修改版兒科學(xué)見習(xí)指導(dǎo)手冊(2009)(1).doc

兒科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)手冊兒科學(xué)是研究自胎兒至青少年這一時期小兒生長發(fā)育、保健及疾病防治的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門專業(yè)課程。兒科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)就是通過教學(xué)使學(xué)生掌握小兒時期解剖生理特點、預(yù)防保健措施，常見病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診斷防治方法，為學(xué)生今后從事兒科臨床醫(yī)療及兒童保健工作奠定基礎(chǔ)。(一)基本理論、基本知識和基本技能1.根據(jù)小兒機體處在生長發(fā)育的動態(tài)變化過程的特點，掌握其解剖、生理、生化、營養(yǎng)代謝、免疫、病理和小兒臨床特點。2.熟悉小兒在體格及神經(jīng)精神的生長發(fā)育規(guī)律。4.了解兒童保健原則及措施，掌握小兒生長發(fā)育的評估方法及小兒時期計劃免疫。5.了解小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點及物質(zhì)代謝特點。掌握合理營養(yǎng)及嬰幼兒喂養(yǎng)方法。掌握母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及哺乳方法。了解輔食添加，掌握營養(yǎng)計算。6.了解小兒時期呼吸、循環(huán)、泌尿、造血、免疫等系統(tǒng)解剖生理特點和心理發(fā)育特點。了解新生兒時期在兒科的特殊位置及其特點。7.學(xué)習(xí)小兒常用藥物劑量。掌握兒科用藥特點。8.掌握兒科完整病歷及有關(guān)病程記錄的書寫，體格檢查步驟和方法。9.掌握下列兒科疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則：未成熟兒、小于胎齡兒、新生兒黃疸(包括新生兒溶血病)、新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血、營養(yǎng)紊亂性疾病(營養(yǎng)不良、肥胖癥)、維生素D缺乏癥(佝僂病及手足搐搦癥)、嬰幼兒腹瀉病、上呼吸道感染、支氣管炎(包括喘息性支氣管炎及毛細(xì)支氣管炎)、肺炎、常見先天性心臟病、急性腎炎、腎病綜合征、營養(yǎng)性貧血、小兒結(jié)核病、常見腸寄生蟲病(蛔、蟯蟲)及急性出疹性傳染病。10.了解兒科靜脈穿刺的規(guī)范操作，了解頭皮靜脈、股靜脈及頸靜脈穿刺操作。12.了解小兒供氧方法以及鼻飼、物理降溫、心外按壓、心內(nèi)注射、人工呼吸。了解光照療法設(shè)備的使用指針、注意事項。(二)能力的培養(yǎng)1.自學(xué)能力的培養(yǎng)：運用啟發(fā)式教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生多思考、多提出問題及自己找答案的能力。2.觀察、分析、綜合和表達(dá)能力的培養(yǎng)：培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維。通過臨床見習(xí)、實習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生收集整理臨床資料、觀察病情要點，找出病例特點，根據(jù)病例特征提出診斷、鑒別診斷、制定診療方案。按計劃組織見習(xí)生的臨床病例討論，以培養(yǎng)學(xué)生的分析綜合能力和表達(dá)能力。3.臨床獨立診治病人能力的培養(yǎng)：在教師指導(dǎo)下逐步讓學(xué)生接觸臨床實踐。在臨床中要求學(xué)生學(xué)會細(xì)致的觀察病人，培養(yǎng)初步地自己發(fā)現(xiàn)問題，自己通過請教教師或病例討論來解決問題的獨立工作能力。了解兒科常見病的診治方法及常用診療操作技術(shù)。第一章兒科病歷書寫及體格檢查的要求第一節(jié) 病歷書寫時間分配：2小時（0.5單元）目的要求：(一)認(rèn)識病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，它是對病人進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，也是科研和教學(xué)工作的基本資料，并具有法律作用。故需要認(rèn)真負(fù)責(zé)和實事求是的科學(xué)態(tài)度，并要求有條理性。(二)寫完整病歷l2份，按統(tǒng)一規(guī)定格式，用鋼筆或簽字筆書寫，文字要清楚，整齊，語言通暢。(三)注意家長和患兒的心理狀態(tài)，要充滿愛心。(四)態(tài)度和藹、語氣溫和，充分體諒，必要的安慰。(五)病歷詢問忌先人為主，忌“誘導(dǎo)”，要引導(dǎo)。指導(dǎo)方法及注意事項：(一)老師集中講解完整病歷書寫的要求。(一)老師集中講解體檢的要求及同學(xué)體檢中常見錯誤。(三)老師在床邊體檢示范，及重要內(nèi)容抽查讓同學(xué)重復(fù)做。(四)找典型常見疾病病人給同學(xué)自行采集(23個同學(xué)一個病人)，并完成完整病歷12份，由老師統(tǒng)一修改，最后由老師統(tǒng)一總結(jié)。指出存在問題并予以評分，作為最后兒科成績的組成部分。完整病歷內(nèi)容：(一)一般內(nèi)容：包括姓名，性別，年齡(要求具體：如5h、5天、5月、5歲，都要明確記錄)。出生年、月、日，種族，入院時期，記錄日期，病歷陳述者及可靠性，家長姓名及職業(yè)，地址，電話，郵編，住院號碼等。(二)主訴：患兒就診的主要癥狀及持續(xù)時間要求：一般不用診斷和體征代替癥狀簡明扼要，不能超過20個字。主訴多于一項，應(yīng)按癥狀發(fā)生先后次序列出。(三)現(xiàn)病史：(1)發(fā)病至人院的整個病情：包括起病時間，有無誘因或可能病因，急緩。