教學(xué)PPT支氣管哮喘.ppt

病案分析 女 46歲 發(fā)作性咳嗽 喘息近40年 發(fā)作時服用氨茶堿可緩解 近2天因感冒癥狀加重 日夜均有喘息發(fā)作 吸入ventolin稍緩解 體查 端坐位 大汗 r32次 分 脈率120次 分呼吸音低 聞及干啰音 哮鳴音 診斷 應(yīng)給予何種治療方案 支氣管哮喘 bronchialasthma 第二篇呼吸系統(tǒng)疾病 第七章 學(xué)時數(shù) 2學(xué)時 掌握本病的定義 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 并發(fā)癥掌握本病急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法熟悉本病的病因及發(fā)病機理 講授目的和要求 概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述 由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納 貝多芬1770 1827 全球1 6億患者我國城市青少年患病率3 5 全球哮喘防治倡議 gina 成為防治哮喘的重要指南asthmacannotbecured butcanbecontrolled 概述 多種細(xì)胞 如嗜酸粒 肥大細(xì)胞 t淋巴細(xì)胞 中性粒及氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分共同參與氣道慢性炎癥性疾病 哮喘的定義 氣道高反應(yīng)性接觸多種刺激因素 廣泛多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽常在夜間 清晨發(fā)作 加劇可自行緩解或經(jīng)治療緩解 哮喘的本質(zhì) 此 炎 非彼 炎 病因和發(fā)病機制 一 病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高 親屬患病率高環(huán)境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑 so2感染 如病毒 細(xì)菌 寄生蟲等食物 如魚 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運動 環(huán)境因素 吸入物 食物 藥物 阿司匹林心得安 吸入物 感染 如病毒 細(xì)菌 寄生蟲等 變化 二 發(fā)病機制免疫 炎癥機制抗原 ige 活性介質(zhì)活化的th細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞黏附分子 加重炎癥過程 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞 一 免疫 炎癥機制 活化的th 細(xì)胞因子 分泌 mast eos m 激活并趨化 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 氣道收縮 粘液分泌 血管滲出 細(xì)胞因子環(huán)境因素 氣道上皮 et 1 mmp tgf 上皮下纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞增殖 氣道重塑 二 神經(jīng)機制 為哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié) 腎上腺素受體功能低下哮喘與迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān) 腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加非腎上腺素能非膽堿能 nanc 神經(jīng)舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如vip no收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如p物質(zhì) 神經(jīng)激肽支氣管平滑肌收縮 釋放 平衡失調(diào) 三 氣道高反應(yīng)性 ahr 支氣管哮喘的共同病理生理特征 表現(xiàn)為氣道對各種剌激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng) 氣道炎癥是ahr的重要機制之一 變應(yīng)原刺激后 由于多種炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與 氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末稍的裸露等導(dǎo)致ahr 出現(xiàn)ahr并非都是哮喘 長期吸煙 接觸臭氧 病毒性上感 copd等也可以出現(xiàn) 哮喘發(fā)病機制示意圖 環(huán)境因素 遺傳易感個體 炎癥細(xì)胞 細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 癥狀性哮喘 環(huán)境激發(fā)因子 早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫 支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜下組織水腫 微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣 杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作 肌層肥厚 氣道上皮細(xì)胞下纖維化 病理 增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷 支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多 氣道狹窄 氣道高反應(yīng)性 降低氣道可逆性 癥狀 哮喘惡化 加重 細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì) acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 急性炎癥發(fā)作 激素療效反應(yīng) 時間 哮喘炎癥發(fā)展過程 barnespj 臨床表現(xiàn) 一 癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇可自行或經(jīng)治療緩解 緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘 以慢性咳嗽為主 可無喘息運動性哮喘 運動時出現(xiàn)胸悶 咳嗽和呼吸困難 二 體檢視 胸部充氣狀態(tài)觸 語音共振減弱叩 過清音聽 兩肺滿布哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)重癥 大汗 心率增快 奇脈 發(fā)紺等 實驗室和其它檢查 痰液檢查eos 呼吸功能檢查 阻塞性通氣功能障礙流速 fev1 fev1 fvc pef 肺容量 fvc rv tlc 激發(fā)試驗 fev1 20 舒張試驗 fev1 12 且絕對值 200ml pef 20 或 60l minpef 24h或晝夜pef波動 20 動脈血氣分析 pao2 paco2 胸部x線檢查特異性變應(yīng)原的檢測 診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物化剌激 病毒感染 運動等有關(guān)發(fā)作時雙肺散在或彌漫性哮鳴音 呼氣相為主 呼氣相延長上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解可逆性 肺功能 氣流受限可逆 除外其他疾病所引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽癥狀不典型者 