心力衰竭標(biāo)志物的應(yīng)用.doc

心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用 時(shí)間:2009-3-19 9:53:04心力衰竭標(biāo)志物的應(yīng)用各種心臟疾病最終均可發(fā)展到心力衰竭。由于心力衰竭的發(fā)展比較緩慢，心臟是在各種病癥累積多年后，才漸漸失去其泵血能力和各方面功能的減弱及下降。而在心衰的早期，心臟功能的減退是依靠心臟所分泌的短肽激素來調(diào)節(jié)心臟的代償功能，故在臨床上往往不易出現(xiàn)癥狀。傳統(tǒng)診斷心衰的指標(biāo)為心臟超聲診斷，以評(píng)價(jià)心臟左室的射血分?jǐn)?shù)了解心臟功能。近幾年，由美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用的B型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP），是目前唯一一個(gè)最好的用于評(píng)價(jià)心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，在歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2001年的心衰診斷指南中心，已將其作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目中的唯一指標(biāo)。B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。心肌細(xì)胞所分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為NT-proBNP和BNP。NT-proBNP的生物學(xué)半衰期為60120min，而BNP僅為20min。B-BNP的釋放與心衰程度密切相關(guān)，心衰程度加重，B-BNP的釋放增加。B-BNP的主要生物學(xué)作用是參與鈉調(diào)節(jié)，促進(jìn)尿鈉排泄和利尿，擴(kuò)張血管，維持血壓的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使心輸出量增加?，F(xiàn)已發(fā)表的研究資料顯示，B-BNP水平與左心室射血分?jǐn)?shù)有極好的負(fù)相關(guān)性，認(rèn)為B-BNP可作為左心室射血分?jǐn)?shù)的替代檢測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)有不同公司的檢測(cè)方法問世，主要分為檢測(cè)外周血中NT-proBNP水平，或檢測(cè)BNP水平。無論是檢測(cè)NT-proBNP還是BNP，在臨床應(yīng)用價(jià)值上都沒有太大差異。由于正常人血清/血漿B-BNP水平極低，故B-BNP水平的升高具有極好的診斷價(jià)值。B-BNP主要用于診斷心力衰竭、監(jiān)測(cè)病程進(jìn)展、對(duì)療效和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)用于AMI患者在治療后對(duì)其心室功能的恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)治療有效時(shí)，BNP水平可明顯下降，BNP水平的持續(xù)升高或持續(xù)不降低，通常提示患者的心衰未得到糾正或正進(jìn)一步加重；在急診室對(duì)呼吸急促患者的鑒別診斷，也可通過測(cè)定B-BNP水平準(zhǔn)確篩選出非心衰患者引起的呼吸困難，由于其所具有的心肌特異性，B-BNP水平測(cè)定就具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值；BNP在用于心臟外科手術(shù)患者的術(shù)前心臟功能評(píng)價(jià)，也是一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。國(guó)外許多研究也顯示，B-BNP用于對(duì)高危人群的篩查，具有重要的指導(dǎo)意義，如糖尿病、遺傳性心臟病、高血壓、既往心梗、風(fēng)濕性心臟病已行換瓣手術(shù)患者，都應(yīng)定期作B-BNP的檢測(cè)，及時(shí)了解心臟功能狀況。還有研究提示，B-BNP水平升高與高?；颊叩乃劳雎试黾雍驮俅巫≡褐委煹娘L(fēng)險(xiǎn)均呈高度相關(guān)，并認(rèn)為B-BNP檢測(cè)值比左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和VO2峰值更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。由于B-BNP是目前唯一最好的評(píng)價(jià)心衰的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，其檢測(cè)快速、敏感、特異，檢測(cè)該指標(biāo)來幫助篩選是否需做超聲心動(dòng)圖，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，也是一個(gè)最好的節(jié)約方案。超敏CRP在冠心病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的作用 冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化是一類嚴(yán)重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見心血管疾病。