預(yù)見性護理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中及應(yīng)用.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除預(yù)見性護理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用【摘要】 總結(jié)了根據(jù)術(shù)前免疫功能監(jiān)測結(jié)果實施預(yù)見性護理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的效果。 2010年2月至2011年2 月，對93例肝移植患者行免疫功能監(jiān)測，針對CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106/L、三磷酸腺苷(ATP)值150g/L的患者，在術(shù)前健康 教育、病室物品要求、呼吸機相關(guān)護理、感染監(jiān)測等方面實施了預(yù)見性護理措施，有效降低了肝移植患者術(shù)后肺部感染率?！娟P(guān)鍵詞】 肝移植; 呼吸道感染; 監(jiān)測，免疫學(xué); 護理肝 移 植 是 目 前終末期肝病的唯一有效手段 ， 而 術(shù) 后 肺部感染是移植術(shù)后常見的 并發(fā)癥及導(dǎo)致患者死亡的主要 原 因 1 。 感 染 的 易 發(fā) 性 、 嚴(yán)重性及難治性與細(xì)胞免疫功能 低下的程度密切相關(guān) ， 并嚴(yán)重影響預(yù)后 ， 加 重 患 者 經(jīng) 濟 負(fù) 擔(dān) 1 。 研究2-4報道，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106/L、 三 磷 酸 腺 苷 (ATP) 值150g/L 時 ， 肝移植受者肺部感染率增加 。 對2008 年2 月 至2010 年2 月在我院行肝移植的 164 例 患 者 術(shù) 前免疫功能監(jiān)測結(jié)果與肺部感染之間的關(guān)系進行回顧性分 析 ， 發(fā) 現(xiàn)CD4+T 淋 巴 細(xì) 胞 計 數(shù)100106/L 及 ( 或 )ATP 值 150g/L的患者術(shù)后2個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率達(dá)到84.8% ， 而CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106/L及ATP值150g/L的患者肺 部感染發(fā)生率為14.7%。 2010年2月至2011年2月，對93例肝移植 患者，根據(jù)術(shù)前免疫功能監(jiān)測結(jié)果，實施了預(yù)見性護理措施，患 者肺部感染發(fā)生率顯著降低。 現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組男75例， 女18例， 年齡3164 歲 ， 平 均 (42.73.6) 歲 。 本 組 終末期肝病模型 (MELD) 評分為24.511.1，Child-Pugh評 分為10.81.6。 受體原發(fā)疾?。涸l(fā)性肝癌47例，乙型肝炎后肝 硬化37例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，急性重 癥肝炎2例。 手術(shù)時間(7.881.54)h;術(shù)中出血(52121802)ml; 輸血(45891052)ml。 本組供、受體血型相同，采用他克莫司、 霉酚酸酯和巴利西單抗三聯(lián)免疫抑制用藥方案。 WBC或血小 板計數(shù)(PC)降低(WBC4109/L，PC50109/L) 時停用霉酚酸 酯。 術(shù)后根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整劑量，早期維持他克莫司的血 藥濃度在810ng/ml，懷疑有排斥反應(yīng)時行移植肝臟活檢，并根 據(jù)病理結(jié)果提示，給予相應(yīng)的處理和免疫抑制藥用藥劑量的調(diào)整。 肺部感染防治方案：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1h靜脈輸入頭孢曲松，術(shù)中每6h追加1次，供肝切取時應(yīng)用同種抗生素灌注保 存，術(shù)后繼續(xù)或更換針對肺部感染常見菌的抗生素，應(yīng)用3d，如 無感染跡象則停用，改用口服抗真菌及抗病毒藥。 每日進行痰 培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。 