多發(fā)性硬化典型病例分析及概述.doc

多發(fā)性硬化典型病例分析及概述 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:35 發(fā)表者：黃德暉 (訪問人次：8895) （主訴）反復肢體麻木、無力、視力下降3年余，四肢無力加重3天。北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉（多發(fā)性硬化）（簡介）多發(fā)性硬化是一種好發(fā)于青壯年女性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，病因不明，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染等相關(guān)，通過自身免疫介導，導致腦白質(zhì)脫髓鞘等病理改變。病灶表現(xiàn)為時間和空間多發(fā)的特點。本病在中國以至于在亞洲被認為是少見病，其發(fā)病率約為15/100,000。然而隨著診療技術(shù)的進步，尤其是核磁共振的發(fā)展，加之臨床醫(yī)生對本病的認識有所提高，近些年多發(fā)性硬化有逐漸增多的趨勢。由于本病可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。以下介紹1例經(jīng)典的多發(fā)性硬化患者的診治經(jīng)過。 一、病例介紹（一）主訴反復肢體麻木、無力、視力下降3年余，四肢無力加重3天。（二）病史患者，女，39歲。于2005年9月無明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木，約67天后平臍處出現(xiàn)皮膚疼痛及束帶感，并逐漸出現(xiàn)左下肢麻木無力，10月4日出現(xiàn)小便費力，來我院，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及上胸髓內(nèi)多發(fā)片狀長T2信號，腦脊液蛋白增高，寡克隆區(qū)帶陽性，診為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病”，予激素（甲基強的松龍）、人免疫球蛋白等治療，后癥狀漸緩解。2007年1月感冒后出現(xiàn)左眼視力下降，進行性加重至完全失明，在外地醫(yī)院診為“視神經(jīng)炎”給予激素及人免疫球蛋白等治療，左眼視力恢復至0.7。2007年5月感冒后出現(xiàn)右下肢無力，再次入我院確診為“多發(fā)性硬化”予激素、人免疫球蛋白等治療，后右下肢無力漸好轉(zhuǎn)，此后應用干擾素間斷治療，2008年2月出現(xiàn)右眼視力下降，入我院予激素、人免疫球蛋白等治療后好轉(zhuǎn)， 2009年4月6日無明顯誘因雙側(cè)肢體無力，以左側(cè)為著，伴麻木感，行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，尚能持物，無頭痛、頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難，尿便障礙，在外口服強的松、卡馬西平，注射腺苷鈷胺治療，效果差，入院。（三）入院查體生命體征平穩(wěn)。內(nèi)科檢查未見明確異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，查體配合，言語流利，高級皮層功能正常。左眼視力0.7，右眼視力光感，粗測視野正常，眼底檢查：雙側(cè)視乳頭邊界清晰，色蒼白，中央凹陷存在，無出血、滲出。雙眼向左注視時可見短暫水平眼震。余腦神經(jīng)檢查正常。四肢肌肉容積正常，四肢肌張力正常。左側(cè)上肢近端肌力級，遠端肌力級；左側(cè)下肢近端肌力級，遠端肌力級；右側(cè)上肢近端肌力+級，遠端肌力+級；右側(cè)下肢近端肌力+級，遠端肌力+級。指鼻及跟膝脛試驗雙側(cè)穩(wěn)準；快復輪替動作靈活；反擊征陰性；Romberg征睜眼穩(wěn)、閉眼不穩(wěn)。步態(tài)不穩(wěn)。胸4平面以下痛溫覺、觸覺、音叉震動覺減弱。雙側(cè)腹壁反射減弱，四肢腱反射活躍對稱，雙側(cè)Hoffman征、Babinski 征、Chaddock 征均陽性。頸軟，Kernig征、Brudzinski征陰性。括約肌功能正常。 （四）輔助檢查 2009-4-10血生化：正常。腫瘤標記物：正常。 2005年10月05日，301醫(yī)院頭部MRI：雙側(cè)丘腦、腦干片狀長T2信號。 2007年05月09日，301醫(yī)院頸椎MRI：上段胸髓多發(fā)異常長T2信號。 （五）住院經(jīng)過入院后患者左側(cè)肢體無力進行性加重并累及右下肢，胸部出現(xiàn)束帶干，乳頭以下痛溫覺減退，雙髂前上嵴以下音叉振動覺消失，尿失禁并便秘。核磁共振檢查提示胸段脊髓增粗，多發(fā)點片狀長T2信號，病灶有明顯片狀強化。血AQP4抗體陰性。2009-4-16血常規(guī)：正常。血生化：正常。（六）診斷：多發(fā)性硬化-復發(fā)緩解型，考慮為急性復發(fā)。 （七）治療：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g X 3天、免疫球蛋白0.4g/kg/d連續(xù)沖擊5天、并營養(yǎng)神經(jīng)、補鉀、補鈣、保護胃粘膜等治療。（八）出院時情況患者雙側(cè)肢體無力減輕，可持物行走，無抽搐、飲水嗆咳、吞咽困難、尿便障礙，神志清，精神好，大小便正常，查體：意識清，言語清，左上下肢肌力級，右上下肢肌力+級，指鼻試驗穩(wěn)準；跟膝脛試驗穩(wěn)準；快復輪替動作靈活；Romberg征睜眼穩(wěn)、閉眼不穩(wěn)。胸4平面以下痛溫覺、音叉震動覺減弱。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射活躍，Hoffman征 、Babinski征 、Chaddock征陽性。出院后繼續(xù)口服強地松治療，并漸減量，干擾素皮下注射，3次/周。二、診斷思維過程（一）病例特點1. 青年女性。2. 病毒感染后易復發(fā)，為誘發(fā)因素。3. 病程特點：多發(fā)，即發(fā)病-好轉(zhuǎn)-再發(fā)-再次好轉(zhuǎn)的多次復發(fā)-緩解過程，臨床表現(xiàn)為反復肢體麻木、無力、視力下降等。4. 病灶特點：多發(fā)，（結(jié)合核磁共振及查體結(jié)果）中樞神經(jīng)系統(tǒng)可先后多處受累，視神經(jīng)、腦皮層下白質(zhì)、腦干、小腦、頸髓、胸髓等。5. 影像學特點：腦白質(zhì)多發(fā)長T2信號，尤其位于皮層下、腦室旁、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓，急性期病灶往往呈環(huán)形、半環(huán)形、點片狀或線樣強化，周邊有一定程度水腫，慢性病灶可逐漸淡化、邊緣模糊、甚至消失，少數(shù)因繼發(fā)軸索損害轉(zhuǎn)為空洞。6. 腦脊液特點：急性期提示蛋白-細胞分離，免疫球蛋白增加，寡克隆區(qū)帶陽性。7. VEP特點：可見傳導速度明顯減低而波幅無明顯變化。8. 血AQP4抗體陰性。除外其他疾病可能。9. 治療特點：對皮質(zhì)類固醇及人免疫球蛋白治療有效。（二）診斷及其依據(jù)診斷：臨床確診多發(fā)性硬化（CDMS），病程分型為：復發(fā)緩解性多發(fā)性硬化（RRMS），急性發(fā)作期。依據(jù)：青年女性符合好發(fā)年齡，病史中反復5次臨床發(fā)作，符合病程多發(fā)特點，影像學病灶先后累及廣泛中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，視神經(jīng)、腦皮層下白質(zhì)、腦干、小腦、頸髓、胸髓，符合病灶多發(fā)。感冒誘發(fā)、腦脊液蛋白-細胞分離，免疫球蛋白增高、激素免疫球蛋白治療有效均提示與免疫介導相關(guān)。鑒別診斷：視神經(jīng)脊髓炎，淋巴瘤，血管炎等結(jié)締組織病，維生素B12缺乏等。 三、點評多發(fā)性硬化診斷的精髓在于其病灶具有如下3個特點：1.時間的多發(fā)；2.空間的多發(fā)；3.排除其他可能。此外新出現(xiàn)的臨床癥狀/體征必須持續(xù)24小時以上視為復發(fā)，2次臨床發(fā)作必須間隔1個月以上。多發(fā)性硬化因為其病灶可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，故臨床表現(xiàn)多種多樣，如果醫(yī)生缺乏相關(guān)認識很容易發(fā)生誤診。多發(fā)性硬化尤其是早期診斷有一定的難度。往往被錯誤診斷為診斷為腦血管病，腫瘤等，反之往往將其他疾病誤診為本病。所以在確診本病前應做相關(guān)疾病的篩查。其次，由于影像學技術(shù)的飛速發(fā)展，熟悉掌握多發(fā)性硬化的影像學特點亦相當重要，其近皮層病灶及胼胝體病灶更具有特異性，矢狀位Flair像對于發(fā)現(xiàn)胼胝體及腦室旁白質(zhì)病變更為敏感。本例病例在第一次視神經(jīng)炎時即可診斷多發(fā)性硬化，但可能由于醫(yī)生對本病認識不足或忽略了既往病史導致延誤診斷。