隨著生活水平的提高，其發(fā)生率也日趨增長(zhǎng)。對(duì)這類疾病進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，是維護(hù)人類健康的一項(xiàng)重要任務(wù)，用于評(píng)價(jià)冠心病危險(xiǎn)因素的指標(biāo)很多，除了臨床資料和遺傳資料以外，尚有很多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如載脂蛋白（apoprotein，APO）中的APO-A1、APO-B、HDL-C、VLDL-C、LDL-C等。近幾年，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，一些新的檢測(cè)指標(biāo)也用于臨床，其中最具代表性的指標(biāo)為超敏CRP(hs-CRP)。CRP由肝細(xì)胞合成（相對(duì)分子質(zhì)量為100000144000），正常情況下在血清/血漿中含量極低，而當(dāng)炎癥或組織損傷時(shí)CRP含量可成倍增加，被臨床作為炎癥及感染的最佳實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。而hs-CRP水平用一般的免疫化學(xué)方法不能檢測(cè)到，只能用超敏乳膠增強(qiáng)散射比濁法才能準(zhǔn)確測(cè)定血漿中hs-CRP的濃度。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，健康人血清/血漿中hs-CRP水平小于0.55mg/L，當(dāng)有心血管疾病危險(xiǎn)性者，其hs-CRP水平往往大于2.1mg/L。因此，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已將hs-CRP作為預(yù)防心血管疾病的相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)新的篩查指標(biāo)。大量的數(shù)據(jù)分析顯示，當(dāng)hs-CRP低于2mg/L時(shí)，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性很低，而當(dāng)hs-CRP大于2.1mg/L時(shí)，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加。隨著hs-CRP水平的進(jìn)一步升高，發(fā)生冠脈綜合征或心肌梗死的危險(xiǎn)因素顯著升高，如將hs-CRP與總膽固醇和HDL濃度的比率聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)價(jià)高危人群患冠心病的危險(xiǎn)因素更具有客觀的應(yīng)用價(jià)值。因此，hs-CRP主要用于冠心病危險(xiǎn)因素的篩查。目前國(guó)內(nèi)因受經(jīng)濟(jì)條件限制，尚不能作為常規(guī)項(xiàng)目，但可用于高危人群的篩查。但切記應(yīng)全面評(píng)價(jià)冠心病的危險(xiǎn)因素，不能將危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)，應(yīng)恰如其分地評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的臨床應(yīng)用價(jià)值，才能有效地協(xié)助醫(yī)生預(yù)防冠心病的發(fā)生發(fā)展。結(jié) 束 語(yǔ)綜上所述，新的心肌標(biāo)志物的應(yīng)用為臨床治療提供了有力的實(shí)驗(yàn)室保障。但對(duì)這些新的心肌標(biāo)志物特性的正確了解和掌握臨床應(yīng)用指標(biāo)，只有正確分析各類心肌標(biāo)志物檢測(cè)方法的靈敏度、特異性與檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系，才能更好地為臨床治療提供可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和咨詢，體現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用，為保障人類健康作出貢獻(xiàn)。腦鈉肽在心功能生化檢查中的應(yīng)用曹興建腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）又稱B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide）,是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來因而得名，實(shí)際上它主要來源于心室。BNP具有重要的病理生理學(xué)意義，它可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，可對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的縮血管作用，同ANP一樣是人體抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個(gè)主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP釋放。