(2)主要癥狀的特點：發(fā)生、部位、性質(zhì)、程度、急緩、演變過程(3)病情的發(fā)展與演變：是持續(xù)性?問歇性?進(jìn)行性加重?逐漸好轉(zhuǎn)?緩解或加重的因素?各癥狀相互聯(lián)系、發(fā)生的次序等。(4)伴隨癥狀：出現(xiàn)的時間、特點、演變過程，與主要癥狀間相互關(guān)系。(5)重要的陰性癥狀：用予作鑒別診斷的依據(jù)。(6)診療經(jīng)過；何時、何處就診過，診斷?何種檢查，治療及療效反應(yīng)。(7)一般情況小結(jié)：起病以來精神狀態(tài)，飲食，睡眠，大、小便等情況。(8)若存在兩個以上相關(guān)疾病時，現(xiàn)病史應(yīng)按先后次序敘述。注意：避免“流水帳”，將所講內(nèi)容整理。嬰兒不會訴說自覺癥狀，則須詢問有無相應(yīng)的客觀表現(xiàn)(如嬰兒頭痛時撞頭)。有傳染病可能，應(yīng)問清接觸史及接觸密切程度。(五)既往史：(1)過去健康狀況及患病史。(2)與現(xiàn)病史相同或類似疾病史。(3)系統(tǒng)回顧：6歲以上小兒要求呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等參考診斷學(xué)要求。(4)藥物及食物、其他過敏史(5)意外創(chuàng)傷，外科手術(shù)史。(五)個人史：(1)出生史：孕次胎次，接產(chǎn)方式及地點、出生體重、出生時情況。(2)喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(人工喂養(yǎng)的理由)加添輔食的日期、種類、份量及方法。(3)生長發(fā)育史：體格發(fā)育(豎關(guān)、獨坐、站、行、出牙)，智力發(fā)育(何時認(rèn)人、有意識笑，講短句)(4)預(yù)防接種：種類、時間、次數(shù)、反應(yīng)。注意：尤其嬰幼兒及生長發(fā)育不良者應(yīng)按以上要求詳細(xì)記錄。3歲以上及學(xué)齡兒可簡要記錄。(六)家族史：父母年齡、健康情況、近親結(jié)婚如否，孕期健康狀況，兄弟姐妹健康狀況，家族有無同樣病史，遺傳性疾病，結(jié)核病，肝炎傳染病史等。(七)社會史：父母職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、居住環(huán)境、密切接觸史。第二節(jié) 體格檢查時間分配1.5單元教具準(zhǔn)備：聽診器、血壓計、壓舌板、皮尺、電筒、棉簽、叩診錘。方 法：1、老師示教；2、幼兒園體檢：每個同學(xué)一個孩子全面體檢，由老師復(fù)查。及再次全面示教體檢；3、錄像帶：看體檢錄像帶體格檢查內(nèi)容：一、一般狀況1.一般檢查：T、R、P、BP、體重、身長。2.一般外表：發(fā)育，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，神志(清晰、嗜睡、模糊昏睡昏迷、譫妄)，病容(急性、慢性，重病容)體位，步態(tài)，面容與表情，能否與醫(yī)生合作。3.皮膚及皮下組織：望診：皮膚、粘膜顏色(蒼白、發(fā)紅、黃疸、紫紺)、皮疹、瘀點、脫屑色素沉著。觸診：皮膚彈性、濕度、溫度。皮下脂肪、厚度、充實感、有無水腫、硬腫、皮下結(jié)節(jié)。4.淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)，枕后，頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上窩、腹股溝淋巴結(jié)(部位、數(shù)目、大小、軟硬度、表面有無紅熱、潰瘍、壓痛、活動度、粘連)二、頭頸部檢查1.頭顱及面部： ，3歲以上要求：頭圍，形狀是否對稱、畸形，顱骨有無缺損，有無特殊面容(病容)或畸形，頭發(fā)分布、顏色及光澤頭虱。3歲以下要求：頭圍，形狀是否對稱、畸形，顱骨有無軟化、缺損，囪門(大小、閉合、凹陷、張力)，頭發(fā)分布、顏色及光澤、頭虱，有無特殊面容(病容)或畸形。2.眼：眼瞼(水腫、下垂)、眼球(凸出、凹陷、斜視)。結(jié)膜(蒼白、充血、分泌物、皰疹、干燥斑)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、混濁、軟化、潰瘍)，瞳孔(大小、形狀、對稱、對光反射)。3.耳：外形，外耳道分泌物(性質(zhì)、顏色、臭味)，提拉耳廓哭，耳垂下腫脹，乳突壓痛。4.鼻：鼻翼扇動、鼻腔分泌物(性質(zhì)、顏色、臭味)，鼻衄，副鼻竇有無壓痛。5.口腔：唇(色、皰疹、皸裂、潰瘍)。粘膜(顏色、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺管開口情況)。牙(數(shù)目、排列、齲齒、缺齒。牙齦(腫脹、出血、潰瘍、溢腔)，舌(舌質(zhì)、舌苔、是否伸出口外、舌系帶)。腭(腭裂、潰瘍)。咽(充血否、分泌物或假膜、皰疹、潰瘍)懸雍垂是否居中、咽后壁淋巴濾泡增生。喉：(聲音嘶啞喉喘鳴聲)。扁桃體(大小、充血程度、分泌物或假膜)。6.頸部：對稱，畸形(短頸、斜頸、頸蹼)強直，頸靜脈充盈，搏動，氣管位置，甲狀腺腫大。7.頭頸部淋巴結(jié)：部位、大小、硬度，表面有無紅熱，壓痛、活動性，與周圍組織之關(guān)系。三、胸部：1.胸廓：胸圍，形狀，對稱，有無靜脈顯露，皮下氣腫，肋間隙(飽滿、凹陷、增寬、變窄)，畸形(雞胸、漏斗胸、赫氏溝、肋串珠、肋緣外翻)。2.肺：望診：胸式呼吸，頻率，節(jié)律，呼吸運動(兩側(cè)對比)呼吸困難(吸氣三凹征)觸診：語顫，胸膜摩擦感。叩診：清昔、鼓音、濁音、過清音、實音，便對比左、右兩側(cè)，尤其背部）。聽診：呼吸音(增粗、減弱、消失、呼氣延長)，干羅音(喘嗚音、鼾音)，濕羅音(大、中、小水泡音、捻發(fā)音)，痰嗚音(羅音的性質(zhì)、部位、是否易變)。注意：不要把濕羅音與傳導(dǎo)來的腸嗚音混淆。3.心：望疹：心前區(qū)隆起，心尖搏動的位置、范圍、強弱。觸診：心尖搏動(位置、強度)，震顫(部位、時期)，心包摩擦感。叩診：心濁音界大小，部位：心左界以左乳線為準(zhǔn)，心右界以右胸骨旁線為準(zhǔn)。注意：輕叩診。聽診：心率，心律，心音強度，心音分裂，雜音(位置、時期、性質(zhì)、響度、傳導(dǎo))，心包摩擦音。