產(chǎn)科技術(shù).doc

產(chǎn)科腹部四步觸診法目的：檢查子宮大小、了解胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，是否入盆。要求：孕婦排空膀胱，檢查者兩手溫暖。孕婦頭高仰臥位，雙腿略屈曲稍分開-使腹部放松。檢查者站在孕婦右側(cè)，檢查者先面向孕婦，做四步手法再面向孕婦足端。步驟：第一步手法：檢查者兩手置于宮底，以兩手指腹相對交替輕推-判斷在宮底部的胎兒部分。胎頭-硬而圓，有浮球感胎臀-軟而寬，不規(guī)則第二步手法；檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕按壓，交替進行-判斷胎背（向前、向側(cè)、向后）及肢體胎背-平坦飽滿胎肢可變、不平第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露，左右推動-進一步證實是否胎頭或胎臀，先露是否入入盆。先露可左右推動-未入盆先露部不可推動-已入盆第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按-進一步核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。產(chǎn)科陰道檢查適應(yīng)癥：肛診不清楚、產(chǎn)程異常、疑有臍帶先露或臍帶脫垂。準備：排空膀胱；洗手穿無菌衣；嚴格外陰消毒、鋪巾。體位：膀胱截石位內(nèi)容：宮口擴張程度、宮頸軟度、有無水腫、宮頸與先露是否緊貼。觸清矢狀縫及囟門，確定胎位，判斷先露高低，了解宮縮時先露是否有下降趨勢，測量中骨盆，最后決定分娩方式。人工破膜適應(yīng)癥：胎位正常無明顯頭盆不稱；已臨產(chǎn)，宮縮乏力、產(chǎn)程異常；足月，有妊娠并發(fā)癥治療無效，宮頸已成熟，胎頭已入盆；羊水過多，有壓迫癥狀。準備：宮頸Bishop評分，估計其成熟度。洗手穿無菌衣服。嚴格外陰消毒、鋪巾。排空膀胱。體位：膀胱截石位。步驟：1、外陰消毒、鋪巾。2、術(shù)者以左手伸入陰道內(nèi)，右手持破膜鉗，鉗端在左手食、中指的指引下送至陰道內(nèi)，并置于羊膜囊表面。3、在無宮縮時，鉗破羊膜。注意：破膜前、后聽胎心。2、觀察孕婦的一般情況，記錄羊水量、性狀。3、破膜后12小時尚未結(jié)束分娩，用抗菌素預(yù)防感染。會陰切開與縫合適應(yīng)證：宮口全開，能陰道分娩，初產(chǎn)婦會陰過緊、會陰體過高、胎兒過大；初產(chǎn)婦施行陰道手術(shù)如胎吸、產(chǎn)鉗、臀助產(chǎn)、臀牽引等；早產(chǎn)兒；母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者體位：膀胱截石位。麻醉：局麻或陰道神經(jīng)阻滯麻醉。 步驟：1、陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時以左手中、食兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁引剪開方向并保護胎頭不受損傷。2、右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)40-50方向切開會陰（會陰高度膨隆時就為60-70），切口長約4-5厘米。注意事項：1、陰道粘膜與皮膚切口和長度一致。2、會陰切開后出血較多，可用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血。止血一定要徹底。3、胎盤娩出后，分層縫合，用0號腸線間斷縫合陰道粘膜及提肛肌。皮內(nèi)或間斷縫合皮膚。松緊適度。間斷縫合皮膚須5天拆線。人工剝離胎盤術(shù)適應(yīng)癥：胎盤15-30分鐘未娩出；胎兒娩出后有活動性出血。準備：重新消毒外陰，更換手術(shù)衣及手套，必要時導(dǎo)尿；度冷丁50-100mg肌注。體位：膀胱截石位。步驟：1、一手牽臍帶，另一手沿臍帶手指并攏呈圓錐狀直接伸入宮腔，摸清胎盤附著部位。2、手掌面向著胎盤母體面，手指并攏以手掌尺側(cè)緣以“裁紙狀”緩慢將胎盤從邊緣開始逐漸自子宮壁分離。3、另手在腹部按壓宮底。待確認胎盤已全部剝離方可取出胎盤。4、取出后立即肌注子宮收縮劑。注意事項：1、操作必須輕柔，避免暴力強行剝離或用手抓挖子宮壁穿破子宮。2、若找不到疏松的剝離面，不能分離者，可能是植入性胎盤，不應(yīng)強行剝離。3、取出的胎盤需立即仔細檢查是否完整，若有缺損應(yīng)再次以手伸入宮腔清除殘留胎盤及胎膜，但應(yīng)盡量減少進入宮腔的次數(shù)。4、必要時送病檢。5、認真記錄手術(shù)經(jīng)過。6、抗菌素預(yù)防感染。7、必要時B超檢查。宮腔填塞適應(yīng)癥：宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。準備：重新消毒外陰，更換手術(shù)衣及手套；準備無菌紗條及無齒卵圓鉗，宮縮劑；開放靜脈通道。麻醉：一般不用麻醉，個別可用鎮(zhèn)靜劑或全麻。體位：膀胱截石位。步驟：器械填塞法。1、助手在腹部固定宮底。2、術(shù)者左手進入陰道作指引，右手持卵圓鉗，夾紗條的一端進入宮腔，從宮底的一逐步向外，均勻填滿宮腔。同法繼續(xù)填滿宮頸和陰道。注意事項：1、應(yīng)用宮縮劑及抗菌素。2、術(shù)后留置導(dǎo)尿管。3、術(shù)后24小時取出紗條，取出時應(yīng)用宮縮劑。4、注意宮底高度、子宮大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞于子宮下段，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，但陰道未見出血的止血假象子宮動脈結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證 宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，經(jīng)各種治療無效，胎盤早剝致子宮卒中胎頭吸引術(shù)適應(yīng)證：第二產(chǎn)程延長；產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，要縮短第二產(chǎn)程者。