外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案.doc

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案1監(jiān)測目的1.1監(jiān)測某些手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；1.2建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系；1.3評價控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。2監(jiān)測對象為2015年4月1日2015年9月30日我院病房住院并實(shí)施手術(shù)的患者。3監(jiān)測指標(biāo) 手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。4外科手術(shù)部位感染的定義按衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）中將手術(shù)部位感染分為三類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。4.1表淺手術(shù)切口感染 僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，并具有下述兩條之一者即可作出臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。4.2深部手術(shù)切口感染 無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四條之一即可作出臨床診斷：從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。自然裂開或由外科醫(yī)生打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。4.3器官(或腔隙)感染 無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三條之一即可作出臨床診斷。引流或穿刺有膿液。再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。由臨床醫(yī)生診斷的器官(或腔隙)感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。說明：創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床和(或)有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)計在皮膚軟組織感染中。5監(jiān)測方法：5.1監(jiān)測前的準(zhǔn)備 監(jiān)測開始前對手術(shù)室及相關(guān)科室的主任說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。5.2醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)5.2.1對參與項目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本的方法。5.2.2使用海報，宣傳手冊和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利于監(jiān)測工作順利進(jìn)行，收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。5.3各級人員職責(zé)與任務(wù)為了能保證手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責(zé)與任務(wù)如下。5.3.1手術(shù)醫(yī)生/麻醉醫(yī)生 完善病案、手術(shù)麻醉記錄，將感染相關(guān)癥狀和體征記錄完全，特別是當(dāng)切口發(fā)生變化時，詳細(xì)描述切口分泌物的性狀、顏色和量。手術(shù)記錄中除患者的一般情況外請注明手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、手術(shù)歷時、手術(shù)中失血量、手術(shù)中輸血量、麻醉評分、患者體重。記錄參加手術(shù)人員，特別是主刀者、第一助手；手術(shù)引流情況；手術(shù)后的病情記錄、抗菌藥物應(yīng)用與更改目的等。爭取定時間換藥，并通知醫(yī)院感染控制部門，以便安排專職人員觀察切口情況。有或疑似手術(shù)部位感染時,送分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色,以及細(xì)菌培養(yǎng)。圍手術(shù)期用藥，請注明手術(shù)前或手術(shù)中用藥，手術(shù)前用藥注明用藥的時間、地點(diǎn)（手術(shù)室、病房），一般要求在切皮前3060分鐘應(yīng)用，手術(shù)中用藥是指手術(shù)過程中抗菌藥物的使用，若手術(shù)時間超過3小時或失血量1 500mL，要求追加一劑抗菌藥物。5.3.2病室聯(lián)系護(hù)士 了解手術(shù)后患者體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物，及時提醒、協(xié)助醫(yī)生做切口分泌物檢查；做好手術(shù)患者的入院宣教和出院指導(dǎo)，準(zhǔn)確留存患者出院后聯(lián)系方式并告知患者手術(shù)后手術(shù)部位有紅腫、熱痛、化膿等情況及時與醫(yī)生和醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員聯(lián)系。5.3.3醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員（感染控制小組） 每天去病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時間，查看手術(shù)切口愈合情況，督促醫(yī)生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結(jié)果并要求醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物；核對每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式，對手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查的目的和方式，電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染，輸入每個手術(shù)患者監(jiān)測數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，每三個月得出手術(shù)部位感染率并根據(jù)醫(yī)生代碼通知醫(yī)生本人，分析特殊原因和共同原因以便進(jìn)行改進(jìn)。5.4手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集方法 手術(shù)部位有疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱等癥狀或體征之一時，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的診斷性檢查。特殊情況下，外科醫(yī)生與微生物學(xué)人員、感染控制人員一起討論并通過無菌操作從切口留取組織或液體標(biāo)本送檢。5.4.1分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色的操作方法 先用無菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗科，注意不能用干棉簽取樣，一定要用無菌鹽水醮濕再取樣并及時送檢。5.4.2細(xì)菌培養(yǎng)的操作方法 先用無菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗科。