第十二單元 器官移植.doc

第十二單元器官移植考點：1.概述2.供者的選擇（1）免疫學(xué)選擇（2）非免疫學(xué)選擇3.排斥反應(yīng)（1）超急性排斥反應(yīng)（2）加速性排斥反應(yīng)（3）急性排斥反應(yīng)（4）慢性排斥反應(yīng)4.器官的低溫灌注和保存5.免疫抑制藥物常用藥物及機制6.常見器官移植（1）腎移植（2）肝移植一、概述移植：細胞移植：骨髓移植、肝細胞移植、胰島細胞移植；組織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經(jīng)、骨移植；器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸移植。1.器官移植：是指通過手術(shù)將一個有活力的器官移植到自身其他部位或另一個體內(nèi)。2.器官移植分自體移植同種移植異種移植自體移植：是將切取的器官移植至同一人的體內(nèi)。如腎動脈狹窄時，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩由于器官的切取和移植都在同一人體內(nèi)進行，故不存在免疫反應(yīng)問題同種移植：是將切取的器官移植給同一種屬，而不是同一個體的體內(nèi)，即同種異體移植。受者對供者器官可發(fā)生排斥反應(yīng)，如不采取有效的免疫抑制治療，移植器官將會喪失功能和破壞萎縮。異種移植：是將器官移植至不同種屬的受者體內(nèi)。如將豬腎移植到狗體內(nèi)目前這種方法只限于動物實驗二、供者的選擇同種異體器官移植時供者的選擇：應(yīng)從免疫學(xué)和非免疫學(xué)兩個方面加以考慮。免疫學(xué)選擇：通過各種免疫學(xué)方法，選取與受者組織相容性抗原適應(yīng)的供者，使移植術(shù)后排斥反應(yīng)減輕，提高移植效果。非免疫學(xué)選擇：是根據(jù)供體來源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。（一）免疫學(xué)選擇主要有：兩個抗原系統(tǒng)的檢測。紅細胞的ABO抗原系統(tǒng)白細胞的HLA抗原系統(tǒng)1.紅細胞ABO抗原系統(tǒng)紅細胞ABO抗原系統(tǒng)的檢測:采用ABO血型相容試驗。器官移植時血型必須相符或符合輸血原則。2.白細胞HLA抗原系統(tǒng)1）淋巴細胞毒交叉配合試驗：指受體的血清與供體淋巴細胞之間的配合試驗。臨床移植前必須檢查的項目。結(jié)果判定：淋巴細胞毒交叉配合試驗10%或陰性才能實施腎移植。若結(jié)果為陽性，器官移植術(shù)后可能會發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。2）抗血清檢測白細胞抗原（HLA配型）國際標準：要求檢測供體與受體：類抗原HLA-A、B位點類抗原HLA-DR位點其他位點在器官移植中無重要意義（二）非免疫學(xué)選擇1.活體供者：一般均由親屬供給器官，除同卵孿生子外，直系親屬的HLA抗原較接近供體年齡的限制A.肺、胰腺供者不超過55歲B.心臟供者不超過60歲C.腎臟供者不超過65歲D.肝臟供者不超過70歲禁忌作為移植供體的1.已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈2.HIV感染3.惡性腫瘤（腦原發(fā)腫瘤除外）采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。有丙型肝炎病史供體的腎可用于丙型肝炎受體。4.尸體供者：指心跳停止死者供給器官。術(shù)后效果較差。腦死亡供體可作為候選的供體。三、排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)是：移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內(nèi)發(fā)生的免疫反應(yīng)。體液免疫反應(yīng)機制：受者體內(nèi)存在能結(jié)合補體的抗體，一旦與移植器官相應(yīng)的抗原接觸，將在器官內(nèi)激活補體系統(tǒng)，使紅細胞、嗜中性白細胞、巨噬細胞及血小板發(fā)生免疫粘附，在小血管內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物，促進血管內(nèi)凝血，阻斷血流，導(dǎo)致器官缺血性壞死。主要參與細胞：B細胞。見于：A.超急性排斥反應(yīng)B.急性加速性排斥反應(yīng)C.慢性排斥反應(yīng)細胞免疫反應(yīng)機制：抗原識別-免疫活性細胞致敏-免疫細胞增殖反應(yīng)-攻擊靶細胞等過程。主要參與細胞：T細胞、吞噬細胞（抗原呈遞）見于：急性排斥反應(yīng)。簡化記憶：只有急排主要是細胞免疫，其他均為體液免疫。（一）超急性排斥反應(yīng)是不可逆的體液免疫反應(yīng)，由預(yù)先存在于體內(nèi)的抗體引起。發(fā)生時間：移植器官血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時即可發(fā)生，表現(xiàn)為：移植物腫脹，表面變暗紫色，血流減少，質(zhì)地變軟，器官功能迅速衰竭。預(yù)后與處理：無法逆轉(zhuǎn)，只能切除移植物，重新移植。腎、心、肺均可發(fā)生 超急性移植反應(yīng)，肝對超急性排斥反應(yīng)耐受性良好。病理：器官實質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細血管和小血管內(nèi)血栓形成，管壁有多形核粒細胞浸潤和纖維素樣壞死。（二）加速血管排斥反應(yīng)又稱血管排斥反應(yīng)體液免疫為主，有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積。發(fā)生時間：術(shù)后3-5天。表現(xiàn)：移植物功能迅速減退和衰竭。處理：激素沖擊治療加血漿置換，去除血中的抗體。預(yù)后：有逆轉(zhuǎn)可能。