結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略課件

結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的診治策略 肺動脈高壓不容忽視肺動脈高壓多重發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓早診 早治 雙重達(dá)標(biāo) 治療策略SLE PAH規(guī)范化治療 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH血流動力學(xué)定義 PAWP 15mmHg MeanPAP 25mmHg PVR 3Woodunits PAP pulmonaryarterialpressure PAWP pulmonaryarterywedgepressure PVR pulmonaryvascularresistance DefinitionofPH DefinitionofPAH MeanPAP 25mmHg HoeperMM etal JAmCollCardiol2013 62 D42 50 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 Chest 2010 138 6 1383 94 CTD是相關(guān)因素所致PAH的首要原因 美國REVEAL注冊研究 2967例PAH患者 IPAH 1251例 CTD PAH641例 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD是相關(guān)因素所致PAH的首要原因 歐洲Bosentan上市后研究 EurRespirJ 2007 30 2 338 44 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD在PAH領(lǐng)域的重要地位 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 的患病數(shù)居于首位 PAH是CTD不容忽視的合并癥 中華風(fēng)濕病學(xué) 2006年 10 2 97 100 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 來自中國的數(shù)據(jù) EUSTAR 2009年北京協(xié)和醫(yī)院加入EUSTAR序貫入組SSc130例患者常規(guī)UCG篩查 RHC證實(shí)30例PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 來自中國的數(shù)據(jù) CSTAR 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH是CTD不容忽視的合并癥 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH是嚴(yán)重影響CTD患者預(yù)后的危險因素 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 McLaughlinVV etal Chest 2004 126 78 I類PAH中不同原因的預(yù)后 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH患者的預(yù)后極差 KawutSM etal Chest2003 123 2 344 50 回顧性隊列研究 納入33例肺高壓患者及22例SSc相關(guān)性肺動脈高壓患者 此前接受過肺動脈導(dǎo)管及血管擴(kuò)張試驗(yàn) 接受地高辛 華法林和持續(xù)靜脈應(yīng)用依前列醇治療 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)類似 隨訪生存期 結(jié)果示SScPH患者1年生存率明顯低于PAH患者 風(fēng)險人群 一年生存率估計值 55 95 CI 26 76 一年生存率估計值 84 95 CI 66 93 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SSc預(yù)后 ILDvs PAH Rheumatology2009 48 iii25 iii31 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH已成為SSc患者的主要死因 AnnRheumDis 2007 66 7 940 4 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH是SLE的重要死因 北京協(xié)和醫(yī)院1986年1月至2006年11月SLE住院患者2558例No 4 13 8 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH是一種常見的臨床病理生理綜合征 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 Normal PAH的病理生理機(jī)制 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 20 CTD PAH復(fù)雜性 肺血管病變 SSc PH微動脈病變 SSc PH微靜脈 毛細(xì)血管病變 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH復(fù)雜性 心肌病變 心肌微血管病變 心肌纖維化 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH復(fù)雜性 肺間質(zhì)病變 SScPH ILD 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH 復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制 ClinDevImmunol 2012 2012 854941 血管重構(gòu) 原位血栓形成 基質(zhì)重構(gòu) 長期血管攣縮 平滑肌細(xì)胞功能異常 內(nèi)皮細(xì)胞功能異常 膠原沉積 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的早期篩查 早期診斷 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH的臨床特點(diǎn) 起病隱匿 臨床癥狀無特異性進(jìn)展迅速 往往發(fā)現(xiàn)已經(jīng)中晚期問題1 什么樣的患者容易罹患PAH 問題2 如何做到早期篩查 早期發(fā)現(xiàn) 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 高度警惕CTD PAH相關(guān)的表觀特征 雷諾現(xiàn)象 指端血管炎 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 高度警惕CTD PAH相關(guān)的血清標(biāo)志 抗RNP抗體 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 RheumatInt 2011 Mar25 Epub SLE PAH的相關(guān)危險因素 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH 臨床特點(diǎn)分析 Lupus 2013 22 11 1192 9 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH的相關(guān)危險因素 Lupus 2013 22 11 1192 9 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PUMCH單中心研究 SLE PAH危險因素篩查單中心研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH危險因素篩查單中心研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 34 SSc PAH高危因素篩查研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 35 SSc PAH 臨床癥狀與體征 RP 雷諾現(xiàn)象 DU 指端潰瘍 PF 肺纖維化 GERD 胃食管返流病 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 36 SSc PAH 抗核抗體譜ANA ANA 抗核抗體 dsDNA 抗雙鏈DNA抗體 Sm 抗Sm抗體 RNP 抗RNP抗體 SSA SSB 抗SSA SSB抗體 Scl 70 抗Scl 70抗體 ACA 抗著絲點(diǎn)抗體 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 37 SSc PAH 肺功能PFT 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 38 SSc PAH 多因素Logistic回歸分析 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 DETECT研究兩步法 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 DETECT研究兩步法 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 DETECT研究兩步法 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的診治策略 強(qiáng)調(diào) 早期篩查 雙重達(dá)標(biāo) 理念 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 改善預(yù)后的關(guān)鍵 早期干預(yù) 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 