1BNP的生成、代謝與測(cè)定1.1 BNP的結(jié)構(gòu)、合成與分泌：BNP同ANP一樣具有一個(gè)由17個(gè)氨基酸通過一對(duì)二硫鍵組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，它對(duì)于受體的結(jié)合很必要，其中二硫鍵對(duì)于BNP的生物活性很重要。BNP具有種屬特異性，大鼠的BNP由45個(gè)氨基酸組成，而豬、狗與人的BNP由32個(gè)氨基酸組成，人類BNP基因片段位于1號(hào)染色體短臂的遠(yuǎn)端，與其上游的ANP片段相連，其反向轉(zhuǎn)錄脫氧核糖核酸（cDNA）由1900個(gè)核苷酸組成，BNP的信使核糖核酸（mRNA）由900-1000核苷酸組成，它可表達(dá)成BNP前體原，脫去N端的信號(hào)肽成為含108個(gè)氨基酸的BNP前體（proBNP），但并不儲(chǔ)存于分泌顆粒，主要從心室分泌，在其分泌過程中或進(jìn)入血液后分解為具有生物活性的BNP（含32個(gè)氨基酸的C端片段）及N端片段。左室延展及室壁張力對(duì)BNP的釋放進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)。 1.2 BNP的分布、受體與降解：BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的BNP含量高于ANP，腦與脊髓內(nèi)BNP含量約較ANP含量高13倍。心臟內(nèi)BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量為左心房3倍多，心室的BNP含量約不足心房的120，心室BNP含量少是因?yàn)锽NP前體并不儲(chǔ)存在心室中，只有當(dāng)室壁張力升高時(shí)才迅速刺激BNP基因高表達(dá)，大量合成BNP分泌入血，換句話說，BNP在心室肌內(nèi)儲(chǔ)存極少。在房間隔、房室瓣、主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含有少量BNP。利鈉肽系統(tǒng)共有A、B、C三型受體，均為跨膜受體，BNP的清除主要通過兩條途徑：第一，通過C受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，再由溶酶體酶降解；第二，由中性肽鏈內(nèi)切酶對(duì)BNP降解，此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。ANP較BNP對(duì)中性肽鏈內(nèi)切酶的親和力要大的多，但第二種途徑仍為BNP代謝的主要途徑，再由于C受體對(duì)ANP的親和力亦高于BNP，這樣造成BNP的生物半衰期（20分鐘）長(zhǎng)于ANP（約3分鐘）。1.3 BNP的測(cè)定：測(cè)定血漿BNP濃度可以為臨床提供許多有用的信息，常用的方法主要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射測(cè)量法（IRMA）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLA）。IRA法測(cè)定批間及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）分別為14.8%、9.9%；IRMA法不經(jīng)提取血漿BNP直接測(cè)量，使用Shionoria BNP放免試劑盒測(cè)定，此測(cè)定系統(tǒng)采用兩種抗人BNP單克隆抗體，一種識(shí)別BNP的C端序列，一種識(shí)別其環(huán)狀結(jié)構(gòu)，即應(yīng)用夾心法測(cè)定血漿BNP濃度，其最小可測(cè)量為2pgml，批間及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）分別為5.9%、5.3%，此法較為敏感、準(zhǔn)確、易于操作；而ECLA則更為敏感、準(zhǔn)確，批間及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）僅為5.8%、3%，但成本昂貴。最近用于床邊試驗(yàn)（POCT）的BNP快速檢驗(yàn)和酶免疫法（ELISA）已用于臨床，具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，ELISA法批間及批內(nèi)CV分別小于14%和5%。2BNP的心血管作用及臨床應(yīng)用2.1 BNP的心血管作用：BNP同ANP均是腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，亦抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。BNP同ANP一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高腎小球?yàn)V過率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護(hù)心功能作用。