病理：小動脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成。（三）急性排斥反應(yīng)主要是細胞免疫反應(yīng)，臨床最常見！發(fā)生時間：術(shù)后4天至2周臨床表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大引起局部脹痛和移植器官功能驟然惡化。診斷：穿刺活檢是金標準。處理：大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案。預(yù)后：大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。病理：大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤。（四）慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見原因。發(fā)生時間：移植數(shù)月后。臨床表現(xiàn)：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效。處理：唯一有效療法是再次移植。病理：移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮。（五）移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR）病因：移植物中特異淋巴細胞識別宿主抗原所致?？梢鹨浦参锟顾拗鞑。l(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。常見于骨髓和小腸移植。關(guān)于免疫排斥反應(yīng)的小結(jié)1.免疫反應(yīng)：只有急排是細胞免疫，其他均為體液免疫。2.病理改變：只有急排的病理改變只有炎細胞浸潤，其他均有血管壁壞死、內(nèi)膜增厚、血栓形成等血管改變。3.處理：超急排和慢排的處理都是只有再次移植，其他可逆。4.臨床最常見：急排5.移植物功能喪失的常見原因：慢排發(fā)生時間超急排血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時加速血管排斥反應(yīng)3-5天急排4天至2周慢性排數(shù)月后四、器官的低溫灌注和保存熱缺血時間：器官從供體血液循環(huán)停止或局部血供中止到冷灌注開始的間隔時間，一般不應(yīng)超過10分鐘（對器官的損害最為嚴重）。冷缺血時間：從供體器官冷灌注到移植后血供開放所間隔的時間，包括器官保存階段。1.低溫灌注低溫可使離體器官對缺血耐受的時間延長。器官離體后須先經(jīng)低溫灌洗處理，盡可能將血液沖洗干凈。灌洗壓力保持在5.9-9.8kPa（60-100cmH20）。常用的灌洗液A.多用于器官切取冷灌注的液Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細胞外液型B.多用于保存器官的兩種液體UW液：陽離子濃度與細胞內(nèi)液相似，為仿細胞內(nèi)液型。HTK液：為非細胞內(nèi)、外型。低溫灌注目的：使器官溫度立即降至4左右，結(jié)束熱缺血時間。清除器官內(nèi)的血液包括免疫活性細胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈。2.器官的保存：單純冷卻法：應(yīng)用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不必供氧和供給能源；連續(xù)灌注法：采用機械灌注，保持與體內(nèi)新陳代謝時同樣狀態(tài)。（一）單純冷卻法使用4平衡液或乳酸林格液可在較短時間內(nèi)保持器官的正?；盍ΑＨ粢浦财鞴傩柽h距離運送，必須采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細胞內(nèi)液的電解質(zhì)相似，具有使細胞內(nèi)外間隙陽離子梯度消失，防止細胞內(nèi)鉀離子外逸的特點。（二）連續(xù)灌注法常用：無細胞蛋白質(zhì)溶液。方法：經(jīng)灌注機的加熱器和加氧器處理后與器官連接進行循環(huán)灌注。灌注液量：8001200ml。關(guān)于器官保存時限A.心：5小時B.肝：6-12小時C.胰腺：10-20小時D.腎：40-50小時五、免疫抑制藥物常用藥物及機制治療急性排斥反應(yīng)分為：1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開通開始，預(yù)防排斥反應(yīng)2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)（超急排不可逆轉(zhuǎn)）注意：治療的基本原則是逆轉(zhuǎn)急排。而急排主要是細胞免疫。因此治療藥物的基本機制一定是：殺T淋巴細胞和吞噬細胞，或是抑制其增殖、活化。（一）糖皮質(zhì)激素機制：對單核-巨噬細胞、中性細粒細胞、T細胞和B細胞均有較強的抑制作用。常用：潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。目前主張：由于有較多副作用，應(yīng)減少用量，或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。（二）增殖抑制劑代表藥1：硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）。機制：競爭性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，進而影響DNA、RNA的合成。代表藥2：環(huán)磷酰胺。機制：是一種烷化劑，對B細胞和T細胞均有抑制作用。（三）鈣調(diào)節(jié)素抑制劑代表藥：環(huán)孢素A、他克莫司（FK506）。機制：能抑制T淋巴細胞的活化增殖，抑制巨噬細胞產(chǎn)生白介素1。由于其具有強而有力的免疫抑制作用，又沒有皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)，對骨髓也相對無毒性，因而目前已應(yīng)用于臨床的各種器官移植。