1.有完善的醫(yī)療工作制度5查閱各項醫(yī)療制度內容。制度不健全每缺少一項扣0.5分。2.有完善的各級人員崗位職責。查閱各級人員崗位職責。崗位職責不健全每缺少一項扣0.5分。3.有完善、規(guī)范的診療操作常規(guī)。查閱各種診療操作常規(guī)內容。診療常規(guī)不規(guī)范、不全面各扣0.5分。三、實施全面質量管理與持續(xù)改進（10分）1.科室有全面質量管理措施（包括管理目標、檢查標準、考核方案及改進措施等）。2.有醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴登記薄，發(fā)生醫(yī)療質量、安全等問題應及時處理，有整改措施。3.每季度對科室醫(yī)療質量情況進行總結、分析。4.及時上報科室不良事件，填寫不良事件（非懲罰性）報告表。31.查閱科室全面質量管理措施。2.檢查科室醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴登記及處理情況。3.查閱科室醫(yī)療質量總結、分析情況，每季度一次。1.無全面質量管理措施扣1分。2.科室無醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴登記扣0.5分，漏登一次扣0.5分，無處理結果扣0.5分。3.質量情況總結、分析每少一次扣0.5分。4.對不良事件報告不及時或隱瞞不報，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛按醫(yī)院有關規(guī)定處罰。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準四、落實請示報告制度（5分）1.凡急危重癥患者搶救立即報醫(yī)務科或分管院長。2.發(fā)生醫(yī)療事故、差錯或投訴應立即報告醫(yī)務科或分管院長。3. 醫(yī)保、新農合患者轉診須填寫申請表，轉診首先齊全，方可轉診。4.其它方面重大問題。31.查閱重大手術、急危重癥搶救登記、審批表及搶救記錄。2.檢查科室醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴記錄情況。3.查閱醫(yī)保、新農合患者轉診登記。1.重大手術、急危重癥搶救未報告每次扣0.5分，出現(xiàn)不良后果扣1分，發(fā)生糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。2.發(fā)生醫(yī)療事故、差錯或投訴不及時報告扣1分，造成不良后果扣1分，發(fā)生糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。3. 醫(yī)保、新農合患者不按規(guī)定私自轉診扣0.5分。4. 其它情況酌情扣分。五、嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）1.核心制度做到人人知曉。4檢查科室各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣0.5分。2.首診醫(yī)師負責制首診醫(yī)師應及時，認真全面的對病人進行診治。根據(jù)病情應囑患者隨診，有記錄。并在病歷上留下咨詢電話，以便于患者咨詢。41.現(xiàn)場檢查首診醫(yī)師診治病人過程。2.抽查門診病歷書寫情況。1.首診醫(yī)師處理病人不及時扣1分，診治不認真有缺陷扣2分，引發(fā)糾紛執(zhí)行有關規(guī)定。2.門診病歷未囑隨診者扣0.5分；不留聯(lián)系電話扣0.5分。3.三級醫(yī)師負責制門診病人二次就診仍不能明確診斷或治療效果不佳者，應請上級醫(yī)師會診。各種診療技術操作必須由高年資或主治以上職稱醫(yī)師操作，低年資醫(yī)師41.查閱病歷，檢查查房制度落實情況。2.現(xiàn)場檢查技能操作情況及查閱病歷中操作記錄。1.查看門診病歷。2.低年資醫(yī)師及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進行實際操作無上級醫(yī)師帶教，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；操作記錄無上級醫(yī)師簽名發(fā)現(xiàn)一次扣2分，出現(xiàn)異常情況執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)項目標準分值檢查方法和內容扣分標準五、嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進行技術操作由上級醫(yī)師帶教，各種操作記錄必須有上級醫(yī)師簽字定。4.疑難病例討論制度對危重疑難復雜病例、診斷不明確、治療效果不好的病例均應討論，有登記、有記錄。參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，或根據(jù)病例特點應有相關科室人員參加。4查閱疑難病例討論登記本及討論記錄。醫(yī)務科抽查病例討論情況。1. 應進行討論的病例未討論，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。2. 有登記無討論記錄或有討論記錄無登記各扣1分3. 參加疑難病例討論的人員每缺一級醫(yī)師，每例扣1分；根據(jù)病例特點缺相關科室人員參加，每例扣1分。4.討論記錄不規(guī)范、重點不突出或其他缺陷，每處扣0.5-1分。5.病例討論內容不真實每次扣2分。5.會診制度對疑難復雜病例實行三級醫(yī)師會診制，必要時請院外會診。需院外會診時，由科室主管醫(yī)師提出申請，科主任同意簽名，交醫(yī)務科審批，急危病人可先電話聯(lián)系，后補申請。院內常規(guī)會診需會診科室的申請醫(yī)師、被邀請科室的會診醫(yī)師均須具備主治及以上任職資格。院內急診會診，被邀請人員，必須在10分鐘內到達；常規(guī)會診在24小時內完成。會診有會診單、有登記、有記錄。會診單應填寫齊全、規(guī)范。41.查閱運行病歷，檢查會診單的填寫及會診記錄情況。2.檢查會診登記簿。3.現(xiàn)場抽查急診會診制度執(zhí)行情況。1.應會診的病例未會診扣2分，影響治療或引發(fā)醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院有關規(guī)定處理。