BNP又不同于ANP，ANP主要在心房合成，在心房負(fù)荷過重或擴(kuò)張時(shí)分泌增加，血漿濃度升高，主要反映肺血管壓力的變化，其他一些激素如抗利尿激素、兒茶酚胺類物質(zhì)可直接刺激ANP分泌，因ANP前體儲(chǔ)存于分泌顆粒中，分泌時(shí)分解為ANP，其快速調(diào)節(jié)主要在激素分泌量多少上進(jìn)行；而BNP主要在心室合成，在心室負(fù)荷過重或擴(kuò)張時(shí)增加；因此反映心室功能改變更敏感、更具特異性，因BNP前體并不儲(chǔ)存于分泌顆粒，BNP的合成與分泌的快速調(diào)節(jié)在基因表達(dá)水平上進(jìn)行。2.2 BNP對(duì)心功能的診斷價(jià)值：心衰是多種疾病的終末階段，心衰可分急性心衰和慢性心衰（CHF），CHF根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分成、級(jí)。級(jí)心功能實(shí)際上無臨床心衰癥狀，可稱為左室功能不良（LVD）。慢性心衰急性失代償時(shí)癥狀與急性心衰相似。臨床診斷心衰的可靠性很差，特別是初級(jí)保健機(jī)構(gòu)。心超聲是診斷心功能不全最有用可靠的非創(chuàng)傷的方法。在英國(guó)被懷疑為新的心衰病例每年有12萬人。很難對(duì)如此大量患者都進(jìn)行心超聲診斷?；贐NP與心功能的密切關(guān)系，許多研究人員做了大量的工作以探討它的臨床應(yīng)用。在CHF的病理生理改變及診斷中，BNP的重要性得到肯定。Mukoyama等報(bào)道CHF患者血漿BNP濃度較正常升高，且與心衰嚴(yán)重程度呈正比，比較正常組和CHF組之間的心臟及血漿BNP水平，發(fā)現(xiàn)正常人心室BNP含量為心房的7.2%，整個(gè)心臟的30%，CHF患者則分別上升為22%、52%，正常人血漿BNP濃度約0.90.07fmolml，BNPANP值約0.160.02，而不同程度CHF患者（NYHA分級(jí)）的BNP濃度：級(jí)約為14.31.8fmolml；級(jí)約68.937.9fmolml；級(jí)約155.439.1fmolml; 級(jí)約267.379.9fmolml。且在和級(jí)患者中血漿BNPANP值分別為1.44、1.72，BNP較正常增加200300倍，而ANP只有2030倍，由此認(rèn)為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是導(dǎo)致血漿BNP升高的部分原因，且隨心衰嚴(yán)重程度增加。Selvais等認(rèn)為BNP在診斷CHF及其嚴(yán)重度時(shí)優(yōu)于ANP，他們將正常人、具有正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的冠心病患者、不同程度CHF患者的ANP、BNP濃度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)重度心衰（NYHA級(jí)）BNP濃度（205143pgml）明顯高于輕度心衰（NYHA）濃度（5128pgml）(p0.001)，BNP區(qū)別CHF與正常人及LVEF正常的冠心病患者的能力優(yōu)于ANP（p0.01）,而且BNP濃度與LVEF的相關(guān)性優(yōu)于ANP（rBNP=-0.59，rANP=-0.30，p0.05），在判定CHF程度時(shí)又強(qiáng)于LVEF（p0.05），認(rèn)為BNP可用于對(duì)門診心血管病人進(jìn)行診斷。 目前關(guān)于BNP的臨床研究主要集中在左室功能障礙（LVD）方面，這里的左室功能指收縮功能。無論正常人還是LVD患者，BNP均主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌，進(jìn)入小靜脈回流至室間隔靜脈通過冠狀竇進(jìn)入循環(huán)，其分泌主要由左室壁張力進(jìn)行調(diào)節(jié)，LVD的嚴(yán)重程度與其分泌正相關(guān)，外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。目前中、重度LVD依據(jù)臨床檢查較容易診斷，而輕度LVD（NYHA分級(jí)級(jí)）卻很難做到，但對(duì)LVD的確診很重要，尤其對(duì)哪些心肌梗死后恢復(fù)正常的患者，靜息狀態(tài)下或運(yùn)動(dòng)后3分鐘測(cè)量血漿BNP、ANP等肽類激素及cGMP濃度均高于正常對(duì)照組，但只有BNP具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)BNP在靜息及運(yùn)動(dòng)后曲線下面積分別為0.70、0.75，對(duì)正常與LVD地鑒別能力明顯優(yōu)于ANP及cGMP等，是利鈉肽系統(tǒng)對(duì)LVD的最佳標(biāo)記物。黃彥生等報(bào)道將BNP和N-ANP聯(lián)合檢測(cè)更適于診斷LVD，他們通過放射性核素門控心血池顯像篩選LVD及CHF患者，并選取心功能正常的健康人作對(duì)照，結(jié)果LVD組的血漿BNP（98.7248.96ngL）和N-ANP（1382.25549.51ngL）水平顯著高于對(duì)照組（分別為39.0618.20ngL 和422.06255.38ngL，p0.05和p0.001），卻顯著低于CHF組（分別為150.9083.66ngL和4020.432090.95ngL，p0.05和p0.001）；血漿BNP75.00ngL時(shí)，診斷LVD的敏感性為91%，特異性為94%；血漿N-ANP 923.00ngL時(shí)，診斷LVD的敏感性為75%，特異性為94%，認(rèn)為BNP和N-ANP可用來診斷LVD，以BNP75.00ngL且N-ANP923.00ngL為診斷指標(biāo)樣適合。