宮頸癌腔內(nèi)放療的護理

宮頸癌腔內(nèi)放療的護理 惡性腫瘤是威脅人類健康的重要疾病 全球癌癥的發(fā)病率和死亡率均在逐年上升 最近的一個統(tǒng)計報告在中國每分鐘就有6人被確診為癌癥 平均每5位癌癥患者有3人死亡 發(fā)病率與世界水平接近 但死亡率高于世界水平 根據(jù)國家癌癥中心腫瘤流行病學研究報告 今后20年 我國癌癥的發(fā)病率和死亡率還將持續(xù)上升 而且有年輕化的趨勢 已成為一個必須高度重視的公共衛(wèi)生問題乃至社會問題 2006年我國第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示 30年來 乳腺癌死亡率上升了99 而肺癌死亡率更是狂飆465 尤其是在城市 在農(nóng)村胃癌死亡率上升幅度較大 但對于宮頸癌的死亡率無論是農(nóng)村還是城市都得到了大幅度的下降 究其原因除了跟防癌普查早診 早治 綜合治療有關(guān)外 也得益于放療技術(shù)的發(fā)展 目前腫瘤治療的三大利器 手術(shù) 化療 放療 隨著放療技術(shù)的發(fā)展放射治療能治愈一些早期癌癥 如鼻咽癌 宮頸癌 對于一些中晚期的宮頸癌患者 當確診后可先做放化療綜合治療再做手術(shù) 這樣效果要優(yōu)于直接手術(shù)治療 合理的治療方法能夠有效的提高宮頸癌患者的生存率 宮頸癌的放射治療的方法可分為腔外治療和腔內(nèi)治療 我們在講腔內(nèi)放療護理之前先大概了解一下什么是腔內(nèi)放射治療 放射治療的歷史 自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線和1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳以來 放射線治療腫瘤已有100多年的歷史 放射治療的目的最大限度消滅腫瘤 同時最大限度地保護正常組織的結(jié)構(gòu)和功能 提高患者的長期生存率和質(zhì)量 放射治療分為外照射和內(nèi)照射 外照射也稱之為遠距離照射 距離80 100CM 是指放射源位于人體外部 射線需經(jīng)人體正常組織后使它的最高劑量在皮膚下一定深度即腫瘤的中心位置 皮膚的反應(yīng)較輕 如直線加速器 電子不斷高速運轉(zhuǎn)產(chǎn)生高能量的高能X射線 高能電子線 內(nèi)照射也稱之為近距離照射 將放射源連同施源器置放于人體天然腔管內(nèi)或者將細針插入瘤體再導入放射源的放療技術(shù) 包括腔內(nèi) 管內(nèi) 組織間置入手術(shù)中置管等 腔內(nèi)后裝放射治療就是近距離照射中的一個分類 所謂后裝技術(shù)就是先將不帶有放射源的容器放入人體自身的腔內(nèi)或管道內(nèi) 然后將放射源送入容器內(nèi) 可用于宮腔 食管腔 鼻咽腔 但目前主要用于婦科腫瘤 放射源距離腫瘤最近以小的放射體積量可取得最大的放療效果 后裝治療的優(yōu)點 1 電腦設(shè)計的治療計劃 能提高治療的質(zhì)量 2 準確性高 通過后裝治療可減輕大面積照射對周圍組織損害 以避免嚴重并發(fā)癥 3 可以避免放置治療容器過程中醫(yī)務(wù)人員受到不必要的照射 高劑量率近距離后裝治療特點1 治療時間短 不需要住院 2 定位準確 3 所用的192依放射源可以微型化 可用于纖細的腔道 江蘇省共有后裝機33臺 用的放射源大都是依 192 半衰期為74 2天 后裝機約6個月左右更換一次放射源 迄今為止科學家已利用核反應(yīng)堆和加速器產(chǎn)生了大約2500種放射性同位素 目前用于近距離放射治療的大概10種左右 放射源的選擇 半衰期不宜過長也不宜過短 半衰期過短在運輸和治療準備過程中由于衰減就喪失價值 半衰期過長的放射源就不能制作成微型源用于纖細的腔管 還要有足夠的組織穿透力 輻射防護難度不應(yīng)太大 要能加工成微型源 缺點 1 對正常組織損傷較大 2 局部反應(yīng)較重 3 輻射防護比較困難 4 相對的運行成本較高 手續(xù)繁瑣 人性化治療的工作流程 聊天 麻醉 置管 圖像引導 治療 一天只治療一個病人 在國內(nèi)優(yōu)質(zhì)的公共資源和高質(zhì)量公共服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大部分聚集在北京 上海一線城市 造成資源配置嚴重的不均衡 中科院腫瘤醫(yī)院每天有幾百號病人等床位 宮頸癌腔內(nèi)放療發(fā)展史 1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳1903年MargaretCleaves報告用腔內(nèi)鐳療治愈2例宮頸癌三階段 