改善預(yù)后的關(guān)鍵 早期診斷 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 早期診斷可延長PAH患者的存活期 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD的確診可促使更早篩查PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的雙重達(dá)標(biāo)治療理念 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH的達(dá)標(biāo)治療理念 EurRespirRev 2010 19 118 272 8 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE需要引入達(dá)標(biāo)治療的理念 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 特別重視 雙重達(dá)標(biāo)的策略 早期應(yīng)用 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 一重達(dá)標(biāo) 控制CTD 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 一重達(dá)標(biāo) 控制CTD 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 一重達(dá)標(biāo) 控制CTD Lupus 2011 20 10 1047 56 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH早期治療 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH 可治愈的PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH早期干預(yù) 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 有效人數(shù)104例失訪2例 隨訪時間 6月 PUMCH單中心研究 死亡14例 達(dá)標(biāo)41例 SLE PAH早期干預(yù)研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH早期干預(yù)研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 雙重達(dá)標(biāo)的策略 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 雙重達(dá)標(biāo)的策略 ArthritisRheum 2008 58 2 521 31 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 問題 所有CTD 治療的時機(jī) Chest 2006 130 1 182 9 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的免疫治療 不應(yīng)放棄 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 合理應(yīng)用 疾病的取向 SLE pSS病程的取向 early stage全身活動性的取向 activity肺動脈高壓可逆性的取向 reversible 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的免疫治療 并非萬能 肺動脈高壓的治療進(jìn)展 適時聯(lián)合 疾病的取向 SSc MCTD病程的取向 end stage全身活動性的取向 inactivity肺動脈高壓可逆性的取向 irreversible 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 二重達(dá)標(biāo) 積極治療PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 二重達(dá)標(biāo) 積極治療PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 二重達(dá)標(biāo) 積極治療PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 二重達(dá)標(biāo) 積極治療PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 68 PAH新藥 鳥苷酸環(huán)化酶激動劑 Riociguat 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 69 PAH新藥 Macitentan與Serephin研究 Macitentan 一種ETA高組織親和性長效非選擇性拮抗劑Seraphin試驗(yàn)采用聯(lián)合終點(diǎn) TTW臨床事件決定研究進(jìn)程大樣本 742例長期 96周CTD PAH 占30 5 亞洲人群 27 7 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 70 PAH新藥 Macitentan與Serephin研究 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH新藥 曲前列素 前列環(huán)素類似物 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 PAH新藥 瑞莫杜林72h內(nèi)血流動力學(xué)改變 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 73 PAH新藥 Selexipag與Griphon研究 高選擇性長效口服環(huán)前列腺素IP受體激動劑允許靶向藥物聯(lián)合治療 ERA PDE5采用聯(lián)合終點(diǎn) TTW大樣本 1156例長期 臨床事件決定研究進(jìn)程 平均0 7 3 8年P(guān)AH患者的死亡率事件風(fēng)險降低39 目前已經(jīng)在歐洲申請上市 Uptravi 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 CTD PAH的靶向治療新策略 以往 出現(xiàn)PAH惡化時 升階梯治療目前 聯(lián)合治療的時機(jī)FCIII IV 病情無改善FCII 病情惡化最終目標(biāo) 所有患者達(dá)到FCI II 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH的診治共識解讀 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 首要原則鑒于SLE PAH的復(fù)雜性和難治性 推薦由風(fēng)濕科主導(dǎo) 包括心臟 呼吸 急診 影像 康復(fù)等多學(xué)科構(gòu)建的診治中心完成診斷 評估 治療和隨訪 醫(yī)生應(yīng)與患者共同制定SLE PAH的最佳治療方案 SLE PAH治療要遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則 充分考慮客觀醫(yī)療資源 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議1 SLE PAH的早期診斷 早期干預(yù)將有力改善患者的預(yù)后 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議2 SLE PAH的高危患者 即心包炎和 或胸膜炎 抗RNP抗體陽性和 或雷諾現(xiàn)象 應(yīng)每年行TTE和肺功能篩查PAH 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議3 已確診的PAH患者 應(yīng)請風(fēng)濕科參與篩查并確診潛在的SLE或其他CTDCTD PAH在相關(guān)因素PAH中所占比例高 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議4 疑診SLE PAH的患者推薦進(jìn)行RHC檢查明確診斷 并需注意鑒別可能存在或并發(fā)其他導(dǎo)致PH的病因 SLE PAH發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議5 確診SLE PAH的患者應(yīng)全面評估病情 尤其是針對PAH的功能 血清學(xué) 影像 血流動力學(xué)及生活質(zhì)量評估 PAH評估涉及5各方面SLE亦需要全面評估 臨床 血清學(xué) 活動指數(shù) 損傷指數(shù) 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議6 SLE PAH的治療目標(biāo)應(yīng)是SLE和PAH的雙重達(dá)標(biāo) 以延長患者TTCW為目標(biāo) 最終延長患者生存期 提高生活質(zhì)量 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議7 SLE PAH的治療策略應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對SLE基礎(chǔ)病免疫抑制治療的重要性 建議8 SLE PAH的治療策略中也應(yīng)重視針對PAH的一般和靶向治療 CTD活動指數(shù)高 控制CTD 治療PAHCTD損傷指數(shù)高 不應(yīng)盲目強(qiáng)化免疫抑制治療強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療 必要時聯(lián)合治療 結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的診治策略 SLE PAH診治共識解讀 建議9 推薦SLE PAH患者盡量參加一項