生活習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查表.doc

長(zhǎng)者生活習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查表（親屬版）尊敬的長(zhǎng)者家屬您好：為了進(jìn)一步了解長(zhǎng)者入住前的生活習(xí)慣、個(gè)性特點(diǎn)和興趣愛(ài)好，以便于我們提供更好的生活協(xié)助服務(wù)、開(kāi)展豐富多彩的娛樂(lè)活動(dòng)，特作此調(diào)查，請(qǐng)您如實(shí)反饋，謝謝您的配合！1. 基本信息姓名： 年齡： 身高： cm體重： kg2. 長(zhǎng)者的睡眠時(shí)間？小于6小時(shí) 6-8小時(shí) 大于8小時(shí) 其他 3. 長(zhǎng)者的睡眠狀況如何？定時(shí)起睡少夢(mèng) 起睡無(wú)規(guī)律多夢(mèng) 經(jīng)常失眠或需要安眠 其他 4. 長(zhǎng)者是否有午休的習(xí)慣？是 否5. 長(zhǎng)者每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間？小于1小時(shí) 1-2小時(shí) 大于2小時(shí) 不運(yùn)動(dòng) 其他 6. 長(zhǎng)者每周堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的次數(shù)？小于2次 2-4次 5-6次 大于6次 不運(yùn)動(dòng)其他 7. 長(zhǎng)者是否擁有以下飲食習(xí)慣？每餐七八成飽 長(zhǎng)吃家常便飯 早晨飲白開(kāi)水 進(jìn)餐規(guī)律品種多有早餐習(xí)慣 飲食粗細(xì)搭配 其他 8. 長(zhǎng)者對(duì)豆、奶制品的食用情況？較少（3兩/天） 一般（3-5兩/天） 較多（5兩/天）不飲用9. 長(zhǎng)者多長(zhǎng)時(shí)間吃一次水果？每天都吃 一周3-6次 一周小于2次 從不吃10. 長(zhǎng)者飲食咸淡情況？咸（6克/天） 一般（3-6克/天） 淡（小于3克/天）其他 11. 長(zhǎng)者喜好的食物？食物： 菜肴： 12. 長(zhǎng)者的禁忌？飲食禁忌： 生活習(xí)慣禁忌： 其他禁忌： 13. 長(zhǎng)者是否吸煙？是 否 已戒煙（1月以上）14. 長(zhǎng)者是否飲酒？經(jīng)常飲酒（每周2次） 偶爾（每周2次） 極少（每月3次）不飲酒15. 長(zhǎng)者是否患有以下慢性疾??？白內(nèi)障 高血壓 心臟病 糖尿病 心腦血管疾病 胃病慢性支氣管炎 其他 注意事項(xiàng)： 16. 長(zhǎng)者乘坐交通工具（飛機(jī)、車、船）是否暈車？暈 不暈 其他 17. 長(zhǎng)者是否有服用保健品的情況？是（保健品： 購(gòu)買途徑： ） 否18. 長(zhǎng)者是否有自己獨(dú)特的保健方式？ 19. 長(zhǎng)者是否有定期體檢的習(xí)慣？是（頻率： ） 否 20. 長(zhǎng)者最近一周是否生氣？不生氣 1-3次 3-5次 5次以上21. 長(zhǎng)者的性格類型？?jī)?nèi)向型 外向型 其他 22. 長(zhǎng)者的日常主要活動(dòng)是？采購(gòu)生活用品 照看孫輩 忙于家務(wù) 體育鍛煉 參加興趣愛(ài)好班/社區(qū)活動(dòng) 走訪親友 旅游 健康養(yǎng)生/醫(yī)療保健 投資理財(cái) 其他 23. 長(zhǎng)者最喜愛(ài)，感興趣的休閑娛樂(lè)活動(dòng)是？書(shū)法/繪畫(huà) 園藝/插畫(huà) 旅游 學(xué)習(xí)樂(lè)器 知識(shí)講座 養(yǎng)生保健 廚藝烹飪/西點(diǎn)烘焙 上網(wǎng) 上網(wǎng) 投資理財(cái) 體育鍛煉 棋牌 廣場(chǎng)舞 唱歌 其他 24. 長(zhǎng)者熟悉互聯(lián)網(wǎng)的操作嗎？熟悉 不熟悉25. 長(zhǎng)者參加社區(qū)活動(dòng)/老年大學(xué)活動(dòng)的頻率？每天都參加 每周參加2-3次 很少參加 沒(méi)參加過(guò)26. 長(zhǎng)者使用的上網(wǎng)工具是什么？手機(jī) 電腦 IPAD27. 長(zhǎng)者的購(gòu)物方式？實(shí)體店購(gòu)物 網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物 其他 28. 長(zhǎng)者是否擁有自己的微信號(hào)？是 否29. 您是否贊成長(zhǎng)者多參與文化娛樂(lè)活動(dòng)？贊成 不贊成 其他 30. 您探望長(zhǎng)者的頻率是？每周/次 半月/次 月/次 無(wú)法確定 其他 31. 您希望我