早期 1920 1980低劑量率 靠經(jīng)驗現(xiàn)代 1980 2000高劑量率 引入劑量參考面 劑量參考點評估現(xiàn)在及未來 2000 三維 二維腔內(nèi)放療特點 現(xiàn)代 二維影像 參考點給量 簡單優(yōu)化 點劑量評估 膀胱點 宮底點 宮頸點 直腸點 現(xiàn)代 現(xiàn)在和未來 現(xiàn)代 二維影像 參考點給量 簡單優(yōu)化 點劑量評估 現(xiàn)在未來 三維影像 靶體積給量 三維空間上的優(yōu)化 DVH評估 后裝在宮頸癌治療中的地位 腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療不可缺少部分宮頸和子宮的特殊解剖位置劑量學平方反比規(guī)律 宮頸癌的放射治療 目前標準的宮頸癌根治性放射治療方案 盆腔體外照射加腔內(nèi)近距離照射 放療時同步化療 早期患者根治術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮旁浸潤等高危因素需術(shù)后輔助同步放化療 放療使劑量要給足 總的時間控制在56天以內(nèi) 大約8周左右 每超過一天 生存率下降1 子宮頸癌的體外照射主要是配合腔內(nèi)放射治療 目的是補充宮旁及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)的劑量不足 近距離治療是在不均勻劑量率模式下照射 加上運行成本高 很難有所盈利 但在婦科的放射治療中有不可替代的作用 放射治療子宮頸癌的優(yōu)點 1 適應(yīng)癥廣泛 不僅早期可以放療 晚期病例也可放療 2 不僅可以作為根治方法 也可作為姑息治療的手段 3 放射治療宮頸癌5年的生存率 1 4期為65 現(xiàn)如今生存率更是有所提高 北京協(xié)和醫(yī)院對放療后的宮頸癌病人做的隨訪 2年及以上生存率為82 左右 腔內(nèi)后裝治療的劑量 700 800cGY 次每個療程5 6次部分組織的耐受劑量器官正常組織的耐受量組織損傷睪丸100cGY永久不育卵巢200 300cGY永久不育晶體500cGY白內(nèi)障直腸6000cGY潰瘍腸腔狹窄陰道9000cGY潰瘍瘺管子宮10000cGY穿孔壞死 概述 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤 僅次于乳腺癌是女性婦科腫瘤的第二大殺手 患者年齡分布雙峰狀 為35 39歲和60 64歲 平均年齡為52 2歲 年齡跨度33 87歲 原因尚未明了 但是與以下因素有關(guān) 1 婚育因素 早婚 早產(chǎn) 多產(chǎn)等2 病原體因素 多種病原體與宮頸癌關(guān)系密切 尤其是人類乳頭狀瘤病毒 HPV 3 宮頸的炎癥和創(chuàng)傷4 性混亂和性病5 吸煙 吸煙加強了HPV感染因素 使宮頸癌危險性增加2倍6 其他因素 病因 人類乳頭狀瘤病毒 HPV 近年來 分子生物學已確立了高危人類乳頭狀瘤病毒 HPV 的持續(xù)感染與宮頸癌的因果關(guān)系 在一項全世界范圍內(nèi)上千例宮頸癌的研究中 宮頸癌 HPV 的感染率達到了99 7 美國疾控中心推薦成人接種疫苗中就有人類乳頭狀瘤病毒 HPV 疫苗的注射預防子宮頸癌 11到26周歲的女性考慮注射 美國的一項新研究表明 在兒童12歲之前給她們注射最新研究的人類乳頭狀瘤病毒 HPV 疫苗能有80 的概率預防宮頸癌 臨床表現(xiàn) 1 陰道流血 最早出現(xiàn)接觸性陰道流血2 陰道排液及白帶增多3 晚期癌的癥狀 尿頻 尿急 肛門墜脹 大便秘結(jié) 下肢腫痛等 嚴重時導致輸尿管梗阻 腎盂積水 最后引起尿毒癥 癌癥末期 出現(xiàn)消瘦 貧血 發(fā)熱及全身衰竭等 輔助檢查 宮頸刮片細胞學檢查 普查最常用的方法 也是目前發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法 碘試驗 正常染成棕色 宮頸管柱狀上皮 瘢痕 糜爛等不著色 陰道鏡檢查 可將宮頸放大16 100倍 見到鱗一柱狀上皮交界處取材準確 宮頸活檢 確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法 宮頸錐切術(shù) 治療原則 手術(shù)治療 A B早期手術(shù)加放射治療 B 全身狀況差不能手術(shù)者 病灶大術(shù)前放療 術(shù)后放療 化療 