準備：準備好新生兒搶救、器械及藥品；通知新生兒醫(yī)師，以協(xié)助搶救新生兒；常規(guī)消毒，導(dǎo)尿；要有相應(yīng)的宮縮；陰道檢查須胎頭雙頂徑達坐骨棘水平以下；初產(chǎn)婦、行會陰切開術(shù)。麻醉：陰部神經(jīng)阻滯及局麻。體位：膀胱截石位。步驟： 若為枕后位或枕橫位，可先徒手轉(zhuǎn)胎頭。以左手撐開陰道壁，右手持吸引器，經(jīng)陰道后壁送入，并使其與胎兒頭部緊貼。一手固定吸引器，另一手沿吸引器邊緣觸摸，了解有無陰道壁或?qū)m頸組織夾入。用注射器抽氣形成負壓后，鉗夾膠皮管。繼之胎頭形成產(chǎn)瘤。 檢查胎頭吸引器與胎頭間無產(chǎn)道軟組織夾后，開始牽引。先向下向外協(xié)助胎頭俯屈。當(dāng)胎頭枕部達恥骨聯(lián)合下方時，逐步向上向外牽引，使胎頭逐步仰伸。待雙頂徑娩出后，解除負壓，取下胎頭吸引器，胎額、鼻及頦相繼娩出。注意事項：1、檢查產(chǎn)道，常規(guī)縫合會陰。2、檢查并處理新生兒有無產(chǎn)傷。3、酌情應(yīng)用抗生素。產(chǎn)鉗術(shù) 適應(yīng)證：同胎吸。頦前位或臀位后出頭困難者。 準備：準備好新生兒搶救器械及藥品。通知新生兒科醫(yī)師，以協(xié)助搶救新生兒。常規(guī)消毒，導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦行會陰切開術(shù)。若為枕后位或枕橫位則先徒手轉(zhuǎn)胎頭，使矢狀縫與骨盆出口前后徑方向一致。 麻醉：單側(cè)或雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯及局麻。 體位：膀胱截石位 步驟：產(chǎn)鉗分左右兩葉，操作時左手握左葉，置入產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)，右葉反之。手術(shù)分為產(chǎn)鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個步驟。術(shù)前必須導(dǎo)尿。現(xiàn)以枕前位的產(chǎn)鉗術(shù)為例介紹。置入置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤滑劑，右手作引導(dǎo)，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導(dǎo)即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導(dǎo)。開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導(dǎo)下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。合攏如兩葉放置適當(dāng)，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應(yīng)取出重放。合攏后注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應(yīng)松開詳細檢查。牽引及下鉗置入左葉，合攏后如胎心音正常，可開始牽引。牽引應(yīng)在陣縮時進行，用力應(yīng)隨宮縮而逐漸加強，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應(yīng)松開產(chǎn)鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應(yīng)稍向下牽引），當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方，會陰部明顯膨隆時，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。兒頭“著冠”后，可取下產(chǎn)鉗。取鉗順序與置入時相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護會陰。注意：1取膀胱截石位，消毒，鋪巾、導(dǎo)尿。2陰道檢查確定宮口已開全，產(chǎn)道無異常，胎頭已入盆，先露較低，并除外高直后位，額后位或額位。3監(jiān)測胎心?？捎挟惓＃源嬖?。4會陰側(cè)切切口適當(dāng)加長。5如產(chǎn)鉗兩葉放置正確一般易于扣合，若扣合困難或滑脫，應(yīng)取出檢查有無異常，重新放置產(chǎn)鉗，如再失敗應(yīng)考慮作剖宮產(chǎn)。6要持續(xù)而緩緩加力，按杠桿原理沿產(chǎn)道中軸方向牽引，切忌左右搖擺。7產(chǎn)后檢查有無產(chǎn)道及胎兒損傷。術(shù)后再導(dǎo)尿和肛檢，以觀察有無膀胱、尿道或直腸的損傷，如有損傷應(yīng)立即處理。臀助產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證：單臀或混合臀先露產(chǎn)婦，無并發(fā)癥，產(chǎn)力、產(chǎn)道正常，胎心率正常。術(shù)前準備1.產(chǎn)婦膀胱截石位，外陰消毒，導(dǎo)尿。2.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。3.初產(chǎn)臀位或會陰較緊的經(jīng)產(chǎn)婦，須作較大的會陰切開。4.作好新生兒復(fù)蘇搶救準備。5.準備好后出頭產(chǎn)鉗。