檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃.doc

2017年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，檢驗科根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項工作任務(wù)。具體工作計劃如下。一、 制定依據(jù)1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)管理文件二、組織體系1、任命副高職稱XXX，任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負(fù)責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報告單的審核，報告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專業(yè)組長在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以順利開展。3、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了分組。XXX負(fù)責(zé)“輸血管理組”及“院感管理組”；XXX負(fù)責(zé)“質(zhì)量管理組”；XXX負(fù)責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初各小組對上月各自負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行檢查，找出問題，提出整改措施，然后科室利用一個下午時間進(jìn)行討論發(fā)言，對上個月改進(jìn)的問題落實情況進(jìn)行匯報，并提出下個月要持續(xù)改進(jìn)的問題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。認(rèn)真落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗項目進(jìn)行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。9報告單書寫質(zhì)量, 要求報告方式規(guī)范，無涂改，報告日期完整，清楚。隨機抽查100份報告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.1分7檢驗報告及時：急診臨檢30分鐘。急診生化免疫項目120分鐘。生化、免疫常規(guī)項目24小時發(fā)報告。發(fā)現(xiàn)一例不合格扣0.1分10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。查看室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。不達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標(biāo)本驗收登記制度，不合格標(biāo)本反饋制度.1，住院生化，免疫標(biāo)本驗收登記制度。2，不合格標(biāo)本及時性反饋制度。3，無標(biāo)本丟失。無記錄扣0.5分，丟失標(biāo)本扣1分。5檢驗項目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)。檢查有關(guān)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一項不合格扣0.5分。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2定期對設(shè)備進(jìn)行維護和保養(yǎng)記錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號，有效期內(nèi)使用。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。3請示報告制度，首次開展的新技術(shù)需報醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。未審批一項扣1分。2采用國家法定計量單位。檢查報告單，無扣2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 。三、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。漏報1次扣0.5分。5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分5科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項目分值考 評 內(nèi) 容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項扣5分。15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。缺輸血管理組織及工作制度缺輸血管理組織開展工作記錄缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)缺技術(shù)操作規(guī)程員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報告和調(diào)查處理制度，并落實到位。缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度未落實方案及監(jiān)管制度缺輸血反應(yīng)及感染的登記報告和調(diào)查處理制度未落實輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級報告和調(diào)查處理制度缺一項扣5分。15有輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落實到位。缺臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)未落實臨床用血登記制度和用血報批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范缺輸血前檢驗和核對制度未落實輸血前檢驗和核對制度缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定未落實臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄缺一項扣2.5分。三、醫(yī)療安全10分5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、輸血管理1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國獻(xiàn)血法，醫(yī)院成立臨床用血管理委員會。2）血庫應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定血庫工作管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。血庫嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗。3）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計劃。4）采血、血庫接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過程必須嚴(yán)格核查。輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。5）成份輸血率100%。6）輸血前100%簽訂輸血治療同意書、100%完成輸血前檢查。7）患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時）送交血庫備血。8）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。9）臨床用血實行分級管理：同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補辦手續(xù)。10）患者首次輸血前必須作如下檢驗：血型、血常規(guī)、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允許時需做ALT。再次輸血必須作血型、血常規(guī)檢查。檢驗結(jié)果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。11）血庫根據(jù)輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉配血試驗。12）嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對。治療室核對醫(yī)囑、輸血治療同意書、采血標(biāo)簽，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)。采血時及采血后核對采血標(biāo)簽、患者、科室床號、腕帶。血庫接收血液標(biāo)本時檢查血液色、質(zhì)、量。科室接收核對受血者姓名、床號、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號、交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期。輸血前核對受血者姓名、床號、住院號、血型、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量。輸血時核對患者、床邊卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸液單。13）發(fā)生輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平14）輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護士核對輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應(yīng)回報單返回血庫歸檔；血袋交血庫至少保存一周。15)臨床用血評價小組、臨床科室主任負(fù)責(zé)科室輸血質(zhì)量監(jiān)督管理，將匯總結(jié)果上報醫(yī)院輸血管理委員會對全院輸血質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理與持續(xù)改進(jìn)。16)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、安全管理1）強化實驗室的生物安全管理，執(zhí)行菌（毒）種的管理制度，做好每月的生物安全自查。2）強化化學(xué)危險品的管理，對化學(xué)危險品的日常管理、登記落實到位。3）強化實驗室的防火、防爆的管理，規(guī)范操作流程，加強自查、督查，使科室的安全制度得到落實。 4）按計劃完成各類應(yīng)急預(yù)案演練。3、試劑儀器管理1）完善實驗室儀器檔案（每臺儀器一袋管理，包括：儀器檔案記錄表，儀器證件，儀器校準(zhǔn)、大修后的記錄表）。建立了實驗室大型儀器檔案，萬元以上儀器按要求建檔。2）完善試劑檔案（每個供應(yīng)商一袋管理，包括：試劑三證）。4、學(xué)習(xí)培訓(xùn)1）制定了科室全年的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，有外部培訓(xùn)計劃，內(nèi)部培訓(xùn)計劃（計劃表中具體安排了每月、每周的學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容。）2）選送工作人員參加省市級各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，提高科室工作人員的專業(yè)技術(shù)水平。3）定期進(jìn)行科室業(yè)