一般檢查-生命體征

生命體征的觀察與護(hù)理 內(nèi)一科 授課內(nèi)容 第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理 生命體征 定義 是體溫 脈搏 呼吸和血壓的總稱 體溫 定義 人體內(nèi)部的溫度 是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果 體溫的產(chǎn)生 由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖 脂肪 蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生 正常體溫 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 0 36 3 37 2 肛溫 37 5 腋溫 36 7 36 5 37 7 36 0 37 0 正常體溫的生理變化 晝夜 2 6時(shí)最低 14 20時(shí)最高 年齡 嬰幼兒 成年 老年 性別 女性 男性 女性排卵后 排卵前 運(yùn)動(dòng) 進(jìn)食后體溫升高 其他 環(huán)境 情緒 發(fā)熱 由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍 異常體溫 低熱37 3 38 0 中等熱38 1 39 0 高熱39 1 41 0 超高熱 41 發(fā)熱程度的判斷 體溫過低 體溫低于35 常見于早產(chǎn)兒 全身衰竭的病人表現(xiàn)為 躁動(dòng) 嗜睡 昏迷 心跳呼吸減慢 血壓降低 顫抖 膚色蒼白 四肢冰冷 異常體溫 體溫過高病人的護(hù)理 心理護(hù)理觀察保暖降溫 口腔護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)和水分皮膚護(hù)理臥床休息 病情觀察 測(cè)量體溫 高熱病人每4h測(cè)體溫一次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測(cè)體溫1次觀察脈搏 呼吸 血壓 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及治療效果 采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫 T 39 冰敷T 39 5 酒精擦浴 降溫 補(bǔ)充營養(yǎng) 水份 高熱量 高蛋白 高維生素 易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐 多飲水 每日3000ml必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 體溫過低病人的護(hù)理 密切觀察病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次保暖 新生兒置暖箱中做好搶救準(zhǔn)備 可棄式體溫計(jì) 化學(xué)指示點(diǎn) 以最后變藍(lán)色點(diǎn) 體溫計(jì)的種類 電子體溫計(jì) 可棄式體溫計(jì) 玻璃汞柱式體溫計(jì) 腋表 口表 肛表 電腦數(shù)字式體溫計(jì) 電子感溫探頭 口表 盛水銀端較細(xì)長 可作口腔或腋下測(cè)量 肛表 盛水銀一端呈圓柱形 用于直腸測(cè)溫 水銀槽 區(qū)別 凹縮處使水銀柱遇冷不致下降 水銀體溫計(jì) 腋表 盛水銀端長而扁 體溫計(jì)浸泡于消毒液中5min 甩表 第二盒浸泡30min 冷開水沖洗 擦干 放清潔盒備用 體溫計(jì)的清潔消毒法 口表 腋表消毒法 口表 腋表 肛表分開清洗 消毒 常用消毒液 70 酒精 0 1 過氧乙酸 肛表消毒法 使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈 再按上述方法消毒 體溫計(jì)的檢測(cè) 甩表至35 以下同時(shí)放入已測(cè)溫的40 以下的水中3分鐘后取出 讀數(shù)誤差在0 2 或以上 水銀柱有裂痕者 均不能使用 測(cè)量體溫的方法 口溫腋溫肛溫 舌下熱窩 閉口 勿咬 方法 時(shí)間 3min 口溫 測(cè)量體溫的方法 先擦干腋窩 再放體溫計(jì)水銀端置腋窩 屈臂過胸夾緊 腋溫 方法 時(shí)間 7 10min 測(cè)量體溫的方法 肛溫 方法 時(shí)間 3min 適用 嬰幼兒 昏迷 潤滑 將肛表水銀端插入3 4cm 手扶 測(cè)量體溫的方法 注意事項(xiàng) 嬰幼兒 精神異常 昏迷 口腔疾患 口鼻手術(shù) 呼吸困難者不宜測(cè)口溫如有進(jìn)食 冷熱敷 間隔30 再測(cè)咬破體溫表 清除玻璃碎屑 口服蛋清 牛奶 攝入粗纖維食物腋窩疾患 出汗較多 肩關(guān)節(jié)受傷 過度消瘦 不宜測(cè)腋溫 洗澡 腋部做冷熱敷 間隔30 再測(cè)直腸肛門疾患 手術(shù) 腹瀉 心肌梗塞病人不宜測(cè)肛溫坐浴 灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí) 應(yīng)做監(jiān)測(cè)甩體溫計(jì)用腕部力量 不能觸及他物 以防撞碎 注意事項(xiàng) 第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化 影響因素 能正確說出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理正確掌握測(cè)量脈搏的部位 并能為病人正確測(cè)量脈搏 隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張 動(dòng)脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮 在表淺動(dòng)脈上可觸到搏動(dòng) 稱為脈搏 脈搏的定義 脈率 每分鐘脈搏搏動(dòng)的頻率成人為60 100次 分隨年齡 性別 活動(dòng) 情緒等因素變動(dòng)脈律脈搏的節(jié)律性搏動(dòng)均勻規(guī)則 間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度 正常脈搏 速脈 成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈 成人脈率每分鐘少于60次顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯 頻率異常 二聯(lián)律 三聯(lián)律 每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng) 