四、腹部：望診；腹圍大小，形狀，對稱，胃腸蠕動波或腸型，臍部(形狀、出血、分泌物)，腹式呼吸運動腹壁靜脈顯露或怒張。觸診：1.腹壁緊張度(軟硬柔面感)。2.壓痛反跳痛。3.腹部包塊(位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動)。4.液波震顫。5.肝(右肋下及劍突下大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、肝頸征)，脾(大小、邊緣、質(zhì)地)。叩診：肝濁音介及上界，肝區(qū)及腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音。聽診：腸鳴音，血管雜音。五、肛門及外生殖器：有無畸形(肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形)。男：有無隱睪、鞘膜積液、包皮過長、過緊。女：外陰潮紅、異常分泌物。六、脊柱四肢：有無畸形，運動障礙及其他改變。各關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形，有無“O”型或“X”型腿，雙下肢有無浮腫。七、神經(jīng)系統(tǒng)：神志、精神狀況、面部表情、眼神是否靈活、語言能力。神經(jīng)反射：腹壁反射、提睪反射、雙膝反射。新生兒：吸吮反射、覓食、握持反射、擁抱反射)。腦膜刺激征：頸強直或抵抗、克氏(Keilligs)征，布氏(Bnidzinskis)征，病理反射：雙側(cè)Babinskis Sign，Oppenheims Sign，Gordons Sign。小兒體檢注意事項：(1)態(tài)度和藹，先用語言或玩具哄逗年幼小兒，溝通家人，以取得合作。(2)檢查次序和體位不是一成不變，應(yīng)視年齡和病情靈活進(jìn)行。如：安靜時，可先檢查易受哭鬧干擾的項目：數(shù)呼吸、脈搏、聽心肺、摸肝、脾等。易引起患兒不舒服或反感的項目放在最后檢查：檢口腔、咽部、眼部等。(3)抓緊時機：年齡小，耐性有限，應(yīng)抓緊未哭鬧的片刻聽心肺，摸肝脾等。(4)檢查口腔，全面觀察且動作易快捷。(5)注意保護(hù)患兒，天冷時，用熱水袋暖手和聽診器，檢查部位不易暴露過久，不檢查的部位應(yīng)蓋好被子。 .(6)老師示教中，重復(fù)內(nèi)容是：同學(xué)體檢中最易犯錯誤項目：如：摸淋巴結(jié)，測血壓，量頭圍，前囟門大小，口腔檢查法。頸靜脈充盈、氣管位置、甲狀腺大小。心肺檢查、腹部：肝脾觸診，移動性濁音檢查法。實驗室檢查：三大常規(guī)、血液生化及其他特殊檢查(包括外院及本院分別記載)病歷摘要內(nèi)容：要求：把病史、體檢，實驗室檢查有關(guān)主要資料扼要簡煉摘要綜合，切忌重復(fù)完整病歷，將陽性癥狀、體征及重要陰性癥狀、體征等突出記載。診斷：按疾病主次列出各診斷診斷依據(jù)：主要與第一診斷有關(guān)的依據(jù)。列出病史、體檢及化驗檢查的特點逐一分析。鑒別診斷：疾病名稱：(23個)支持點：不支持點：結(jié)論：可排除，尚須進(jìn)一步實驗室檢查的內(nèi)容診療計劃及治療原則老師簽名/記錄者簽名附：完整病歷舉例：完整病歷(供參考)住院號903836姓名：林小蘋 人院時期：1995.4.21.10AM性別：女 記錄日期：1995.4.21.10:30AM年齡：2歲9個月 病史敘述者：患兒母親籍貫：廣東省廣州市 病史可靠程度：可靠住址：廣州中山三路7號502 家長姓名：梁麗麗(母)，林永利(父)郵政編碼：510055 電話：3800573主訴：反復(fù)咳喘6個月，再發(fā)2天。現(xiàn)病史：患兒于6個月前起流涕、咳嗽，遷延不愈，約1個月后出現(xiàn)氣喘。此后每月咳喘發(fā)作1次，共住院3次，均診為“喘息性支氣管炎”，經(jīng)用病毒唑、青霉素、地塞米松靜滴，氨茶堿口服可緩解。4天前流涕、噴嚏，喜揉鼻眼。人院前一天起咳嗽、有痰聲，伴發(fā)熱(T138)，夜氣喘，睡眠不安。今早咳喘明顯加重，陣發(fā)性劇咳，每咳數(shù)聲，伴哎吐兩次胃內(nèi)容物，伴腹痛，面發(fā)青，遂來我院急診收治人院。本次起病以來。精神疲倦，食欲欠佳，無抽搐、多汗，無異物吸入，大小便正常。既往史：2個月時起有面部反復(fù)濕疹史，至4個月大才愈。有過敏性鼻炎史，起床后常連續(xù)打噴嚏。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻診、水痘、百日咳等病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。個人史：一孕一胎，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，3個月會抬頭，6個月會坐，13個月會走，叫“爸爸”、“媽媽”?，F(xiàn)會念短兒歌。生活規(guī)律，無不良習(xí)慣。已接種卡介苗、乙肝、麻診、百日破、乙腦等疫苗，服過小兒麻痹糖丸疫苗。家族史：父體健，母有過敏鼻炎。無肝炎、結(jié)核、哮喘史。家庭經(jīng)濟(jì)中等水平，居住環(huán)境尚好。體格檢查T 37.6，R32次份，P135次份，BP 12/Skpa(90/60mmHg)。體重14kg，身長90cm。1.一般外表：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自動體位，精神略倦，面色較蒼白，呼吸較促，尚能與醫(yī)生合作。2.皮膚及皮下組織：全身皮膚、粘膜無蒼白、紫紺、黃染，無皮疹，瘀點。無水腫。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度1.0mm。3.淋巴結(jié)：雙側(cè)頸、頜下可捫及23個黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無融合、粘連可活動，表面無紅熱、潰瘍，無壓痛，其余部位頦下，雙側(cè)耳前、耳后、乳突區(qū)，頦下鎖骨上窩、腋窩、腹股溝淋處淺表巴結(jié)未觸及。4.頭部：(1)頭顱：頭圍48cm，大小形態(tài)正常，對稱，無畸形，顱骨無缺損，前囟已閉。毛發(fā)分布正常，色黑。