但厭養(yǎng)培養(yǎng)時應(yīng)吸取深部標(biāo)本而不能擦拭表面，同時要使用厭養(yǎng)培養(yǎng)基。5.5調(diào)查登記方法 5.5.1醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到病房了解患者實(shí)施手術(shù)情況，每個手術(shù)患者均需填寫“外科手術(shù)患者醫(yī)院感染調(diào)查表”,該調(diào)查表由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員填寫，醫(yī)院感染僅指手術(shù)部位感染。5.5.2監(jiān)測表格信息來源 手術(shù)患者的信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班報告本獲?。换颊咭话闱闆r根據(jù)入院記錄和三測單、手術(shù)信息根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單，抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單獲得的的信息，以及專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得的信息。5.5.3 巡視手術(shù)患者，與醫(yī)生約定換藥時間，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況。5.5.4醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中要特別注意手術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱是否38，切口是否發(fā)紅、有無分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況。如有上述情況發(fā)生由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員檢查以確定感染。5.5.5手術(shù)部位感染監(jiān)測表 手術(shù)部位感染監(jiān)測表見表1，包括以下內(nèi)容。5.5.5.1手術(shù)患者編號 應(yīng)用計算機(jī)軟件處理資料的，每隨機(jī)輸入一個患者的信息，都有一個對應(yīng)的號碼，值得注意的是監(jiān)測表上的編號應(yīng)與計算機(jī)給出的編號一致，以便于查詢。5.5.5.2患者一般資料 姓名、性別、年齡、住院號。這些資料提供患者的基本特征，為資料的查詢及復(fù)核提供方便。5.5.5.3 患者的住院資料 科別、病室、床號、入院日期等，為資料分類、分析、比較提供信息。5.5.5.4手術(shù)情況 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉評分（ASA）、切口類型、手術(shù)者、手術(shù)類型、麻醉方式、是否圍術(shù)期用藥、是否有植入物、是否使用內(nèi)鏡等。5.5.5.5醫(yī)院感染情況 感染部位、感染日期、標(biāo)本送檢日期、標(biāo)本名稱、檢測方法、病原體和藥敏試驗結(jié)果。表1 手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表手術(shù)患者編號：一、一般情況住院號 科別 病區(qū)/床姓 名 性別 年齡入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日聯(lián)系電話 回訪日期 年 月 日二、手術(shù)情況手術(shù)名稱 手術(shù)持續(xù)時間 分鐘手術(shù)日期 年 月 日 手術(shù)醫(yī)生ASA評分 切口等級 手術(shù)類型 急診 / 擇期 麻醉類型 全麻/非全麻植 入 物 有 / 無 內(nèi) 鏡 是 / 否三、抗菌藥物使用情況術(shù)前2小時以前用藥 是/否 圍手術(shù)期（術(shù)前30120分鐘）用藥 是/否術(shù)中用藥 是/否 術(shù)后用藥 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上四、醫(yī)院感染情況 是 /否感染日期 感染部位（1） 年 月 日 （1） （2） 年 月 日 （2） （3） 年 月 日 （3） 送檢日期 標(biāo)本名稱 送檢方式 病原體 藥敏結(jié)果（1）（2）（3）填表人 5.5.6手術(shù)部位感染監(jiān)測表的填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測表是根據(jù)目前外科手術(shù)部位監(jiān)測最小數(shù)據(jù)的要求設(shè)計的。要求登記調(diào)查期間所選手術(shù)的全部病例，表中的項目有些是必填的，如住院號、年齡、性別、科別、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、是否圍術(shù)期用藥、是否有植入物、是否使用內(nèi)鏡、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)者、手術(shù)類型、切口類型、麻醉方式、麻醉評分（ASA）、感染日期、感染部位等，這些因素是手術(shù)分類和感染患者的基本特征。有些是選擇項，各監(jiān)測醫(yī)院可根據(jù)本院開展監(jiān)測力度以及具體情況進(jìn)行選擇或增加監(jiān)測內(nèi)容。5.5.6.1科別 分為外科（包括普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷外科、泌尿外科、其他外科）、婦科、產(chǎn)科等。5.5.6.2手術(shù)操作名稱 手術(shù)操作名稱按國際疾病手術(shù)代碼ICD-9予以分類。本次選取的手術(shù)操作名稱及代碼見表2。表2 外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測所選手術(shù)名稱及代碼手術(shù)名稱內(nèi) 容手術(shù)操作代碼膽囊切除術(shù)僅指單純的膽囊切除術(shù)，包括使用腹腔鏡操作51.2201,51.2202膽囊、膽管手術(shù)膽管、膽囊和膽管手術(shù),不包括單純的膽囊切除術(shù)51.0301,51.4101-51.4902,51.301-51.6301,51.6901-51.7904,51.9101-51.9601結(jié)腸、直腸切除術(shù)大腸的切除術(shù)45.4101-45.4107,45.7201-45.8003,48.5001,48.6201-48.6901闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)，不包括其他手術(shù)操作時附帶切除闌尾47.0,47.2,47.9-47.99疝手術(shù)腹股溝疝、股疝、臍疝或腹前壁疝修補(bǔ)術(shù)，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。53.0-53.59子宮切除術(shù)經(jīng)腹的子宮切除，伴或不伴輸卵管或卵巢切除68.3001-68.3005,68.4001-68.4002,68.6001- 68.6002剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)74.0001-74.2001,74.4001,74.9901 乳房切除術(shù)乳房組織的切除或破壞術(shù)，包括根治術(shù)、修復(fù)術(shù)、區(qū)段切除85.2101-85.2301,85.3101-85.4701全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81.5901注:子宮切除術(shù)中包括伴或不伴輸卵管或卵巢切除的手術(shù),在ICD-9手術(shù)代碼中子宮全切加輸卵管切除、子宮全切加附件切除、子宮次全切加附件切除手術(shù)代碼分別為65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因醫(yī)院感染直報系統(tǒng)手術(shù)代碼歸類用的是4位代碼，因不能從4位代碼中區(qū)分出6位碼的手術(shù)（否則將導(dǎo)致歸類錯誤），故在涉及到此3種手術(shù)時，請歸類到此表中子宮切除術(shù)類似手術(shù)代碼中。