至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性呼氣流量峰值 pef 日內(nèi)變異率或晝夜波動率 20 符合1 4條或4 5條者 可診斷 急性發(fā)作期 exacerbation 嚴(yán)重程度分級 輕度 中度 重度 危重慢性持續(xù)期 persistent 嚴(yán)重程度分級 間歇性 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 未治療 控制水平分級 控制 部分控制 未控制 治療中 緩解期 remission 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持4周以上 分期及分級 表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級 非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級 并發(fā)癥 氣胸 縱膈氣腫肺不張慢支 肺氣腫 支氣管擴張間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺源性心臟病 鑒別診斷 左心衰引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 治療 脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原及非特異性刺激因素是防治哮喘的最有效方法藥物治療緩解哮喘發(fā)作 支氣管舒張藥控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫療法 緩解哮喘發(fā)作 支氣管舒張藥 2 腎上腺素受體激動劑 控制癥狀首選作用機理 激動 2受體 激活ac 胞內(nèi)camp ca2 減少 舒張平滑肌代表藥物 沙丁胺醇 特布他林 短效速效 4 6h 福莫特羅 沙美特羅 丙卡特羅 長效 10 12h 藥物治療 2 受體激動劑按起效與作用時間分類 短 長 作用持續(xù)時間 快 慢 起效時間 迅速緩解 按需治療 維持治療 使用方法 首選吸入 控制癥狀直接作用氣道 局部濃度高 作用迅速 劑量小 不良反應(yīng)少沙丁胺醇 特布他林氣霧劑1 2噴tid qid福莫特羅1噴bid口服 輕癥沙丁胺醇 特布他林2 4 2 5mgtid心悸 肌肉震顫等不良反應(yīng)多注射用藥少用 萬托林 沙丁胺醇?xì)忪F劑 喘康速 特布他林氣霧劑 沙美特羅 氟替卡松 福莫特羅 布地奈德 spacer 抗膽堿藥 作用機理 膽堿能受體拮抗劑 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)纖維通路 降低迷走神經(jīng)興奮性 舒張支氣管 減少痰液分泌藥物異丙托溴胺與 2 受體激動劑聯(lián)合有協(xié)同作用 適用于夜間哮喘及痰多者噻托溴胺 長效 沙丁胺醇異丙托溴銨聯(lián)合吸入劑 茶堿類 作用機理 抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌內(nèi)camp濃度刺激腎上腺素釋放 增強呼吸肌的收縮增強氣道纖毛清除功能及抗炎功能與激素類合用具有協(xié)同作用藥物口服 氨茶堿及控釋茶堿6 10mg kg輕中度靜脈 首劑4 6mg kg維持量o 6 0 8mg kg h中重度不良反應(yīng)安全有效濃度5 15ug ml胃腸道 心血管 尿多 中樞興奮 抽搐老人 小兒 妊娠 心肝腎疾病西咪替丁 喹諾酮及紅霉素加強其作用 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 糖皮質(zhì)激素 控制哮喘發(fā)作最有效藥物作用機制 抑制炎癥細(xì)胞遷移活化抑制細(xì)胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)釋放增強平滑肌 2受體反應(yīng)性 使用方法吸入 是長期抗炎治療哮喘的最常用方法全身反應(yīng)小 偶引起口咽念珠菌感染 聲嘶與 2 受體激動劑 茶堿類 lt調(diào)節(jié)劑聯(lián)用可減少劑量及副作用 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 bdp氣霧劑 普米克都保 氟替卡松氣霧劑 口服 吸入激素?zé)o效或需要短期加強者潑尼松 潑尼松龍30 60mg d 逐漸減量至 10mg d靜脈用藥 重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時緩解后改用口服或吸入琥珀酸氫化可的松100 400mg d甲潑尼松龍80 160mg d 2 4h起效 地塞米松少用 白三烯調(diào)節(jié)劑 輕癥哮喘通過調(diào)節(jié)lt活性而發(fā)揮抗炎作用可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素 也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量 提高激素療效孟魯斯特 10mgqd 扎魯斯特 20mgbid 組胺受體拮抗劑適合輕癥及季節(jié)性哮喘酮替芬 可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 減少ige釋放氯雷他定 阿斯咪唑等新一代h1受體拮抗劑 目的盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥 急性發(fā)作期治療 輕度 吸入糖皮質(zhì)激素200 500ugbdp 吸入短 2 口服茶堿或短 2控釋 吸入抗膽堿藥 或 中度 吸入bdp500 1000ug d 吸入 2受體激動劑 抗膽堿藥 口服長 2 持續(xù)吸入 2 口服激素 靜滴茶堿 口服lt拮抗劑 重度 持續(xù)吸入 2 抗膽堿藥 靜滴茶堿 lt拮抗劑 靜滴激素 維持水電酸堿治療并發(fā)癥控制感染機械通氣 哮喘患者的階梯式治療 一級 二級 三級 四級 降級治療 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 嚴(yán)重持續(xù) 適級開始治療哮喘控制至少3個月降級治療 哮喘長期治療 分級方案 globalinitiativeforasthma 哮喘非急性發(fā)作期的治療 降低 增加 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 控制 部分控制 未控制 哮喘惡化 控制水平 維持并找到最低的治療步驟 考慮升級治療達(dá)到控制 升級直到控制 對惡化的治療 治療需采取的步驟 降低 增加 治療步驟 非急性發(fā)作期哮喘治療 基本原則 個體化 聯(lián)合應(yīng)用 最小量 最簡單的聯(lián)合 副作用最小 達(dá)到最佳控制哮喘知識教育 避免誘因貫穿始終初始治療從第2級或第3級方案開始緩解藥使用 每一步中緩解藥 2 都應(yīng)該按需使用不建議規(guī)律使用短效長效 2 除非聯(lián)合使用吸入型激素還可選用吸入抗膽堿藥 口服短效長效 2 短效茶堿等不斷評估哮喘控制水平 并相應(yīng)調(diào)整治療方案方案調(diào)整 降級或升級 至少3個月后進(jìn)行 免疫治療 特異性特異變應(yīng)原定期皮下注射 達(dá)到免疫耐受 脫敏療法 季前免疫 提前3 4月注射變應(yīng)原非特異性卡介 轉(zhuǎn)移因子 疫苗 人工重組ige單抗 哮喘的教育與管理 相信通過長期 適當(dāng) 充分的治療 完全可以有效地控制哮喘的發(fā)作了解哮喘的激發(fā)因素 結(jié)合每個人具體情況 找出各自的促激發(fā)因素 以及避免誘因的方法簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法學(xué)會在加重自行監(jiān)測病情變化 并進(jìn)行評定 重點掌握峰流速儀的使用方法 有條件的應(yīng)記錄哮喘日記學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法了解常用平喘藥物地作用 正確用量 用法 不良反應(yīng)