2. 無會診登記簿扣1分，每漏登一人次扣0.5分。3. 會診單填寫不全、不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每項扣0.5分。4. 會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以下資質的，每次扣1分。5. 未在規(guī)定時間內完成會診的扣2分。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準六、專業(yè)人才培養(yǎng)（10分）1.業(yè)務學習及“三基”培訓科室有年度業(yè)務學習培訓計劃，每月至少組織一次業(yè)務學習。有學習記錄（包括學習內容、時間、參加人員等）?？剖胰藛T有業(yè)務學習筆記，學習記錄與院、科組織的學習時間、內容一致。及時參加科里、院內組織的業(yè)務學習及各種活動?？剖乙洺＝M織在崗人員的 “三基三嚴”培訓，并進行考試、考核，達標率100%。51.檢查科室業(yè)務學習培訓計劃、培訓記錄、科室人員學習筆記。2.抽查科室人員心肺復蘇、全身系統(tǒng)查體等技術掌握情況。1.科室無年度計劃扣2分，少一次學習記錄扣1分。2.發(fā)現(xiàn)一人無學習筆記扣2分，少一次學習記錄扣1分；與科室學習記錄不一致，每次扣0.5分。3.現(xiàn)場抽查技能操作項目1人不合格扣1分。2.臨床帶教管理對新畢業(yè)三年內住院醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師，應嚴格按臨床醫(yī)師帶教管理制度進行帶教。帶教醫(yī)師制定帶教計劃，認真帶教，有階段總結、考試、考核記錄。被帶教人員進行任何診療行為，均有上級醫(yī)師帶教，書寫的各種記錄有帶教醫(yī)師簽名。51.檢查臨床醫(yī)師帶教手冊記錄情況。2.檢查被帶教人員實際診療工作情況。3.查閱病歷，檢查被帶教醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī)囑等有無帶教醫(yī)師簽名。4.根據(jù)帶教醫(yī)師帶教計劃每季度對被帶教醫(yī)師進行考試、考核。1.無帶教手冊扣2分；無帶教計劃扣1分。2.帶教記錄不全面、不規(guī)范等每項扣0.5分。3.被帶教醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī)囑等無上級醫(yī)師簽名，每處扣1分。4.被帶教醫(yī)師考試、考核不合格（80分以下），每次扣2分。八、門診質量與安全管理1.建立門診診療流程和服務規(guī)范。11.檢查診療流程和服務規(guī)范內容。2.抽查科室人員對診療流程和服務規(guī)范了解程度。1.無診療流程和服務規(guī)范，扣1分。2.科室人員對診療流程和服務規(guī)范不了解每人次扣0.5分。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準八、門診質量與安全管理（20分）2.門診急危重病人搶救快捷、通暢、安全有效，有門診就診病人緊急情況處理預案。 11.抽查科室人員對預案的熟悉程度。2.現(xiàn)場考核急危重患者處理過程。1.沒有預案扣1分，一人次對預案不熟悉扣0.5分。2.急危重病人處理不當不得分。3.依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診診治能力。1查閱科室排班表及人員資質，檢查專業(yè)技術人員坐診情況。門診醫(yī)師安排不合理，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由此而影響患者診治，根據(jù)情節(jié)輕重給予相應處罰。4.門診病歷應嚴格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫。病歷書寫格式規(guī)范、字跡清楚、內容全面。特殊檢查、特殊治療應詳細告知患者或家屬，患方知情同意簽字后方可實施。病歷中有記錄。開具醫(yī)療證明應記錄在病歷中。需住院治療而患者或家屬拒絕住院的，應詳細告知其不住院治療可能發(fā)生的風險或后果，并在病歷中記錄，有患者或家屬簽名。各種輔助檢查報告結果應記錄在病歷中，或將報告單黏貼在病歷最后的附頁中。31.抽查門診病歷：查閱病歷記錄。2.抽查大廳醫(yī)療證明登記簿。1病歷書寫一處不合格扣1分。2.特殊檢查、特殊治療未告知患方，一項扣1分，引發(fā)病人不滿執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。3.開具醫(yī)療證明病歷中無記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4.患者拒絕住院的，病歷中未記錄病情告知或無患方簽名，每項扣2分，由此引發(fā)糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。5.無輔助檢查結果，每項扣1分。5.各種檢查、治療合理。1抽查病歷：查閱病歷記錄。一項檢查、治療不合理扣1分。6.門診各種輔助檢查申請單應書寫規(guī)范、項目齊全、字跡清楚、內容描述準確。21抽查門診病歷。2.查病歷中、檢驗科申請單。1.門診日志登記不全每項扣0.5分，漏登1人扣1分。2.輔助檢查申請單書寫有缺陷，每項扣0.5分7.做好部內、部與部之間的轉診工作。11.抽查門診病歷、微機系統(tǒng)。1.有轉診指征未及時轉診，每少1例扣1分。項目標準分值檢查方法和內容扣分標準8.門診各種有創(chuàng)操作治療記錄規(guī)范，登記齊全，知情同意書完善。1抽查門診有創(chuàng)操作 治療登記簿、操作記錄及知情同意書。1. 一項有缺陷扣0.5分。2. 無知情同意書不得分。九、抗菌藥物合理應用（5分）嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理應用原則，抗菌藥物臨床應用合理，特別是預防性應用抗菌藥物的時限、種類等。5查閱門診處方抗菌藥物應用情況?？咕幬飸貌缓侠硪豁?，扣1分。十、醫(yī)療 管理性指標（10分）1.門診處方合格率95%3根據(jù)處方點評結果。每超過1%扣1分2.門診病歷合格率100%3檢查門診病歷。每下降1%扣1分3.