5.5.6.3手術(shù)持續(xù)時間 指從切皮到皮膚縫合的時間，不包括麻醉時間。5.5.6.4手術(shù)醫(yī)生 指在手術(shù)中執(zhí)行主要操作的醫(yī)生。5.5.6.5 ASA評分 根據(jù)ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會）病情分級（見表3）可將病情分為I、II、III、IV、V級。表3 ASA病情估計估計分級表分級分值標(biāo)準(zhǔn)I 級1正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以 上老年人。III級3有嚴(yán)重的周身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如重癥糖 尿病。IV級4有生命危險的嚴(yán)重周身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。如主動脈 瘤破裂等。5.5.6.6切口類型 按手術(shù)切口的清潔度可將手術(shù)切口分為三級：清潔切口、清潔-污染切口、污染切口。清潔切口 手術(shù)切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創(chuàng)傷、無感染、無炎癥以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口 手術(shù)涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染，泌尿生殖道手術(shù)時尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術(shù)時膽汁培養(yǎng)陰性。例如無感染且順利完成的膽道、闌尾、陰道、口咽部手術(shù)屬于此類。污染切口 開放的新鮮切口，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者，涉及泌尿生殖道且有尿培養(yǎng)陽性的手術(shù)，膽汁培養(yǎng)陽性的膽道手術(shù)，胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染的手術(shù)；有壞死組織、異物、排泄物污染的切口，臟器穿孔，急性細(xì)菌性化膿性炎癥。5.5.6.7手術(shù)類型 指患者進(jìn)行手術(shù)的狀態(tài)，分為擇期和急診。5.5.6.8麻醉類型 指患者所采用的麻醉方式，分為全麻和非全麻。5.5.6.9 圍手術(shù)期用藥 在此僅指術(shù)前0.52小時內(nèi)給予抗菌藥物藥。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。5.5.6.10 術(shù)中用藥 如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1 500 mL)，應(yīng)手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。5.5.6.11 術(shù)后用藥 總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。5.5.6.12感染部位 手術(shù)部位（表淺切口、深部切口、器官腔隙）感染。5.5.6.13感染日期 是指出現(xiàn)癥狀或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期 ）的日期。確定感染日期應(yīng)注意（1）當(dāng)實(shí)驗室結(jié)果作為感染診斷依據(jù)時，應(yīng)將收集實(shí)驗室標(biāo)本的那一天而不是出結(jié)果的那一天作為感染日期。5.5.6.14標(biāo)本名稱 指手術(shù)切口的分泌物、穿刺液、引流液等。5.5.6.15送檢方式 涂片或培養(yǎng)。5.5.7每個手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案。患者出院時，給患者出院指導(dǎo)，并告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與感染控制組聯(lián)系。無植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天，有植入物者術(shù)后追蹤一年。5.5.8 患者出院后完善登記資料，并匯總統(tǒng)計。 6 相關(guān)指標(biāo)的計算6.1手術(shù)部位感染率 手術(shù)部位感染率 100%6.2各類手術(shù)切口感染專率 觀察期間各類手術(shù)患者中手術(shù)切口感染發(fā)生的頻率。某類手術(shù)切口感染= 100% 6.3不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率 感染率100%6.4外科手術(shù)醫(yī)生感染專率的計算與調(diào)整由于每位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患者的醫(yī)院感染的危險因素不同,這些危險因素影響感染的概率,因此必須進(jìn)行危險因素調(diào)整后才能進(jìn)行相互間的比較，進(jìn)行危險因素調(diào)整時主要考慮手術(shù)患者的狀態(tài)（ASA評分）、手術(shù)時間的長短及切口類型，手術(shù)患者危險因素的評分標(biāo)準(zhǔn)見表4。表4 手術(shù)患者危險因素的評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素評分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時間（h）75百分位075百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分、0、V16.4.1外科手術(shù)醫(yī)生感染專率某外科手術(shù)醫(yī)生感染專率100%例：醫(yī)生甲某時期共做手術(shù)100例，手術(shù)部位感染4例，則手術(shù)部位感染專率為4.00%。醫(yī)生乙某時期共做手術(shù)110例，手術(shù)部位感染6例，則手術(shù)部位感染專率為5.45%6.4.2不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染專率 危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率（%）= 100%例 醫(yī)生甲和醫(yī)生乙不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染情況如表5。表5 各不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染情況危險指數(shù)醫(yī)生甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)生乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50危險指數(shù)為3的感染專率，醫(yī)生甲5.00%（2/40），醫(yī)生乙10.00%（5/50） 平均危險指數(shù)等級平均危險指數(shù)等級=醫(yī)生甲平均危險指數(shù)等級 = = =2.00以同樣方法計算得出醫(yī)生乙的平均危險指數(shù)等級=2.18醫(yī)生調(diào)整感染專率醫(yī)生調(diào)整感染專率（%）= 醫(yī)生甲的調(diào)整感染專率（%）= =2.00% 醫(yī)生乙的調(diào)正感染專率（%）= =2.50%7數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋7.1專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。7.2如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。7.3每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員匯報，向各手術(shù)醫(yī)生通報其本人的感染專率。