四、關(guān)于多發(fā)性硬化的進展（一）概述（簡介）多發(fā)性硬化是一種好發(fā)于青壯年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，病因不明，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染等相關(guān)，通過自身免疫介導，導致腦白質(zhì)脫髓鞘等病理改變。青年女性多發(fā)，病灶表現(xiàn)為時間和空間多發(fā)的特點，因其可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。常見癥狀有感覺異常，肢體無力，尿便障礙、視力下降、共濟失調(diào)等。磁共振對本病有重要診斷價值。急性期皮質(zhì)類固醇沖擊治療有效，干擾素等疾病調(diào)節(jié)治療可延緩病程，減少復發(fā)并改善生存質(zhì)量。（二）流行病學多發(fā)性硬化患病率在世界范圍內(nèi)分布不均。高發(fā)病區(qū)位于北緯4565之間，其患病率介于3080/10萬，最高地區(qū)甚至高達200/10萬。亞洲、非洲、南美被認為是低發(fā)病區(qū)，約為15/10萬。我國尚無完整的流行病學資料，發(fā)病高峰多見于2040歲女性。（三）病因及發(fā)病機制本病病因不詳，發(fā)病機制尚不完全清楚，但根據(jù)流行病學資料顯示病因涉及多個方面。1. 遺傳因素，即遺傳易感性。多發(fā)性硬化親屬患病明顯高于常人，其中約2550%的單卵雙生及14%的異卵雙生的雙胞胎患多發(fā)性硬化。不同種族亦有差異，基因多態(tài)性研究顯示歐美高加索人種HLA-A3、B7、DR2、DR15、DQ6、DW2頻率較高，亞洲HLA-B1、B38、B39、DRW8、DQW1頻率較高。2. 環(huán)境因素。本病好發(fā)于北半球高緯度地區(qū)，緯度越低發(fā)病率越低，此外亞洲、非洲均屬于低發(fā)病區(qū)。移民調(diào)查資料顯示15歲前暴露環(huán)境對多發(fā)性硬化發(fā)病起重要作用。3. 病毒感染。在部分多發(fā)性硬化患者血清和腦脊液中分離出有關(guān)病毒證據(jù)，如麻疹、風疹、腮腺炎病毒、帶狀皰疹、單純皰疹病毒、EB病毒等，但并不恒定。此外有證據(jù)表明病毒感染易誘發(fā)多發(fā)性硬化臨床發(fā)病或復發(fā)，但不能證明本病病因一定源于某種病毒感染或病毒感染后一定出現(xiàn)多發(fā)性硬化復發(fā)。4. 自身免疫。最大的證據(jù)來源于實驗性變態(tài)反應性腦脊髓炎（EAE）。其病理表現(xiàn)與多發(fā)性硬化相似，提示多發(fā)性硬化是一種與自身免疫相關(guān)的疾病。在多發(fā)性硬化病人血清、腦脊液及病變組織中IgG合成率增加，某些細胞因子及粘附因子增加。目前較一致的看法為：髓鞘自身抗原或病毒抗原被抗原呈遞細胞如巨噬細胞呈遞加工并表達HLA-II類分子并與T淋巴細胞受體結(jié)合，在白介素1、2和-干擾素的作用下激活為輔助性T淋巴細胞（TH1細胞），與巨噬細胞在粘附因子的作用下透過血腦屏障，輔助性T淋巴細胞分泌腫瘤壞死因子、淋巴毒素、白介素-2和-干擾素等攻擊髓鞘導致髓鞘脫失。（四）病理大體病理：可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘病灶，按急性程度病灶肉眼呈粉灰色或粉白色，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，慢性病灶邊緣較為銳利。國人以視神經(jīng)和頸髓容易受累。鏡下病理：新鮮病灶髓鞘染色變色者為髓鞘脫失區(qū)域，多以小靜脈為中心，可見淋巴細胞及單核細胞浸潤形成血管周圍套袖現(xiàn)象。周邊伴有少突膠質(zhì)細胞不同程度增生。嚴重者可合并軸索損傷及壞死。慢性病灶炎性細胞逐漸減少，星形細胞增生形成斑塊。（五）臨床表現(xiàn)發(fā)病見于各種年齡，以2040歲青年女性多發(fā)。少數(shù)病前有病毒感染史，起病形式多為急性、亞急性。因病變部位不同故臨床表現(xiàn)多樣。病灶多發(fā)病程復發(fā)緩解是本病最特征性的表現(xiàn)。約85%病人為復發(fā)緩解過程，僅10%為緩慢進行性加重過程。臨床最常見的表現(xiàn)有感覺障礙、運動障礙、視力下降、復視、共濟失調(diào)、尿便障礙等等，少數(shù)病例有精神異常、智能改變、發(fā)作性神經(jīng)癥狀及合并周圍神經(jīng)損害。國人資料顯示最突出的臨床表現(xiàn)為視力障礙和脊髓受損癥狀。感覺障礙：多發(fā)性硬化最常見癥狀，如麻木感、束帶感、痛覺過敏、痛性痙攣。