(2)眼：雙側(cè)眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白、充血，角膜透明，無混濁、瞳孔等大正圓，直徑約2.5mm，直接及間接對光反射存在。(3)耳：雙耳外形正常，外耳道無分泌物，提拉耳廓無啼哭，耳垂下無腫脹，乳突無壓痛。(4)鼻：外形正常，輕鼻翼扇動，鼻腔無分泌物，無鼻衄，副鼻竇無壓痛。(5)口腔：唇微紺，無皰疹，潰瘍，口角無糜爛，乳牙20個，排列整齊，無齲齒、缺齒，牙齦無紅腫、出血。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。咽充血(+十)，雙側(cè)扁桃體。，充血，無分泌物或假膜，懸雍垂居中，咽后壁淋巴濾泡無增生。無皰疹及潰瘍，無聲音嘶啞。5.頸部：對稱，頸無強直，頸靜脈無充盈及搏動，氣管居中，甲狀腺不大。6.胸部：(1)胸廓：胸圍50cm，兩側(cè)對稱，無畸形，胸壁靜脈無顯露，無皮下氣腫，肋間隙稍泡滿。(2)肺：望診：胸式呼吸為主，R36次/分，節(jié)律調(diào)整，呼吸運動兩側(cè)對稱，呼吸困難，可見三凹征。觸診：語顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺診叩清音，兩側(cè)對稱。聽診：雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞多量喘鳴音及中水泡音，無胸膜摩擦音。(3)心：望診：心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于左第4肋間乳線上，范圍約22cm，心尖搏動中等強度。觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉感及震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界不大，左界位于L4乳線外1cm，右界位于右胸骨線外1cm。聽診：心率135次份，律整，心音有力，P2A2，各瓣膜吸診區(qū)未聞雜音，未聞心包摩擦音。7.腹部：腹圍49cm望診：腹式呼吸存在，腹平坦，兩側(cè)對稱，無局部膨隆或凹陷，腹壁靜脈無怒張，無胃腸蠕動波或腸型，臍窩圓形，無臍疝。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝于乳線上右肋下1cm，及劍突下2cm處可觸及，質(zhì)軟，邊緣鈍，表面光滑，無壓痛，肝頸征(一)。脾未觸及，未觸及包塊。叩診：鼓音，肝濁音界存在，肝相對濁音界位于右乳線第5肋問，絕對濁音界位于右乳線第6肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(一)。聽診：腸鳴音5次份。8.脊柱和四肢：脊柱無畸形，軀干、四肢比例適當(dāng)，關(guān)節(jié)及四肢無畸形，雙下肢無浮腫。9.肛門及外生殖器：女性外陰，外陰無潮紅，無異常分泌物。10.神經(jīng)系統(tǒng)：表情安靜，反應(yīng)靈活，腹壁反射存在，雙膝反射存在，頸無強直，kernigsSign(一)Brudzinskis Sign(一)，雙側(cè)Babinslkis sign(一1)，Oppenheimssign(一)，Gordons sign(一)。實驗室檢查本院急診室檢查：4月21日 胸透：支氣管炎摘 要患兒，林小蘋，女，2歲9個月，因反復(fù)咳喘6個月，再發(fā)2天于1995年4月21日上午人院，患兒于6個月前起流涕、咳嗽、遷延不愈1個月后出現(xiàn)氣喘，此后曾因氣喘3次住院，均診 斷為“喘息性支氣管炎”。近4天來流涕，昨天起咳嗽，有痰聲，伴發(fā)熱(T138)，夜氣喘。今早 明顯加重，乃來急診人院?；純杭韧袐雰簼裾钍芳斑^敏鼻炎史。母有過敏性鼻炎史。體格 檢查：T：37.6，R36次/分，P135份，體重14kgc，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神略倦，面色較蒼白，呼吸略促，唇輕紺。淺淋巴結(jié)無明顯腫大。咽充血+，雙側(cè)扁桃體0，充血。三凹征 (+)雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞多量喘嗚音及中水泡音，心音有力，未聞雜言。腹軟，肝、脾未觸及。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射。21/4胸透：支氣管炎。初步診斷：嬰幼兒哮喘診斷依據(jù)：1.咳喘于2歲多起病，年齡3次，評3分；3.肺部出現(xiàn)喘鳴音，評分2分；4.有嬰兒濕疹史及過敏性鼻炎史，評1分；(總評分5分；)5.胸透：支氣管炎；鑒別診斷：1.喘息性支氣管炎支持點：1)咳喘起于3歲；2)喘息發(fā)作前有流涕、發(fā)熱、體檢：咽及扁桃體充血等感染表現(xiàn)；3)肺部可聞多量喘鳴音及中水泡音；4)胸透：支氣管炎；不支持點：1)咳喘反復(fù)發(fā)作超過3次；2)按診斷計分標(biāo)準(zhǔn)評分，總分己5分；結(jié)論：可排除。2.支氣管肺炎支持點：1)有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，精神略倦；2)體檢：三凹征(+)，唇微紺，兩肺聞中水泡音；不支持點：表現(xiàn)以喘息為主，反復(fù)發(fā)作已第4次；2)雙肺聽診呼氣延長，聞大量喘鳴音；3)患兒及母均有過敏性鼻炎，患兒還有嬰兒濕疹史，提示有過敏體質(zhì)；4)胸透不支持肺炎；結(jié)論：可排除。處理原則：(診療計劃)1.常規(guī)檢查：血甲、乙規(guī)，大小便常規(guī)，胸片，PPD試驗，必要時查生化八項，血氣分析；2.進(jìn)一步尋找感染原：鼻咽分泌物、血等檢測病原體+藥敏；3.藥物治療：抗炎藥(激素、色甘酸納、酮替芬、息斯敏、特非那丁等)，支氣管擴(kuò)張藥(受體激動劑或茶堿類)、抗感染、止咳祛痰、必要時供氧，注意水份補充。盡可能用吸入療法。(可加用貯霧罐或霧化器)。4.了解細(xì)胞免疫及體液免疫功能：驗血lgG、lgA、lgM、lgE、T細(xì)胞亞群：CD3、CD4、CD8，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，根據(jù)檢驗結(jié)果選用免疫調(diào)節(jié)劑；胸腺素、斯奇康、必思添、丙種球蛋白等。