本組肝移植術(shù)前及術(shù)后每周 常規(guī)進行細(xì)胞免疫功能監(jiān)測。 本組細(xì)胞免疫功能監(jiān)測結(jié)果、肺 部感染、口腔感染及預(yù)后見表1。2 護理2.1 成立肝移植特護小組 肝移植特護小組由1名工作8年 以上、 工作責(zé)任心強、 臨床經(jīng)驗豐富、 溝通能力強的移植ICU ?？谱o士擔(dān)任組長，包括移植ICU醫(yī)生1名和移植?？谱o士若 干名(按3 1護患比配置)。 全體特護小組成員均具備良好的 綜合素質(zhì)、熟悉細(xì)胞免疫功能監(jiān)測相關(guān)知識。 組長依據(jù)術(shù)前、 術(shù)后(1次/周)細(xì)胞免疫功能監(jiān)測結(jié)果與移植ICU醫(yī)生溝通，及 時調(diào)整護理方案、各類監(jiān)測頻次。2.2 預(yù)見性護理 預(yù)見性護理措施，就是護士針對患者的具 體病情進行綜合分析判斷 ， 運用醫(yī)學(xué)護理 知 識 ， 找 出 現(xiàn) 存 和潛在的護理問題 ， 采取相應(yīng)的護理干預(yù) 措 施 ， 有 效 地 防 范護理風(fēng)險。 根據(jù)肝移植患者的細(xì)胞免疫功能監(jiān)測結(jié)果，針 對18例CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106 及 ( 或 )ATP 值150g/L 的高?；颊卟扇☆A(yù)見性護理措施。 預(yù)見性護理措施與常規(guī)護 理措施的比較見表2。研究5表明，呼吸機使用時間、 侵入性檢查、 長時間留置胃管等是術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性肺炎的獨立危險因素。 當(dāng)患者意識 清楚、 有足夠的換氣強度 、 咳嗽反射正常時盡早拔除氣管插 管。 本組2例高?；颊咭蛞话闱闆r差無法早期脫機，分別在術(shù) 后第6天、第10天發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，即時細(xì)胞免疫功能監(jiān)測 結(jié)果分別為：CD4+T淋巴細(xì)胞計 數(shù)100106、ATP 值100g/L; CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106、ATP值150g/L。 立即停用免 疫抑制藥，給予注射用胸腺肽1 1.6mg皮下注射，1次/d。 1例7d后( 術(shù)后第13天) 出現(xiàn)排異及多器官衰竭死亡 ; 另 外1 例病室要求預(yù)見性護理措施肝移植術(shù)后3周入住ICU層流病房，調(diào)節(jié)隔離室為正壓系統(tǒng)，使空氣呈室內(nèi)到室 外單向流動每周按消毒技術(shù)規(guī)范對空氣、物體表面和醫(yī)護人員進行采樣，以達(dá)到凈化室的標(biāo)準(zhǔn)待患者病情平穩(wěn)且CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)100106/L、ATP值150g/L后，轉(zhuǎn)入 單間保護性隔離病房。 病室門口粘貼除塵消毒墊ICU層流病房內(nèi)使用消毒的被套、中單、腹帶、棉墊等敷料，每日更換;保護性隔 離病房內(nèi)使用清潔床單等，隔日更換食具、茶杯、毛巾等煮沸消毒，1次/d;便器、痰杯、臉盆等用1000mg/L含氯消毒溶 液浸泡消毒專門成立肝移植特護小組，減少人員進出門口貼“非特醫(yī)護人員勿進”及保護性隔離卡限制工作人員入內(nèi)，同一時間不得超過4名。 身體有不適的工作人員，如患感 冒、皰疹等，不能安排進移植病房工作醫(yī)護人員應(yīng)互相提醒，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，嚴(yán)格無菌操作呼吸系統(tǒng)的 呼吸平穩(wěn)后盡早撤離呼吸機及氣管插管，縮短機械通氣時間，暫不能撤離時應(yīng) 同左護理生活護理 家屬探視知識宣教做好呼吸機管理，吸出氣管內(nèi)分泌物每2h幫助翻身1次，輔以拍背或排痰機排痰，霧化吸入，6次/d，鼓勵患者咳嗽咳痰。鼓勵并督促協(xié)助患者深呼吸，防止肺不張觀察痰液的性狀、顏色及量，行痰培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)，1次/d，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào) 整用藥口腔護理，6次/d，晨起、飯前、飯后、睡前均用復(fù)方替硝唑漱口，如霉菌感染換用5%碳酸氫鈉溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，4次/dICU層流病房內(nèi)家屬可通過電視攝像系統(tǒng)探視患者，但不得以任何形式進入層流 病房探視。 