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附表二河北省護(hù)士注冊體檢表姓 名性 別民 族照片出生日期出生地婚 否身份證號聯(lián)系電話工作單位家族史既往病史（請如實(shí)提供既往病史，隱瞞病史責(zé)任自負(fù)，在每一項后面打）精神病 有 無 心血管病 有 無 癔病 有 無 腦血管病 有 無 癲癇病 有 無 慢性腎炎 有 無嚴(yán)重神經(jīng)官能癥 有 無 糖尿病 有 無吸食、注射毒品史 有 無 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 有 無傳染性疾病 有 無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有 無其他疾病 有 無 （上述各項如有，請具體注明） 內(nèi)科血壓心臟及血管醫(yī)師意見：簽字：肺及呼吸道腹部器官神經(jīng)及精神其他外科身高體重醫(yī)師意見簽字：皮膚頭、頸脊柱四肢肛門生殖器其他眼科裸眼/矯正視力眼底醫(yī)師意見：簽字：色覺其他耳鼻喉聽力嗅覺醫(yī)師意見：簽字：耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽字：胸部X線檢查醫(yī)師簽字：腹部超聲檢查醫(yī)師簽字：化驗結(jié)果血常規(guī)：肝功能：腎功能：其他：（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）體檢結(jié)果主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院蓋章年 月 日附表三聘用證明序號姓名性別身份證號工作科室工作類別備注填表說明：備注內(nèi)請注明該護(hù)士是正式職工還是聘用護(hù)士。不在護(hù)理工作崗位不予辦理。 護(hù)理部主任簽字： 法

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