越來越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死（MI）后測(cè)定BNP。這不僅可識(shí)別有無左心收縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面可能優(yōu)于心超聲診斷。在臨床實(shí)際工作中，BNP還有助于將心衰引起的氣喘和其它原因引起的氣喘區(qū)分開。正常BNP幾乎可以除外左心功能不全引起的氣喘。2.3 BNP對(duì)心臟病預(yù)后的評(píng)估作用：傳統(tǒng)上對(duì)心衰患者的長(zhǎng)期監(jiān)控是非常不完善的。如果有一個(gè)價(jià)廉的生化標(biāo)志物來監(jiān)控心衰，那將是非常有利的。BNP是否是這樣的一個(gè)標(biāo)志物？如果有床邊的BNP試驗(yàn)，則有可能像糖尿病患者一樣監(jiān)控心衰患者。這方面BNP有很大潛力。 Tsutamoto等對(duì)85名患有CHF的患者（EF45%）隨訪兩年，比較BNP與ANP、cGMP等在CHF的預(yù)后評(píng)估方面的作用，發(fā)現(xiàn)血漿BNP在估計(jì)慢性CHF患者的病死率上優(yōu)于ANP及cGMP，而且所提供的預(yù)后信息不依賴于其他如PCWP和LVEF等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在老年人群中，升高的血漿BNP濃度與整個(gè)人群的病死率明顯相關(guān)，無論是否患有明確的心血管疾病，均可通過測(cè)量血漿BNP對(duì)死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)。血漿BNP水平與AMI后LVD程度呈正相關(guān)，且研究證明，BNP的分泌增加主要集中在梗死與非梗死區(qū)域交界的邊緣地帶，此處室壁機(jī)械張力最大，因此BNP可準(zhǔn)確反映梗死局部室壁張力的變化，而張力又受到梗死面積、左室形態(tài)改變、心肌機(jī)械應(yīng)力等因素影響，因此對(duì)心肌梗死后病人測(cè)量血漿BNP可以同時(shí)預(yù)測(cè)梗死區(qū)大小、左室功能。幾篇報(bào)告都提出對(duì)于預(yù)測(cè)心肌梗死后左室重構(gòu)的進(jìn)程來說，血漿BNP測(cè)定是一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、有用的生化指標(biāo)，由于左室重構(gòu)在臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現(xiàn)，BNP的測(cè)定對(duì)于心肌梗死后危險(xiǎn)度分級(jí)該是價(jià)優(yōu)質(zhì)好的篩選方法。Cowei認(rèn)為BNP是心衰患者預(yù)后的重要標(biāo)志物，從理論上講血漿BNP濃度和存活率密節(jié)相關(guān)。大規(guī)模人群心衰調(diào)查的初步結(jié)果顯示血漿BNP、NT-BNP濃度和存活率以及再次住院相關(guān)。通過一系列的BNP測(cè)試來調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療，與經(jīng)驗(yàn)治療相經(jīng)較能更好地抑制腎素-血管緊張肽-醛固酮系統(tǒng)并降低死亡率。2.4 BNP在LVD治療方面的作用：由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用，因此具有臨床應(yīng)用價(jià)值。 有研究將BNP輸入正常人及患有充血性心衰的病人，發(fā)現(xiàn)BNP可降低PCWP、全身血管阻力并增加每搏量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，增加了心輸出量：同時(shí)還增加了尿量、鈉及氯化物的排出，降低了血漿醛固酮濃度，認(rèn)為心衰患者輸入BNP可以通過其舒張血管特別是利鈉作用改善左室功能。Hopbbs等將不同劑量的人工合成BNP（分別為0.3，1，3，10及15ugkg）作為靜脈單獨(dú)用藥輸入心衰患者體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)10和15ugkg劑量可以明顯降低PCWP（-73%，p0.001），平均肺動(dòng)脈壓（-41%，p0.001），平均心房壓（-28%，p0.001），全身血管阻力（-53%，p0.001），而且心指數(shù)（68%，p0.001）和每搏量（72%，p0.001）顯著升高，認(rèn)為BNP作為單用的靜脈制劑應(yīng)用于心衰患者可改善心功能，但長(zhǎng)期使用于CHF患者是否有益尚待進(jìn)一步研究。此外，鑒于BNP系一種主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)肽，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)方面也可能有一定的作用，如對(duì)疼痛的影響，陳志武等就通過基因工程的方法獲得純化BNP并進(jìn)行了腦鈉肽鎮(zhèn)痛作用及機(jī)制的研究。3展望BNP與血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系已得到廣泛的認(rèn)同，BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，正常BNP濃度可以在很在程度上否定存在心功能受損。