家屬帶入的食物要經(jīng)微波爐消毒后方可給患者進食向患者解釋并做好有關(guān)肝移植術(shù)的知識宣教， 對陪護人員或家屬進行消毒隔離相 關(guān)知識的培訓(xùn)，明確告知家屬患者屬于高危感染者,需重點監(jiān)護，以防感染肝移 植 術(shù) 后37d 入 住ICU 病 房 ， 待 病 情 平 穩(wěn) 后 轉(zhuǎn)入一般保護性隔離病房 ， 每間病室可安排23人ICU病房內(nèi)使用清潔的被套、中單、腹帶、棉墊 等敷料，每日更換;一般保護性隔離病房內(nèi)使 用清潔床單等，每周更換食具、 茶杯、 毛巾、 便器、 痰杯、 臉盆等用1000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒相對固定移植工作人員當(dāng)班工作人員入室前需更換清潔工作服等同左口腔護理，2次/d，經(jīng)常用復(fù)方替硝唑漱口，如霉 菌感染換用5%碳酸氫鈉溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，2次/d盡可能減少ICU病房家屬探視，每天家屬探視僅 限1人，每次小于30min，所有接觸患者的家屬 換專用拖鞋，穿隔離衣，戴一次性口罩、帽子向患者解釋并做好有關(guān)肝移植術(shù)的知識宣教，對 陪護人員或家屬進行消毒隔離相關(guān)知識的培 訓(xùn)，并向其說明保護性隔離的重要性后(術(shù)后第15天)免疫功能監(jiān)測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)達(dá)到150106、ATP值恢復(fù)至200g/L以上， 術(shù)后第18天撤除呼吸機 ， 肺 部感染逐漸好轉(zhuǎn)后發(fā)生急性排斥，給予免疫抑制劑后肝功能 恢復(fù)正常， 肺部感染痊愈。 本組有6例高?；颊甙l(fā)生口腔感 染，取黏膜感染處分泌物培養(yǎng)，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果予以治療， 但其中2例仍發(fā)生肺部感染;非高危患者中有1例發(fā)生口腔感 染，治療后口腔感染好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺部感染。3 討論細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)(cell-mediated immunity，CMI)在移植術(shù)后感染和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生過程中起著重要作用。 大劑量激素和免疫抑制藥物的應(yīng)用使患者的淋巴細(xì)胞受到抑 制，導(dǎo)致患者機體抵抗力下降，由于激素的應(yīng)用，移植術(shù)后感 染的臨床癥狀不典型 ， 早期不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病 灶 ， 一 旦 發(fā) 生 感 染往往不易控制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。 因此，肝移植術(shù)后患者的免疫功能監(jiān)測在預(yù)防感染中尤為重要。 臨床上應(yīng)用經(jīng)美國 食品與藥品管理局(FDA)認(rèn)證的免疫細(xì)胞功能測定試劑盒 ， 通過檢測患者外周血CD4+T細(xì)胞受刺激后所釋放的ATP含量， 來判斷機體的CMI狀態(tài)。 多中心臨床試驗結(jié)果顯示，該試劑盒 所測定的CD4+T細(xì)胞內(nèi)ATP含量與移植術(shù)后的機體免疫狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，可以作為監(jiān)測器官移植術(shù)后免疫狀態(tài)的參考指標(biāo)6-7。 綜合文獻(xiàn)報道，當(dāng)ATP值150g/L、CD4+T淋巴 細(xì)胞計數(shù)100106/L時，肝移植受者肺部感染率增加2-4。 本研 究結(jié)果顯示，根據(jù)細(xì)胞免疫功能監(jiān)測結(jié)果對肝移植術(shù)后受者 實施預(yù)見性護理措施可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生。 由于 肝移植是免疫特惠器官，肝移植受者應(yīng)用免疫抑制劑的劑量 低