主要用于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移者 放射治療 適用于各期宮頸癌患者 宮頸癌的后裝治療護理 放射治療從人體標準化向個體化的模式發(fā)展 我們的護理措施也逐漸適應(yīng)個體化的模式 治療前的護理 心理支持 患者由于對腫瘤的恐懼 對近距離后裝治療的陌生 治療前存在一定的心理壓力 在加上后裝治療是把放射源送入患者體內(nèi) 會帶來一些不適 更加劇了患者的恐懼心理 因此我們要以熱情周到 誠懇的態(tài)度接待患者 使患者對醫(yī)護人員有一定的信任感和安全感 同時要詳細向患者介紹后裝的目的 治療特點 和方法 減少恐懼心理配合治療 須告知患者在放療過程中 患者必須一人呆在專用機房里 我們會通過對講機和監(jiān)控器進行交流和監(jiān)控 當患者感覺到很不適 我們可及時中斷治療 個體化的心理護理心理因素對疾病的影響跟年齡 婚姻 癌癥的部位 經(jīng)濟因素有很大的關(guān)系 我們要根據(jù)每個患者的具體特征給予個體化的護理 其中最重要的一點是建立完善的社會保障體系 減輕患者的經(jīng)濟負擔 能夠大大的消除患者的心理顧慮 陰道沖洗的護理 大多數(shù)宮頸癌患者有不規(guī)則的陰道出血和白帶量多 陰道沖洗的目的是清除腫瘤壞死組織 促進局部血液循環(huán) 有利于炎癥的吸收和消退 提高放療敏感度 預防盆腔炎 防止感染同時可防止陰道粘連 放療期間應(yīng)堅持每日進行陰道沖洗 后裝治療當天如病人體溫 脈搏 心率有異常 通知醫(yī)生停止照射 保持腸道和膀胱空虛 子宮是個活動的器官它的位置受直腸和膀胱充盈狀態(tài)的影響 治療前囑排空大 小便 排空直腸 膀胱的目的減輕壓力 使這些器官盡可能的遠離放射源 治療時減少輻射對直腸和膀胱的受量 治療前做好外陰備皮 保持皮膚的清潔干燥 患者宜選柔軟 寬大的全棉內(nèi)衣 皮膚忌用肥皂和毛巾擦拭 由于放射皮膚變薄 萎縮 毛細血管擴張 皮膚充血 發(fā)紅等濕性反應(yīng) 出現(xiàn)瘙癢難忍 囑患者不能用手抓 可給予放射噴霧噴涂 破潰的皮膚涂擦促表皮生長因子 減輕患者的痛苦 放療前測血象 如白細胞計數(shù)低于3000 109 禁止繼續(xù)放療 治療中護理 嚴格掌握后裝治療的操作方法 做好施源器的清洗消毒全過程 協(xié)助醫(yī)生放置宮頸施源器 在插入施源器時會引起患者下腹疼痛 囑咐患者做深呼吸 用紗條填充固定施源器時盡量推開膀胱后壁和直腸前壁 使這些器官盡可能遠離放射源 進入機房后囑咐患者勿動 如有不適舉手示意或?qū)χv機呼叫 通過監(jiān)視器觀察患者的狀態(tài)和面部表情 如患者腹部劇痛 面色蒼白 血壓下降等癥狀時 應(yīng)考慮子宮穿孔 大量出血的可能 立即停止后裝治療協(xié)助醫(yī)生及時處理 施源器位置錯誤 治療后護理 治療結(jié)束后 取出施源器和紗條并清點 防止紗條留在陰道內(nèi) 檢查陰道有無出血 如有活動性出血 應(yīng)及時填塞紗布 并記錄紗條的數(shù)量 第二天沖洗時取出 后裝治療結(jié)束后 觀察有無腹痛 發(fā)熱 排尿困難等癥狀 有可能并發(fā)盆腔炎 及時與醫(yī)生取得聯(lián)系 放療反應(yīng)的護理 1 全身反應(yīng) 患者可出現(xiàn)頭暈 全身乏力 食欲缺乏 惡心 嘔吐等癥狀 給予患者對癥處理 如口服甲氧氯普胺等止吐劑 睡眠差可口服艾司唑侖 聽音樂 熱水泡腳 均可促進睡眠 保持充分的休息 2 放射性膀胱炎 膀胱在照射野內(nèi) 放療后可引起膀胱黏膜充血水腫 嚴重者會出現(xiàn)潰瘍 表現(xiàn)為尿頻 尿急 尿痛 血尿等 放射性膀胱炎多為遲發(fā)性1 2年出現(xiàn) 3 4年恢復 囑患者多飲水 飲水量2000 3000mL d 3 放射性直腸炎 有急性直腸炎和遲發(fā)性直腸炎 急性放療10d左右可出現(xiàn)腹痛 腹瀉 里急后重等腸道刺激癥狀 甚至有黏液血便 遲發(fā)性6個月后出現(xiàn) 2 3年恢復 飲食上少食多餐 并囑進食少渣低纖維 易消化飲食 忌食辛辣 刺激性食物刺激腸道 出院宣教 1 照射野皮膚的保護 囑患者保護好照射野皮膚 洗澡時不可用力擦搓 抓撓 避免損傷皮膚 引起感染 2 堅持陰道沖洗 放療后并發(fā)癥最多的放療后組織的纖維化 表現(xiàn)在陰道壁彈性消失 陰道變窄 粘連 指導患者學習陰道沖洗方法 堅持每天陰道沖洗1次 堅持半年以上 以后可改為2 3次 周 堅持1 2年 防止陰道粘連 囑患者6個月內(nèi)創(chuàng)面未愈合前避免性生活 3 定期復查 出院后第1年 每l 2個月復查1次 第2 3年 每3個月復查1次 3年以后