5.有條件時，做皮膚敏感試驗檢測過敏原，注意回避致敏因子，或用特異免疫治療。6.哮喘緩解期治療：繼續(xù)使用必酮碟或色甘酸鈉氣霧劑吸人，服酮替芬、中藥，用免疫調(diào)節(jié)劑等，以預(yù)防再次發(fā)作。7.自我管理教育：將哮喘防治知識教給家屬及患兒，調(diào)動其抗病積極性。住院病歷(供參考)姓名：陳偉人院日期：1996年12月15日9：00性別：男病史采集日期：1994年12月15日9：30年齡：10月(出生：1996年2月10日) 病史陳述：患兒母親籍貫：廣州市病史可靠程度：可靠民族：漢父母姓名：何家珍(母) 陳慶(父)住址：廣東省廣州市執(zhí)信路25號電話：87755022郵政編碼：510080主訴：腹瀉，嘔吐5天?，F(xiàn)病史：病兒于5天前晚餐曾吃過未經(jīng)煮沸的牛奶一瓶，次晨開始腹瀉。初為黃色稀便，繼為蛋花樣，量多，含少量粘液，無腥臭味，無膿血。大便前有哭吵。起初大便每天56次，近兩日增至每日1013次，呈噴射狀排出，糞質(zhì)減少?；純翰『蠹{呆，飲水后嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，有酸臭味。病初每天吐l3次，近兩日有時進(jìn)食后即吐，尿黃色，量少，近9小時無尿。哭無淚、煩躁、嗜睡、口渴，起病頭兩天低熱(r37.8)，現(xiàn)已退。曾在外院診治兩次，內(nèi)服新霉素，消化合劑無效，今晨急診收治入院。過去史：半歲后患“感冒”二次，平時多汗，睡眠易驚醒，無肝炎、結(jié)核史、無藥物及食物過敏史。個人史：第一孕第一胎，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后無窒息搶數(shù)史，混合喂養(yǎng)，以奶粉為主吸吮良好。6個月加蒸蛋、餅干等，未服過魚肝油及鈣劑。3個月能抬頭，會笑及認(rèn)媽，6個月能坐，8個月出牙，現(xiàn)能ItlI爸、媽”，能扶站。已接種卡介苗、百日破及麻疹疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。家庭史：父母體健，祖父患高血壓病。祖母于1966年患肺結(jié)核，現(xiàn)已痊愈。否認(rèn)家族成員中有“肝炎”及近期“腹瀉”患者。體格檢查：T38.8C，脈搏145次份，呼吸48次/分，體重7.5kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，自動平臥位，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥，彈性差。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。方顱，前囪2.52.5cm，明顯凹陷，枕部環(huán)形脫發(fā)。兩眼窩下陷，閉目露睛，哭無淚。唇櫻桃紅色，干燥，舌苔自膩，舌面干燥，乳齒2個，咽稍紅，甲狀腺不腫大，氣管居中，胸廓圓桶形，對稱，有輕度郝氏溝及肋緣外翻。兩肺無羅音，心率145次份，律整，心音低鈍。P2A2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸蠕動波，腹軟，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2cm，質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，腹內(nèi)未及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)。男性外生殖器睪丸已降。肛門周圍皮膚輕潮紅。脊柱及四肢無畸形，肢端發(fā)涼，有輕度紫花紋。兩側(cè)膝腱反射均減弱，頸軟，腦膜刺激征(一)，雙側(cè)巴氏征(一)。實驗室檢查：(本院急診)15/7糞：水樣稀便，粘液+，脂肪球+，WBC25/HPX線胸片：心、肺及膈未見異常。初步診斷：1、小兒腸炎，重癥脫水，重癥代謝性酸中毒。2、維生素D缺乏性佝僂病(活動期?)3、缺鐵性貧血?4、肛周皮炎簽名：/最后診斷(1996年12月22日)：1、小兒腸炎(輪狀病毒性)，重癥脫水，重癥代謝性酸中毒。2、維生素D缺乏性佝僂病(活動期)3、缺鐵性貧血，(中度)。簽名：第三節(jié) 病程記錄（可省略）時間安排：0.5單元目的要求：學(xué)習(xí)病程記錄的要求及內(nèi)容，并練習(xí)書寫病程記錄方法：l、小課介紹病程記錄的重要性2、介紹具體病程記錄的要求3、讓同學(xué)修改病房中出院病例中的病情記錄并記錄上交4、每人寫病程記錄13次，由老師修改。內(nèi)容：l、病程記錄的書寫應(yīng)另起一頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”。2、首次病程記錄必須于人院當(dāng)天完成，由經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，不須列題。摘要記述疾病特征(診斷研依據(jù))，診斷并制訂診療計劃，對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷分析，列出擬診斷依據(jù)及主要鑒別診斷。危重?fù)尵炔±齺聿患皶鴮懖v時應(yīng)有較詳細(xì)的首次病程記錄，包括一般項目，主要病史及體征，人院后病情變化，處理情況及效果，提出臨床觀察要點，病情變化估計，進(jìn)一步應(yīng)采取措施，以及向家屬或單位交待的情況。3、日常的病程記錄以實習(xí)生及住院醫(yī)師書寫修改為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并作必要的修改和補充。4、人院頭三天至少每天記錄一次。一般病人每12天記錄一次；危重病人應(yīng)一日數(shù)記和隨時記錄，并注明時間；慢性病或恢復(fù)期及病情穩(wěn)定者可每周記錄l2次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。記錄后簽名不另起一行。