此類癥狀在疾病早期表現(xiàn)輕微時往往易被忽略。此外Lhermitte征即屈頸動作時出現(xiàn)的后頸部向下放射的觸電樣異常感覺，在多發(fā)性硬化病人中較為常見，其機制可能為脫髓鞘的軸索對牽拉和壓迫較為敏感所致。多見于頸髓后索損傷。運動障礙：輕者多主訴疲勞感，逐漸出現(xiàn)動作笨拙緩慢，重者出現(xiàn)偏癱、截癱、肌張力升高等表現(xiàn)。視覺障礙：約25%患者首發(fā)癥狀為視覺障礙，視神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)為視敏度下降、視力減退、眼痛、視野改變、嚴重者導致失明?？蓡窝垡嗫呻p眼同時受累，眼底急性期可見視乳頭炎，長期導致視神經(jīng)萎縮、視乳頭蒼白。MRI可見是神經(jīng)變粗水腫。視覺誘發(fā)電位有利于亞臨床病灶的檢出。尿便障礙：多見于脊髓損害病變。往往合并截癱。臨床表現(xiàn)為尿失禁、便秘、便失禁、性功能障礙等。（六）臨床分型復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS），最常見病程類型，85以上多發(fā)性硬化患者最初為本類型，表現(xiàn)為明顯的復發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作均基本恢復，不留或僅留下輕微后遺癥。隨著病程的進展多數(shù)在5至15年內(nèi)最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進展型。繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化（SPMS），表現(xiàn)為在復發(fā)緩解階段以后，疾病隨著復發(fā)不能完全緩解并留下部分后遺癥，疾病逐漸緩慢加重的過程。約50%復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者在10年內(nèi)以及80%復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者在20年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楸拘?。治療上以應用免疫抑制劑為主。原發(fā)進展型多發(fā)性硬化（PPMS），少見病程類型，約1015多發(fā)性硬化患者最初即表現(xiàn)為本類型，臨床沒有緩解復發(fā)過程，疾病呈緩慢進行性加重，并且病程大于一年以上。目前尚無有效治療。（七）輔助檢查1.核磁共振 核磁共振是目前診斷多發(fā)性硬化的最有效的檢查手段。其優(yōu)點不但在于可清楚地顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶位置，而且還可以通過水腫帶大小、彌散加權(quán)像是否高信號以及是否強化來區(qū)分新舊病灶。此外如近皮層病灶以及胼胝體病灶和直角征（Dowsons finger）對本病診斷具有較高的特異性。值得一提的是矢狀位Flair像對于早期發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病灶最具敏感性。近幾年一些新的功能核磁共振技術(shù)如彌散張量成像（DTI）等更有利于發(fā)現(xiàn)和鑒別脫髓鞘病變。2.視覺誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位（VEP）對于視神經(jīng)脫髓鞘損害具有重要價值。對于亞臨床損害以及特發(fā)性視神經(jīng)炎與其他眼科疾患的鑒別上，如視覺誘發(fā)電位提示P100潛伏期延遲而波幅正常更支持脫髓鞘診斷。3.腦脊液 多發(fā)性硬化腦脊液壓力一般均在正常范圍，少數(shù)假瘤型多發(fā)性硬化可以合并腦脊液壓力增高。 急性期，腦脊液常規(guī)可見輕度細胞數(shù)增加，但不超過50X106/L，多數(shù)為淋巴細胞。腦脊液生化蛋白可輕度升高，免疫球蛋白IgG、髓鞘堿性蛋白（MBP）及鞘內(nèi)免疫球蛋白合成率升高。寡克隆區(qū)帶（OB）呈陽性。（八）診斷與鑒別診斷多發(fā)性硬化的診斷精髓在于病灶具有時間和空間多發(fā)的特點。時間的多發(fā)指病程多為復發(fā)、緩解過程，空間的多發(fā)指病灶先后可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，此外還需排除其他疾病可能。所謂臨床發(fā)作是指新出現(xiàn)的癥狀/體征必須持續(xù)24小時以上，并且2次臨床發(fā)作必須間隔1個月以