麻醉：局部、會陰神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。體位：膀胱截石位步驟1.堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要點是適度用力阻止胎足娩出陰道，使宮縮反射性增強，迫使胎臀下降，胎臀與下肢共擠于盆底，有助于宮口和軟產(chǎn)道充分擴張。堵臀：見胎兒下肢露于陰道口時，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時以手掌抵住，防止胎足早期脫出。這樣反復(fù)宮縮可使胎臀下降，充分擴充陰道，直至產(chǎn)婦向下屏氣強烈，手掌感到相當(dāng)沖力時，即準備助產(chǎn)。娩出臀部：待宮口開全，會陰膨起，胎兒粗隆間徑已達坐骨棘以下，宮縮時逼近會陰時，作會陰切開。然后趁一次強宮縮時囑產(chǎn)婦盡量用力，術(shù)者放開手，胎臀及下肢即可可順利娩出。娩出肩部：術(shù)者用治療巾包住胎臀，雙手拇指放在骶部，其余各指握持胎髖部，隨著宮縮輕輕牽引并旋轉(zhuǎn)，使骶部邊下降邊轉(zhuǎn)至正前方，以利雙肩進入骨盆入口。此時術(shù)者應(yīng)注意雙手勿握胎兒胸腹部，以免損傷內(nèi)臟。并當(dāng)臍部娩出時，將臍帶輕輕向外拉出數(shù)厘米，以免繼續(xù)牽引時過度牽拉。繼續(xù)向外、向下牽引胎兒軀干的同時，徐徐將胎背轉(zhuǎn)回原側(cè)位，以使雙盲徑與骨盆出口前后徑一致。于恥骨聯(lián)合下可見腋窩時即可用下述方法之一娩出胎肩。如欲先娩前肩，術(shù)者將胎臀向下牽引，前肩及上肢多可自然娩出，然后舉胎體向上，后肩及上肢即可滑出陰道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，術(shù)者可以二指進入產(chǎn)道，壓迫兒肘部使其彎曲，胎手即可自然娩出。一旦見到胎兒腋部，即將胎兒肩胛外側(cè)緣向胎兒脊柱方向推，胎兒一側(cè)上肢便可經(jīng)過胎兒前胸自然滑出。按上述任一方法娩出一側(cè)胎肩及上肢后，再將胎體旋轉(zhuǎn)180，在旋轉(zhuǎn)過程中另一肩及上肢即可自然娩出。娩出胎頭：將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，然后用下述兩法之一娩出胎頭。胎頭枕骨達恥骨聯(lián)合下時，將胎體向母親腹部方向上舉，甚可翻至恥骨聯(lián)合上，胎頭即可娩出。Mauriceau法，將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時術(shù)者左手中指伸入胎兒口中，上頂上腭，示指及無名指附于兩側(cè)上頜骨；術(shù)者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無名指置于胎兒頸部兩側(cè)，先向下牽拉，同時助手在產(chǎn)婦下腹正中向下施以適當(dāng)壓力，使胎兒保持俯屈。當(dāng)胎兒枕部低于恥骨弓下時，逐漸將胎體上舉，以枕部為支點，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出。2.扶著法即Bracht法。主要用于單臀先露，即腿直臀位。由于胎兒伸直的下肢與軀干能較好地擴張宮頸及陰道，并保持兩壁在胸前交叉，防止上舉，故單臀先露在無指征時，勿過早干預(yù)，盡量任胎臀自然娩出，至娩出達臍部時使胎背向上，術(shù)者兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎體上舉并輕輕牽引，至雙足脫出陰道后，即可按堵臀法娩出胎兒其余部分。 注意：1產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道，如有宮頸陰道裂傷應(yīng)即刻縫合。 2檢查新生兒有無股骨肱骨骨折及顱內(nèi)出血。靜脈切開適應(yīng)證1、病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。2、需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3、施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測定等。準備：靜脈切開包，液體，利多卡因。麻醉：局麻步驟一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1、患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。2、在內(nèi)踝前上方3cm處，橫形切開皮膚，長約22.5cm。3、用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時作牽引用。4、牽引遠側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V”型切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好之輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否暢通及有無外滲。5、剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定，以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6、不再使用時，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7d拆除皮膚縫線。注意事項1、切口不可太深，以免損傷血管。2、分離皮下組織時應(yīng)仔細，以免損傷靜脈。3、剪開靜脈壁時，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4、靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5、注意無菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。