5、日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的記錄，內(nèi)容包括：(1)病人自覺癥狀、心理活動睡眠飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)對現(xiàn)病史或其它方面的補充材料。(3)對病情、預(yù)后，主要治療反應(yīng)的分析和觀測，今后(近、遠(yuǎn))期的診療意見。(4)如實記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，能反映出“三級”查房的情況，記錄上級醫(yī)師意見時，應(yīng)寫明上級醫(yī)師的全名。(5)實驗室檢查結(jié)果，特殊檢查的結(jié)果及其判斷，診療操作的經(jīng)過情況，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由。(6)其他科會診的意見(7)家屬及有關(guān)人員的反映及要求，向家屬及病人組織上介紹情況的談話要點(必要時可請家屬或組織簽名)。(8)初步診斷的確定或原診斷的修正，并在當(dāng)日記錄中說明其依據(jù)。(9)住院時間較長的病人，定期(一個月左右)做出階段病情及診治情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃)，階段小結(jié)緊接病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。(10)搶救病例的搶救經(jīng)過，疑難病例的討論記錄。6、交接班記錄(1)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，在輪換時應(yīng)寫交接班記錄。(2)交接班記錄應(yīng)力示簡明扼要，把病人的重要病情及注意事項介紹給接班醫(yī)師同時也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或本人計劃進(jìn)行而未來得及進(jìn)行的診療操作。本記錄應(yīng)在經(jīng)過記錄上接寫，不另立專頁。(3)接班醫(yī)師接班時應(yīng)在經(jīng)過記錄上，緊接交班記錄，書寫接班記錄。在書寫接班記錄前，隨參考交接班記錄外，要復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查。在此基礎(chǔ)上，簡明扼要地書寫接班記錄。第二章兒科基礎(chǔ)第一節(jié) 兒科常用藥特點及門診處方書寫目的要求：1、了解兒科常用藥的藥理、劑量及用法的特點。2、學(xué)習(xí)門診處方的規(guī)范寫法。指導(dǎo)方法：1、上理論課及課后處方練習(xí)。2、門診指導(dǎo)診病開處方。時間分配：1小時教學(xué)內(nèi)容：一、兒科用藥特點：1、早產(chǎn)兒、新生兒肝酶活性低，氯霉素易累積中毒引起灰嬰綜合征，因此用量宜小，25mg/kg/d，嬰兒代謝旺盛，可用2550mg/kg/d。紅霉素、四環(huán)素、磺胺藥等亦有肝毒性。2、由于新生兒紅細(xì)胞脆性高，磺胺、維生素K3、K4可誘發(fā)溶血，并可與未結(jié)合膽紅素競爭與白蛋白結(jié)合，易引起核黃疸，新生兒不宜用。3、早產(chǎn)兒、新生兒腎功能不成熟，排泄能力差，腎小球濾過率低。氨基甙類這種靠腎小球濾過的藥物半衰期長，易蓄積中毒。注意用藥的量及間隔時問。4、嬰兒每日液體交換量占細(xì)胞外液l/2，而成人占l/7，嬰兒對水鹽代謝的調(diào)節(jié)能力差，所以利尿藥與強瀉藥易引起水電解質(zhì)紊亂。嬰兒用利尿藥后注意監(jiān)測血電解質(zhì)。嬰兒便秘宜從飲食著手，一般不用瀉藥。5、藥物敏感性：氨茶堿對嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用比成人強，量大時可引起抽搐，應(yīng)注意劑量和用藥的速度?？衫眠@一特點來治療早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停。新生兒對巴比妥類藥物不敏感，用量相對較成人大，新生兒顱內(nèi)出血時苯巴比妥首次負(fù)荷量可1520mg/kg。嬰兒對嗎啡類較為敏感，易引起呼吸抑制，應(yīng)慎用。6、鎮(zhèn)咳藥：嬰幼兒支氣管狹窄，咳嗽反射弱，炎癥水腫滲出時易發(fā)生阻塞，鎮(zhèn)咳藥應(yīng)慎用，尤其是作用強的可待因，原則上不用。7、四環(huán)素沉積在生長期的骨骼和牙齒，抑制骨的線性生長，導(dǎo)致牙齒染色和恒牙牙釉質(zhì)缺損。這種作用是劑量相關(guān)的且直到8歲還有危險。因此8歲以前宜禁用。 .8、雄激素類可致男性性早熟。女性男性化，骨骺過早閉合影響成年身高；糖皮質(zhì)激素抑制免疫和線性生長。以上二種激素需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，不可濫用。9、嬰幼兒胃腸道通透性高，感染性腹瀉早期用止瀉藥不當(dāng)會引起敗血癥、毒血癥，宜慎用。10、某些藥物如嗎啡、阿托品、水楊酸鹽、治療甲亢藥和某些催眠藥等可經(jīng)乳汁分泌被嬰兒 攝人，乳母應(yīng)慎用。11、喹諾酮類對實驗動物有軟骨損害，因此6歲前原則上不用。12、抗感染藥物的應(yīng)用：小兒易患感染性疾病，常用抗感染藥物。一般以療效高，毒性低的藥物為首選，原則上選用對致病菌敏感的藥物。對臨床尚未明確感染致病菌時，也需應(yīng)用抗菌藥物，如：疾病早期，病情危重而病情發(fā)展迅速者；從臨床病情可判斷該病的致病菌；感染雖不嚴(yán)重，但機體免疫力低下者；某些門診病例疑似細(xì)菌感染，但無法多次隨訪者。下列情況宜不用或暫緩應(yīng)用抗菌藥物：確診或高度疑似病毒性疾患者；發(fā)熱原因不明，一般情況尚好者；長期反復(fù)用多種抗生素而療效不明顯者。二、給藥方法：包括口服(鼻飼)、注射(皮下、肌肉及靜脈)、灌腸、滴鼻、外用。1、病情允許時盡量用口服。年幼兒用糖漿、水劑、沖劑軟合適，年長兒可用片劑或膠囊。嬰幼兒服用片劑要研碎，可加糖水吞服。喂藥時取坐位或半坐位，不要捏鼻。2、注射：在病情需要時才選用。適用于重癥、急癥或嘔吐病人。包括靜脈推注、靜脈滴注、皮下及肌肉注射等。