大量的研究已經(jīng)表明，BNP同可以用于診斷多種疾病引起的的LVD。但是，由于不同實(shí)驗(yàn)室條件不同，采取的測(cè)定方法和研究方法不盡相同，所得到的正常值均有差別，還需研究完善。而且要注意BNP不是特異性的診斷工具，因?yàn)樯叩难獫{BNP濃度并不一定由心衰引起，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP濃度升高，應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別。盡管受到一定限制，但BNP對(duì)于心功能的診斷、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療已展示了良好前景。尤其是在篩選LVD以及心肌梗死后危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)方面顯示出明顯優(yōu)越性。在今后的應(yīng)用中，還需要制定嚴(yán)格檢測(cè)和判斷標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，隨研究深入，血漿BNP濃度測(cè)定很有可能作為評(píng)估心功能的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，成為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的常規(guī)檢查。心衰及其標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)間:2011-3-29 9:31:04心衰是心力衰竭的簡(jiǎn)稱，心力衰竭最常見的原因是心肌本身的病變，例如心肌梗塞。心肌梗塞時(shí)，心臟有一部分肌肉壞死，不能收縮，此時(shí)心臟就失去了“供血”的功能。長(zhǎng)期的高血壓、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等都可以最終引起心力衰竭。成人充血性心力衰竭的最常見的病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓性心臟?。x心病）、瓣膜病、心肌病和肺原性心臟?。ǚ涡牟。?。其它較常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織疾病、高原病及少見的內(nèi)分泌病等。心力衰竭的臨床分型： （一）按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性二種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 （二）根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。（三）收縮性或舒張性心力衰竭 （四）按癥狀的有無可分為無癥狀性（asymptomatic）心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭是各種疾病損害了心臟的正常功能，使心臟收縮力減弱或心臟舒張不充分而難以推動(dòng)正常血液循環(huán)的結(jié)果。臨床上最常見的心力衰竭表現(xiàn)有勞累性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、休息時(shí)呼吸困難等。部分患者還表現(xiàn)為下肢踝部水腫和尿量明顯減少。心力衰竭是一種可由多種疾病導(dǎo)致的共同病理狀態(tài)，臨床上最常見的引起心力衰竭的慢性心血管病是高血壓、冠心病及糖尿病。心力衰竭是導(dǎo)致疾病和65歲以上的病人住院的首要原因之一。長(zhǎng)期以來，心力衰竭的診斷主要依靠臨床（如病人主訴）和物理儀器（如超聲心動(dòng)和X線檢查）等。近年來，鈉尿肽又稱腦鈉肽（BNP）這一新的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)在心力衰竭臨床診斷中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。BNP是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。當(dāng)前可用于診斷心力衰竭的是檢查兩種鈉尿肽：BNP（B鈉尿肽）和NTproBNP（N末端前B鈉尿肽）。臨床研究和應(yīng)用表明，BNP或NTproBNP兩者應(yīng)用價(jià)值基本相同，都是較好的心力衰竭時(shí)的心臟標(biāo)志物。對(duì)有相應(yīng)的臨床癥狀、疑為心力衰竭的患者，檢測(cè)BNP或NTproBNP有助于確立心力衰竭的診斷。臨床最常用檢測(cè)BNP或NTproBNP來鑒別充血性心力衰竭和肺功能不全。如果沒有這些物質(zhì)的升高，那么表明病人可能不是心源性的呼吸困難。對(duì)于不同程度的心力衰竭，這些標(biāo)志物水平變化是很靈敏的。同時(shí)，在幾天時(shí)間內(nèi)連續(xù)測(cè)定BNP或NTproBNP，可使醫(yī)生能調(diào)整對(duì)充血性心力衰竭的藥物治療，使其更精確有效。當(dāng)然，目前在我國(guó)檢測(cè)BNP或NTproBNP尚未得到廣泛推廣和應(yīng)用，并不作為診斷心力衰竭的必要條件，也還不能替代目前常用的各種輔助檢查（如超聲心動(dòng)和X線檢查等）。