（四）mTOR抑制劑代表藥：雷帕霉素、依維莫司。機制：作用于白細胞介素2受體（IL-2R）下游的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，使細胞周期停留在G1和S期，從而起到免疫抑制作用。（五）抗淋巴細胞球蛋白制劑代表藥：抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）。是從血清中提取的多克隆抗體。機制：對T淋巴細胞產(chǎn)生直接細胞毒作用，使淋巴細胞溶解。（六）其他免疫抑制藥物Anti-CD52、FTY720等。目前常用：三聯(lián)用藥：鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑（CsA或他克莫司（FK506）。+糖皮質(zhì)激素。+增殖抑制劑（硫唑嘌呤（Aza）或霉酚酸酯（MMF）。六、常見器官移植（一）腎移植 ：療效最顯著。1.適應(yīng)證：主要是慢性腎小球腎炎（70%），其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病發(fā)展到腎衰竭終末階段。2.術(shù)式腎移植手術(shù)已定型：移植腎放在髂窩，腎動脈與髂內(nèi)或髂外動脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。輸尿管經(jīng)過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。（二）肝移植1.適應(yīng)證：原則上為進行性、不可逆性和致死性終末期肝病無其他有效治療方法，包括良性病變和惡性腫瘤。良性：先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性、1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積癥、血紅蛋白沉積癥、多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、難復(fù)性肝外傷。惡性：早期原發(fā)性肝癌。2.肝移植術(shù)式標準術(shù)式：原位移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體的肝作原位吻接。背馱式原位肝移植：特點：保留受體下腔靜脈。術(shù)式：將受體的肝靜脈合并成形后與供體的肝上下腔靜脈作吻合。移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下下腔靜脈馱著，故取該名。優(yōu)點：當作供、受肝的肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時，可完全或部分保留下腔靜脈回心血量，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。只適用于肝的良性病變，不適于肝癌。習題1.器官移植的種類有A.自體移植 同種移植 親屬移植B.自體移植 同種移植 異種移植C.自體移植 親屬移植 異種移植D.同種移植 異種移植 親屬移植E.同種移植 異種移植 同質(zhì)移植【答疑編號500711120201：針對該題提問】正確答案B2.移植腎超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的時間為A.1周B.48小時內(nèi)C.1個月D.3-5天E.6個月【答疑編號500711120202：針對該題提問】正確答案B發(fā)生時間超急排血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時加速血管排斥反應(yīng)3-5天急排4天至2周慢性排數(shù)月后3.與器官移植反應(yīng)有關(guān)的HLA-類抗原基因位點包括A.A位點+B位點B.A位點+C位點C.B位點+C位點D.A位點+DR位點E.B位點+DR位點【答疑編號500711120203：針對該題提問】正確答案A4.環(huán)孢素A屬于下列哪一類抗排斥藥物A.鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑B.皮質(zhì)類固醇C.生物免疫制劑D.大環(huán)內(nèi)酯抗生素E.抗代謝藥【答疑編號500711120204：針對該題提問】正確答案A5.供腎低溫保存的最佳溫度是A.4B.-4C.25D.0E.10【答疑編號500711120205：針對該題提問】正確答案A6.患者男性，29歲，因尿毒癥型腎移植術(shù)，術(shù)后1天腎功能恢復(fù)正常，現(xiàn)口服抗排斥藥為環(huán)孢素A（CSA）霉酚酸酯（MMF）潑尼松（Pred），尿量2000ml/d，術(shù)后10天患者開始出現(xiàn)肌酐爬行上升，移植腎區(qū)脹痛，乏力，發(fā)熱38，尿少800ml/d。（1）對該患者首先應(yīng)考慮的診斷是A.超急性排斥反應(yīng)B.加速性排斥反應(yīng)C.急性排斥反應(yīng)D.急性腎小管壞死E.慢性排斥反應(yīng)【答疑編號500711120206：針對該題提問】正確答案C發(fā)生時間超急排血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時加速血管排斥反應(yīng)3-5天急排4天至2周慢性排數(shù)月后（2）為明確診斷最準確的監(jiān)測手段是A.移植腎B超B.移植腎CTC.PRA檢測D.移植腎穿刺活檢E.IVU【答疑編號500711120207：針對該題提問】正確答案D病理：大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤。（3）如診斷急性排斥反應(yīng)明確，下一步最佳治療方案是A.激素沖擊治療B.血液透析治療C.抗生素治療D.活血化淤治療E.嚴密觀察暫不處理【答疑編號500711120208：針對該題提問】正確答案A考點回顧：供體選擇和排斥反應(yīng)為考試重點。骨髓移植