3、滴鼻：嬰幼兒鼻粘膜通透性高，滴鼻除作為局部用藥外還可以作為全身用藥的途徑。4、灌腸：機理與滴鼻類似。如水合氯醛灌腸止驚和退熱栓塞肛退熱。5、外用：以軟膏為多，也有采用水劑、混懸劑、粉劑。要注意小兒用手抓摸藥物，誤人眼、口引起意外。三、藥物劑量計算：l、有四種計算方法：30kg小兒體表面積(m2)=(體重-30)0.02+1.05藥物劑量=體表面積(m2)=每平方米面積用藥量/日體表面積與基礎(chǔ)代謝、心輸出量、腎小球濾過率等生理過程密切相關(guān)，按體表面積計算劑量準(zhǔn)確，但計算復(fù)雜，臨床相對少用。主要用于某些劑量精確度要求較高的藥物。2、按體重計算：藥物劑量=體重(kg)每日(每次)每kg體重藥量準(zhǔn)確性稍差，但計算方便，I臨床常用。年齡越小，體表面積相對越大，所以有些要求嚴(yán)格的藥物要分年齡段計算，如西地蘭飽和量：2歲0.020.03mg/kg。3、按年齡計算：精確性最差但最簡單。對于劑量幅度大、不需十分精確的藥物可按此方法計算。如一般的祛痰合劑12ml/歲做。4、從成人劑量折算小兒劑量=成人劑量小兒體重(kg)/50。此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般都偏小。四、門診處方的書寫：處方前記：醫(yī)院全稱、姓名、性別、年齡、日期。處方正文：劑型、名稱、規(guī)格總量(片、支)。用法(Sig)：每次用量，給藥途徑，次數(shù)(時間)。1、藥物名稱正規(guī)或常用名，劇毒藥物全稱。2、數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。3、單位用公制：mg、ml、g等。4、不得涂改，否則醫(yī)師在涂改處簽名。5、超過一般劑量作特殊治療時由醫(yī)師簽名。6、藥物排列順序：先注射、再口服，最后是外用藥。同類藥中：先主藥，再輔藥，最后備用藥。五、常見拉丁文縮寫：Amp.安瓿 Cap.膠囊 Inj.注射劑 Syr.糖漿Tab.片劑 i.m.肌注 i.v.靜注 p.o.口服i.h.皮下注射 i.d.皮內(nèi)注射 q.d每天一次 b.i.d每天兩次t.i.d每天三次 q.i.d_每天四次 p.r.n.必要時 q.n.每晚s.t.立即 q.3.d每三天一次 q.4.h每四小時一次A.S.T.一皮試舉例：1歲，l0kg，男孩Amp.Sod Lurninal 0.1X lSig.50mg i.m.s.t.Inj.PG 40萬Ux 4Sig.40萬uim.A.S.T.Tab.Toldrin 4mgx 3Sig lmg t.i.d.Tab Aspirin 0.3(g)x 3Sig.0.05 q.6.h.p.r.n.七、處方練習(xí)：PG、Piperacillin、Amoxycitlin、sur gpharadin、Veramon、Aspirin、Toldrin、LP、Sod.Luminal、Smecta、Phenergan、Valium(注射)、Cedilanid、Prednisone、viragdo第二節(jié) 小兒生長發(fā)育時間分配：4小時(1單元)目的要求：1.了解幼兒園保健工作。2.熟悉小兒生長發(fā)育規(guī)律，影響生長發(fā)育的因素及其在保健和臨床實際工作中的意義。3.掌握小兒各年齡分期及各期特點。4.掌握各項生長發(fā)育指標(biāo)的測量方法、正常值及計算方法。5.掌握小兒時期計劃免疫。6.復(fù)習(xí)小兒體檢方法、全面體檢內(nèi)容指導(dǎo)方法：1.參觀幼兒園衛(wèi)生室，老師指導(dǎo)看小兒計劃免疫卡。2.觀看早操。3.幼兒園院長介紹情況。4.觀摩教學(xué)運動。5.對小朋友進(jìn)行體格檢查：1個學(xué)生檢查一個小朋友，記錄其身長、體重、頭圍及牙齒，咽喉，心肺情況，判斷營養(yǎng)狀況。6.生長發(fā)育小結(jié)：工具：要求帶體檢用具：皮尺、壓舌板、電筒、聽診器，叩診錘。教學(xué)內(nèi)容：1.小兒年齡分期：胎兒期：卵精子結(jié)合到小兒出生新生兒期：臍帶結(jié)扎起至28天嬰兒期：滿1周歲之前幼兒期：1周歲后至滿3周歲之前學(xué)齡前期：3周歲后到小學(xué)前(67)學(xué)齡期：67歲到青春期(女12歲，男13歲)2.各年齡期特點：(1)嬰兒期：飲食：提倡母乳喂養(yǎng)、及時添加各種輔食。生長發(fā)育：是生后生長發(fā)育最迅速的階段神經(jīng)精神發(fā)育：抬頭、坐、扶站、認(rèn)人、叫爸、媽、發(fā)單音節(jié)、單詞。預(yù)防接種：乙肝疫苗、卡介苗、小兒麻痹糖丸、百白破、麻疹疫苗。幼兒園教養(yǎng)：訓(xùn)練良好的大小便、吃飯、睡覺習(xí)慣。(2)幼兒期：飲食：由奶類過渡到各種食物，注意營養(yǎng)均衡。生長發(fā)育：減慢神經(jīng)精神發(fā)育：走得穩(wěn)、上臺階、雙腳跳路、能說幾個詞、23個字的短句、歌謠、會表示大小便、懂命令、表示進(jìn)食，認(rèn)識畫上的東西。預(yù)防接種：乙腦疫苗、百白破加強。幼兒園教養(yǎng)：上活動課，每天1節(jié)，15分鐘以游戲為主。學(xué)習(xí)觀察認(rèn)識事物，如植物、動物、方形、圓形等。學(xué)唱兒歌。 、(3)學(xué)齡前期：飲食：注意營養(yǎng)均衡，不挑食、偏食。生長發(fā)育：較慢神經(jīng)精神發(fā)育：能參加簡單的勞動，有初步的思維能力，記憶力強，能畫人、認(rèn)字、數(shù)數(shù)。 預(yù)防接種：脊髓灰質(zhì)炎疫苗加強。幼兒園教養(yǎng)：上美術(shù)、常識、語言等活動課，并進(jìn)行德育教育。3.小兒生長發(fā)育的一般規(guī)律：(1)由上到下：如先抬頭、抬胸，然后會坐、立、走。(2)由粗到細(xì)：如手拿物品先用全掌握持，再發(fā)展到以手指端摘取。(3)由近到遠(yuǎn)：如從臂到手，從腿到腳的活動。(4)由簡單到復(fù)雜：如先學(xué)會觀看和感覺事物，認(rèn)識事物，再發(fā)展到記憶、思維、分析、判斷。4.影響小兒生長發(fā)育的因素：包括遺傳、性別、內(nèi)分泌、孕母情況、營養(yǎng)、生活環(huán)境、疾病等。5.