BNP或NTproBNP在預(yù)后評(píng)價(jià)和治療指導(dǎo)等方面的應(yīng)用仍需更多的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。BNP用于心衰篩查診斷的價(jià)值（3）如果病人的BNP濃度出現(xiàn)升高，這類病人存在心衰的可能性就比較大，依此幫助不是心血管專家的臨床醫(yī)師提高對(duì)心衰的診斷水平，在成人疑似心衰病人當(dāng)中，除了x線胸片，心電圖，心臟超聲檢測(cè)以外，血漿BNP濃度檢測(cè)是一種新的非常有益的檢測(cè)指標(biāo)，它作為一種排除性的檢測(cè)方法對(duì)門診或急診的呼吸困難而懷疑為心衰患者進(jìn)行區(qū)分。可以預(yù)見BNP逐漸會(huì)成為預(yù)示心衰的一個(gè)最主要指標(biāo)。但BNP水平的升高受年齡、性別、不同個(gè)體機(jī)能和藥物治療的影響，最好還是不要把BNP檢測(cè)孤立起來，而應(yīng)該同其它的臨床診斷依據(jù)相結(jié)合。NT-proBNP 項(xiàng)目的臨床意義與開展現(xiàn)狀 時(shí)間:2009-7-9 15:28:001）NT-proBNP簡(jiǎn)介及其臨床意義 NT-proBNP全名氨基末端腦鈉肽前體，有研究顯示：心室功能障礙患者的NT-proBNP含量會(huì)升高，而且含量與心衰的嚴(yán)重程度直接相關(guān)（NYHA，紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)）。心臟不僅具有泵血功能，而且還是一個(gè)內(nèi)分泌腺。目前為止，已經(jīng)確認(rèn)有兩種多肽由心臟分泌通過心肌細(xì)胞拉伸進(jìn)入血液循環(huán)，它們分別是心房利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）。ANP主要由心房分泌，而BNP由心室分泌的。在心衰患者中，由于心容量超負(fù)荷、心壓升高會(huì)使血漿利鈉肽水平升高。由于BNP主要由心室分泌，因此在診斷心室功能障礙時(shí)，相對(duì)ANP而言是個(gè)更為直接的標(biāo)志物。BNP是作為激素原合成的，稱之為proBNP（BNP前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如，心肌細(xì)胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解為NT-proBNP（氨基末端- proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。兩種多肽都釋放進(jìn)入血循環(huán)。NT-BNP生物半衰期是60-120分鐘，相比生物半衰期僅為20分鐘的BNP要長(zhǎng)的多，因此檢測(cè)NT-proBNP更有利于實(shí)驗(yàn)室操作。2）NT-proBNP的臨床參考值3）NT-proBNP與NYHA的關(guān)系NT-proBNP能夠早期反映整體甚至局部心臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的功能變化，與NYHA心功能分級(jí)比較，更能真實(shí)反映心功能的變化。NT-proBNP水平與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān) NT-proBNP水平越高病變?cè)絿?yán)重，預(yù)后也越差 NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發(fā)現(xiàn)心衰： NT-proBNP可以區(qū)分無癥狀或癥狀輕微的心衰患者（NYHA I級(jí)和II級(jí)）與非心衰患者4）NT-proBNP在心力衰竭診斷中的重要性心力衰竭(Heart Failure)是一種由于心臟功能障礙而產(chǎn)生的體征和癥狀的臨床綜合征。雖然現(xiàn)在的一些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑-受體阻斷劑等可以明顯改善患者的生存質(zhì)量，延緩病情的惡化，但除非進(jìn)行心臟移植，否則心力衰竭是無法治愈的。心力衰竭早期的診斷和避免病情的惡化是當(dāng)今醫(yī)療保健面臨的關(guān)鍵問題，越早開始治療，對(duì)病人就越有益。然而，心力衰竭（尤其是在心衰早期）是很難確診的。心衰的典型癥狀，如呼吸急促、踝關(guān)節(jié)腫脹、疲勞等都不具特異性，有些病情輕微的患者也沒有表現(xiàn)出典型癥狀，尤其是老年患者和肥胖患者，即使有這些癥狀也很難解釋。因此，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)，診斷心力衰竭的假陽(yáng)性率可高達(dá)50%。目前診斷心衰最常用有效的方法主要有超聲心動(dòng)圖、放射核素顯像和心核磁共振檢查；但是日常實(shí)際診斷左心室功能衰竭時(shí)，上述檢查手段沒有一項(xiàng)是可以完全信賴，并具有良好的重現(xiàn)性的。有研究顯示，心衰患者NT-proBNP的升高水平與死亡率的上升及重入院的風(fēng)險(xiǎn)性密切相關(guān)。NT-proBNP升高是患者療效的獨(dú)立標(biāo)志物，比左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和VO2峰更有意義。