前者稱二聯(lián)律 后者稱三聯(lián)律脈搏短絀 同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 脈搏細(xì)速 不規(guī)則心房纖維顫動(dòng) 節(jié)律異常 洪脈 脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大而有力高熱甲亢病人絲脈 脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力 捫之如絲 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈硬化 管壁變硬失去彈性診脈時(shí)有緊張條索感 如按在琴玄上 緊張度異常 異常脈搏的護(hù)理 心理護(hù)理 緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥 給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)協(xié)助診療檢查 測(cè)量脈搏的方法 部位操作步驟注意事項(xiàng) 測(cè)量部位 操作步驟 正常脈搏測(cè)30秒 脈搏短絀測(cè)1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量 一人聽心率 一人測(cè)脈率 護(hù)士的示指 中指 無名指放于測(cè)量脈搏的部位上 注意事項(xiàng) 不可用拇指診脈為偏癱病人診脈 應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清 可用聽診器測(cè)心率1min 第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 能正確闡述血壓 收縮壓 舒張壓 脈壓差 平均動(dòng)脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護(hù)理了解血壓計(jì)構(gòu)造掌握測(cè)量血壓的方法并能為病人正確測(cè)量血壓 血壓 血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓 心臟收縮時(shí) 血液射入主動(dòng)脈 動(dòng)脈壁所受的壓力舒張壓 心臟舒張時(shí) 動(dòng)脈管壁彈性回縮 動(dòng)脈壁所受的壓力脈壓差 收縮壓和舒張壓之差 血壓定義 正常血壓 收縮壓90 139mmHg舒張壓60 89mmHg脈壓差30 40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠 正常血壓及生理性變化 環(huán)境部位其他 緊張 疼痛 吸煙等 高血壓收縮壓 140mmHg 和 或 舒張壓 90mmHg低血壓收縮壓 90 mmHg 舒張壓 60 mmHg脈壓差增大或降低 異常血壓 正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類 注 收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí) 按較高的級(jí)別分類 異常血壓的護(hù)理 心理護(hù)理測(cè)量時(shí) 護(hù)士要鎮(zhèn)定 給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息 遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人 予以平臥位 并緊急處理健康教育 汞柱式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì) 血壓計(jì)種類 血壓計(jì)構(gòu)造 輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測(cè)壓計(jì)汞柱式表式電子血壓計(jì)自動(dòng)血壓計(jì)監(jiān)測(cè)器 用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定 測(cè)量血壓的方法 血壓的測(cè)量 示教測(cè)量血壓的方法 注意事項(xiàng) 觀察病人血壓要四定 定時(shí)間 定部位 定體位 定血壓計(jì)偏癱 手術(shù)者 選擇健側(cè)肢體排除外因 袖帶過寬 過緊 偏低 過窄 過松 偏高聽不清 異常 重測(cè) 需將驅(qū)盡袖帶氣體 汞柱降至 0 點(diǎn) 稍等片刻測(cè)量 取最低值變音和消失音有差異時(shí) 記錄變音 消失音數(shù)值 第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類 并能對(duì)異常的呼吸進(jìn)行觀察能正確為呼吸異常的病人實(shí)施護(hù)理能正確進(jìn)行呼吸的測(cè)量 機(jī)體在新陳代謝過程中 不斷從外界吸取氧氣 排出二氧化碳 這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸 呼吸的定義 正常成人 16 20次 分生理變化 年齡性別活動(dòng)情緒 正常呼吸 呼吸增快 成人呼吸 24次 分高熱 缺氧病人呼吸緩慢 成人呼吸 10次 分呼吸中樞抑制者 顱腦疾病 安眠藥中毒 頻率異常 深度異常 深度呼吸 庫氏呼吸 深長而規(guī)律的呼吸 尿毒癥 糖尿病浮淺性呼吸 淺表而不規(guī)則的呼吸 瀕死病人 蟬鳴樣呼吸 吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響 因聲帶附近有異物 空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致 見于喉頭水腫 痙攣 喉頭異物鼾聲呼吸 氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積 使呼吸時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲 見于深昏迷病人 音響異常 吸氣性呼吸困難 上呼吸道梗阻 出現(xiàn)三凹征 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙和腹上角凹陷 喉頭水腫 氣管 喉頭異物呼氣性呼吸困難 下呼吸道梗阻 哮喘病人混合性呼吸困難 肺部感染 呼吸困難 異常呼吸的護(hù)理 心理護(hù)理調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度 保持室內(nèi)空氣新鮮根據(jù)