牙周治療知情同意書.doc

牙周治療知情同意書尊敬的 ：感謝您對(duì)我院的信任！為了更好的為您服務(wù)，讓您得到有效的治療及護(hù)理，同時(shí)也為了保障您的權(quán)益，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并完全理解以下內(nèi)容：一、基本情況姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 診療方案： 二、內(nèi) 容1. 牙周冶療適應(yīng)癥為牙齦炎、牙周炎、預(yù)防性治療、口腔其他治療前的準(zhǔn)備。2. 在治療之前醫(yī)生需要全面了解您身體狀況，以便決定施行牙周刮治的時(shí)機(jī)，權(quán)衡手術(shù)的安全性，因此您應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生如實(shí)提供身體健康相關(guān)信息，如因您遺漏相關(guān)內(nèi)容導(dǎo)致醫(yī)生誤判，使您原有疾病加重和誘發(fā)不易控制的全身并發(fā)癥，將由您自行負(fù)責(zé)。3. 如果您是女性應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生告知您是否在孕期或經(jīng)期；您應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生告知您是否有血液類疾?。òǖ幌抻谘巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血等）、心臟病、高血壓、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、暈血、暈針、您身體各部分有沒有急性炎癥、您是否正在使用抗凝血類藥物、是否正在接受放療和化療，您是否有抽煙的習(xí)慣、您是否接受過拔牙、種植或其它手術(shù)、您是否對(duì)麻醉藥物過敏，同時(shí)也應(yīng)告知醫(yī)生您對(duì)哪些藥物有過敏反應(yīng)。4. 醫(yī)生操作時(shí)根據(jù)情況會(huì)注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現(xiàn)麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風(fēng)險(xiǎn)。5. 牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，因結(jié)石遮擋住的牙縫會(huì)暴露，可能導(dǎo)致食物嵌塞增多，牙齒松動(dòng)暫時(shí)加重，但可控制牙周病的繼續(xù)破壞進(jìn)展，重度松動(dòng)的牙齒在治療中必須拔除。6. 牙周治療中可能出現(xiàn)牙齦疼痛和出血，牙齦炎性腫脹消退后（常表現(xiàn)為牙齦退縮）出現(xiàn)冷熱敏感，多數(shù)患者都能逐步自行緩解，必要時(shí)需進(jìn)行根管治療（費(fèi)用需另行收?。瑐€(gè)別患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍。7. 牙周治療能控制牙周炎癥，無法完全修復(fù)已經(jīng)破壞的組織，個(gè)別牙齒可能需要牙周手術(shù)治療（費(fèi)用需另行收?。?。8. 牙周治療不能解決牙根暴露、楔狀缺損及齲病和牙周牙髓聯(lián)合病變，不良修復(fù)體引起的冷熱敏感、疼痛、紅腫等癥狀，此類疾病需進(jìn)行牙體牙髓診治（費(fèi)用需另行收取）。9. 因個(gè)體差異，個(gè)別患者齦下刮治、根面平整需要進(jìn)行不止一次,牙周治療周期長(zhǎng),牙周炎根據(jù)破壞的程度不同，建議每3個(gè)月或半年進(jìn)行一次牙周治療，控制病情發(fā)展。10. 牙周治療并不會(huì)對(duì)您正常牙體組織、充填體、修復(fù)體、種植體和正畸裝置產(chǎn)生直接傷害。11. 您如果有全身性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、血液類疾病等，牙周疾病如不控制則上述疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。12. 牙周病容易復(fù)發(fā)，治療完成后患者應(yīng)按照醫(yī)囑控制口腔衛(wèi)生，定期復(fù)診。13. 您如果未能按約復(fù)診，又未提前與醫(yī)生聯(lián)系，我們將視為您主動(dòng)放棄治療，所收費(fèi)用將不予退還，因此而導(dǎo)致療效不佳、治療失敗或病情加重等，將由您自行負(fù)責(zé)。您主動(dòng)放棄治療后,如需重新啟動(dòng)治療，費(fèi)用將重新收取。14. 在治療過程中會(huì)建立您的病歷資料，病歷資料會(huì)收集您的個(gè)人信息還會(huì)詳細(xì)記錄診療過程和各類檢查，也可能會(huì)照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學(xué)術(shù)交流，不會(huì)用于商業(yè)目的，在任何時(shí)候都不會(huì)公開您的身份信息。15. 本期治療總費(fèi)用： 元，詳細(xì)如下： 上述內(nèi)容已向我詳細(xì)解釋并且解答了我的相關(guān)疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)；我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的診療方案做出調(diào)整；我愿意遵照醫(yī)囑配合醫(yī)生完成全部治療。 客戶簽名： 醫(yī)生簽名： 監(jiān) 護(hù) 人或家屬確認(rèn)：親緣關(guān)系： 簽訂日期： 年