剖宮產(chǎn)適應(yīng)證：難產(chǎn)（1） 頭盆不稱2） 骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常（3） 胎兒或胎位異常4）臍帶脫垂 5）胎兒窘迫：（6） 剖宮產(chǎn)史妊娠并發(fā)癥比如子癇前期重度、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等。妊娠合并癥比如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤。某些內(nèi)外科疾病，如心臟病、糖尿病、腎病等等。某些傳染病，如妊娠合并尖銳濕疣或淋病等。步驟：1.消毒步驟同一般腹部手術(shù)。2.腹壁切口可采用：下腹縱切口；下腹橫切口。包括Pfannenstiel與Joel-cohen切口。進入腹腔后，洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)。下段形成及胎先露高低。3.在子宮上下段膀胱反折腹膜交界處下23cm弧形剪開腹膜反折，撕至1112cm.用彎止血鉗提起下緣，用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁約68cm. 4.橫形切開子宮下段肌壁約3cm長小口，用手指向兩側(cè)撕開子宮下段肌層寬約10cm后破膜，羊水吸出后，術(shù)者右手從胎頭下方進入宮腔，將胎頭慢慢托出子宮切口，助手同時壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩頭困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過低出頭有困難時，臺下助手戴消毒無菌手套，由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻粘液。若為臀位，則牽一足或雙足，按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足，同頭位娩出法娩出胎臀，或牽引胎兒腹股溝，以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。5.胎兒娩出后，助手立即在宮底注射縮宮素10U. 6.胎兒娩出后，術(shù)者再次清理呼吸道，斷臍后較臺下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。7.胎盤可自娩，亦可徒手剝離，查胎盤。胎膜是否完整醫(yī)學(xué)教育罔搜集整理。8.干紗布擦宮腔，用兵號腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層，注意兩邊對稱。注意子宮收縮情況。9.檢查子宮切口無延裂，縫合處無出血后，可不縫合膀胱腹膜反折。10.洗手探查雙附件有無異常。11.按不同腹壁切口縫合。注意事項：1術(shù)畢應(yīng)將宮腔及陰道內(nèi)積血清除。 2術(shù)后當(dāng)日取平臥位，第2日改半臥位。 3術(shù)后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。 4術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h。去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動。 5酌情補液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)科子宮切除術(shù)注意事項手術(shù)時，必須注意勿損傷輸尿管，并盡可能減少失血，為此，術(shù)者必須熟悉子宮的局部解剖關(guān)系，尤其是血管的分布及輸尿管的部位和走向。手術(shù)步驟（一）切口取下腹正中切口，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣。（二）縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶進入腹腔后先探查，了解病變范圍。以有齒止血鉗夾子宮兩角，用作牽引及阻斷子宮動脈上行支血流。用7號絲線在距子宮角23cm處縫扎圓韌帶，在稍離開盆壁處（以避開輸尿管）雙重縫扎骨盆漏斗韌帶。骨盆漏斗韌帶內(nèi)有卵巢動脈及靜脈叢通過，透光下可看到很清楚，須全部縫扎緊。（三）切斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折提起子宮及縫扎線，剪斷骨盆漏斗韌帶及圓韌帶，子宮方面的血流已在宮角處被阻斷，故切斷韌帶時僅有少量回血，一般不需另行鉗夾止血。剪開骨盆漏斗韌帶與圓韌帶之間的闊韌帶前葉，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側(cè)。（四）游離子宮體用手指沿子宮膀胱間疏松結(jié)締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織，可顯露子宮動、靜脈。在血管下方距宮頸旁約2cm處有輸尿管通過。然后剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈上方，剪切時多不出血，但應(yīng)稍離開宮體切斷，避免損傷靠近宮體兩側(cè)的子宮動脈上行支。至此，宮體即完全游離，兩側(cè)僅有少量組織與陰道側(cè)穹窿相連。（五）游離子宮頸適當(dāng)用手向頭側(cè)牽提子宮，用拇指將膀胱進一步推送至宮頸外口水平以下，同時向兩邊緩緩?fù)茢D開輸尿管。如注意向兩旁探索，可在距宮頸約2cm處捫及一索狀物從指尖下滑動，即為輸尿管。只要平面準確，推下膀胱多無困難，出血也不多。如有