幼兒園管理內(nèi)容：(1)生活管理：培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。(2)營養(yǎng)：能量充足，營養(yǎng)均衡。(3)教養(yǎng)：游戲、活動(4)體格鍛煉：體操、三浴(5)計劃免疫：按時預(yù)防接種6.全面體檢：每1同學(xué)一個小朋友從頭頸部，胸部(心、肺)，腹部(包括肝脾檢查)到四肢，神經(jīng)反射全面復(fù)習(xí)小兒體檢，并小結(jié)生長發(fā)育的現(xiàn)狀。小兒生長發(fā)育思考題：1.小兒按年齡是怎樣分期的?2.嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期各應(yīng)進(jìn)行什么預(yù)防接種?3.體重、身長增長速度最快有哪兩個高峰?4.小兒生長發(fā)育的一般規(guī)律有哪些?5.什么年齡會抬頭、坐、翻身、爬、扶站、獨走、走得穩(wěn)，爬臺階、雙腳跳跑?6.什么年齡叫爸爸、媽媽、能叫物品名字、會表示大小便，會進(jìn)食；能說出23個字構(gòu)成的名子，會說歌謠?7.什么年齡會唱歌、畫人；認(rèn)字；數(shù)數(shù)；寫字。第三節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)目的要求：1.復(fù)習(xí)嬰兒喂養(yǎng)的方法、種類；2.輔食添加的目的、方法；3.喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊?；指?dǎo)方法：1.理論小課。2.喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致疾病的典型病案。3.電視教學(xué)片，各種代乳品樣品。時間分配：2小時見習(xí)內(nèi)容：一、喂養(yǎng)的種類(一)母乳喂養(yǎng)1.概念：純母乳喂養(yǎng)指除母乳外，不給其他食物包括水，且不用奶瓶。但不包括藥物、礦物質(zhì)、維生素類。2.母乳喂養(yǎng)的好處：(略，大課已上，可作復(fù)習(xí))3.促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施：所有衛(wèi)生保健人員，應(yīng)有母乳喂養(yǎng)常規(guī)。 培訓(xùn)所有保健人員，執(zhí)行此方針。向所有孕婦宣傳母乳喂養(yǎng)優(yōu)點。協(xié)助產(chǎn)婦分娩后早喂奶：生后30分鐘內(nèi)即開始早吸吮，接觸時間不少于30分鐘。向母親示范喂奶的正確體位及含接姿勢。只喂母乳，不給新生兒任何其他食品和飲料。開奶前不喂食。實行24小時母嬰同室(醫(yī)療上的母嬰分離不超過1小時)。按需哺乳。生后46個月內(nèi)不用奶瓶和橡皮奶嘴，不用代乳品。促進(jìn)建立母親支援小組，幫助初產(chǎn)婦建立哺乳信心。愛嬰醫(yī)院建立的意義(結(jié)合講)(二)混合喂養(yǎng)：由于各種原因母乳供給不足時，則需加牛乳或其他乳品、代乳品補充稱為混合喂養(yǎng)。必須強調(diào)，6個月以內(nèi)嬰兒因母乳量不足而進(jìn)行混合喂養(yǎng)時，每次最好先喂母乳，再補授其他乳品或代乳品。這樣每次乳房吸空，有利于刺激母乳的分泌；反之，母乳量會日益減少。(三)人工喂養(yǎng)：全部用代乳品替代母乳稱為人工喂養(yǎng)。這是不提倡的，在某些母嬰特殊情況時用。母親因素：母患嚴(yán)重疾病：如精神病、子癇、重癥心臟病、腎臟病、敗血癥、癲癇等。母親因病正在服用某些藥物：如細(xì)胞毒藥物、放射性藥物、抗甲狀腺藥物、抗癲癇藥、激素等。母患有病程較長的急、慢性傳染病如結(jié)核病、乙肝病毒感染存在Hbsag及HbeAg如陽性時。嬰兒因素：患有先天性代謝病：如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、楓糖血癥等。(注意：母乳性黃疸不是禁忌癥)。常用代乳品：配方奶粉(母乳化牛乳)：有3種常用類型：早產(chǎn)兒奶粉、6個月以下嬰兒奶粉、6個月以上幼兒奶粉。是將牛奶經(jīng)脫脂后加入植物油、乳糖、調(diào)整白蛋白與酪蛋白比例，減少其鹽份、強化維生素與微量元素而制成。較新鮮牛奶易消化吸收，但其免疫成分不能達(dá)到人奶的水平。牛奶及普通牛奶制品(復(fù)習(xí)與配方奶對比的缺點，大課已上，從略)二、喂養(yǎng)方法(一)母乳喂養(yǎng)第12個月按嬰兒需要隨時喂。2個月后，按睡眠節(jié)律每晝夜共67次。45個月減至5次。1歲后，主餐主食，二次奶或點心。具體哺乳姿勢、體位、含接方法(結(jié)合講)(二)混合喂養(yǎng)：先給予母乳，余下由奶制品供給1.配方奶：按說明書。2.牛奶配制及熱卡計算：全脂奶粉配成全奶，容量比1：4，重量比1：7。加8糖牛奶含熱卡100keal/100ml嬰兒期每日需熱卡110kcal/kg。需水量1.50ml/kg。全日鮮牛奶總量不超過800ml為宜。舉例：4個月嬰兒，體重6kg，計算牛奶及水份供給方法。每日需總熱卡：1106=660每日需8糖牛奶總量為660ml每日需水總量1506=900ml，除牛奶外另需分次供給溫開水或果汁900-660=240m1。全日奶量分5次喂給，水量分3次喂給。注意：牛奶喂養(yǎng)(尤其鮮牛奶)需：煮沸：消毒作用；加糖(8)：熱卡保證，甜度調(diào)節(jié)；稀釋：早產(chǎn)兒或新生兒需適當(dāng)稀釋為2/3或l/2，易于消化吸收。三、哺食的添加：1.重要性：月齡增大：各種營養(yǎng)素需要量增大。為斷奶作準(zhǔn)備。2.原則和方法：由少到多、由細(xì)到粗、由稀到稠、由單一到多種。13個月：補充維生素C、D和鐵。46個月：補充鐵、維生素、淀粉類及少量蛋白質(zhì)。79個月：補充多種營養(yǎng)成分，且有固體性食物，以刺激萌牙。1012個月：同上，可以逐漸斷奶。第三章 新生兒疾病時間分配:1單元（愛嬰?yún)^(qū)兒科三區(qū)2小時，病例討論2小時）指導(dǎo)方法:通過在產(chǎn)科的愛嬰?yún)^(qū)兒科三區(qū)床邊示教，典型病例示教、病例討論，使學(xué)生掌握新生兒常見疾病的診斷與治療。第一節(jié) 正常與異常新生兒