在急性冠脈綜合征患者中，檢測(cè)NT-proBNP能預(yù)測(cè)心肌受損病人（有或沒有ST段抬高）或不穩(wěn)定性心絞痛病人的死亡危險(xiǎn)性；此外，NT-proBNP還能預(yù)示發(fā)生心衰或進(jìn)行性心衰的危險(xiǎn)以及發(fā)生心?；蛟侔l(fā)生心梗的危險(xiǎn)。因此，NT-proBNP能用于鑒別患者是否需要加強(qiáng)治療，并跟蹤檢測(cè)具有高死亡或重入院風(fēng)險(xiǎn)性的患者，以此來對(duì)心衰患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。有大量一手資料表明，NT-proBNP可用于指導(dǎo)心衰的治療。大劑量的藥物治療心衰后，血清或血漿的NT-proBNP水平會(huì)下降，以NT-proBNP水平來指導(dǎo)藥物治療，不僅減少了心血管事件的總發(fā)生數(shù)，而且與臨床知道治療方案相比，延遲了首次發(fā)生心血管事件的時(shí)間。因此，依據(jù)NT-proBNP水平指導(dǎo)臨床治療，是一項(xiàng)有效的心衰治療措施。有些表現(xiàn)心衰癥狀的患者可能認(rèn)為自己沒有得到足夠的治療。但是，如果這些患者的NT-proBNP水平正常，可能就意味著這些患者已經(jīng)受到適當(dāng)?shù)闹委煻鵁o須強(qiáng)化治療（避免“治療過度”），因?yàn)樗麄兊陌Y狀可能與心衰無關(guān)。5）NT-proBNP用于檢測(cè)的優(yōu)越性NT-proBNP在血清和血漿中非常穩(wěn)定，可以采用常規(guī)血液樣本的傳送及處理方法，無需樣品預(yù)處理。通常情況下NT-proBNP含量幾乎沒有日間變異，這意味著隨時(shí)可以取樣檢測(cè)；而且還不受患者體位及運(yùn)動(dòng)狀況的影響，在抽取血液樣品時(shí)，患者無需休息或平躺。如何選擇心血管病檢測(cè)項(xiàng)目 時(shí)間:2011-12-7 10:06:45近幾年，伴隨著科研進(jìn)展，不少新的心血管疾病檢測(cè)項(xiàng)目在臨床嶄露頭角，如何對(duì)眾多的檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行正確選擇，是臨床醫(yī)生以及患者共同關(guān)注的。 心血管疾病檢驗(yàn)在心血管疾病的臨床診斷、危險(xiǎn)分層、治療方案選擇以及預(yù)后判斷中都有重要意義。目前臨床常見心血管疾病可選擇的檢測(cè)類別有：冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素檢測(cè)、心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)、心力衰竭和心臟功能檢測(cè)。冠脈疾病的危險(xiǎn)因素檢測(cè)血脂組合 除常用的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）、低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）四項(xiàng)外，有條件的實(shí)驗(yàn)室可增加測(cè)定載脂蛋白ai（apoal）、載脂蛋白b（apob）、脂蛋白alp（a）。hdl-c代表hdl攜帶膽固醇的代謝狀態(tài)，而apoal反映hdl的顆粒數(shù)，二者不能相互替代。lp（a）是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化（as）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血漿lp（a）水平高的患者，大多呈家族聚集性，與遺傳密切相關(guān)。同型半胱氨酸（hcy） hcy水平升高與遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為hcy反應(yīng)性的增高是引起血管壁損傷的重要因素之一，它與心肌梗死和心絞痛的發(fā)生率和死亡增高有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外逐漸把它作為心血管疾病臨床常規(guī)檢查指標(biāo)。超敏c反應(yīng)蛋白（hs-crp） hs-crp是用高靈敏度的方法檢測(cè)的血漿c反應(yīng)蛋白水平，大量研究證實(shí)，hs-crp可能是比ldl-c更有效的獨(dú)立的心血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)。個(gè)體hs-crp的觀測(cè)值應(yīng)取兩次（最好間隔2周）檢測(cè)的平均值。hs-crp可對(duì)表觀健康的人群預(yù)示未來發(fā)生脈管綜合征的可能性，對(duì)急性冠脈綜合征（acs）病人則是預(yù)后指標(biāo)。心肌梗死后的hs-crp水平預(yù)示未來冠心病的復(fù)發(fā)率和死亡率，和梗死面積無關(guān)。心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)對(duì)于急診胸部不適疑為心肌梗死的患者，目前臨床多根據(jù)癥狀、心電圖結(jié)合血液心肌損傷標(biāo)志物如肌酸激酶（ck）、ck-mb質(zhì)量濃度（ck-mbmass）、肌紅蛋白（mb/myo）及心肌肌鈣蛋白（ctn）i或t等進(jìn)行診斷與鑒別診斷。這些標(biāo)志物在正常情況下存在于心肌細(xì)胞中，心肌梗死發(fā)作后釋放入血，若在血中發(fā)現(xiàn)這些物質(zhì)水平升高則表明有心肌損傷存在。 心肌肌鈣蛋白（ctn） ctn是目前診斷心肌損傷、