安徽省護(hù)理文書規(guī)范.doc

精品文檔安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范目 錄第一節(jié) 基本要求第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）第三節(jié) 醫(yī)囑單第四節(jié) 住院患者入院護(hù)理評估記錄單第五節(jié) 生活自理能力評估單第六節(jié) 壓瘡風(fēng)險評估單 第七節(jié) 管道滑脫危險因素評估單第八節(jié) 跌倒/墜床風(fēng)險評估單第九節(jié) 住院患者護(hù)理記錄單第十節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單第十一節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單第十三節(jié) 住院病人健康教育評價單第十四節(jié) 護(hù)理會診單第十五節(jié) 各種告知同意 護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心理念在臨床中的運(yùn)用，以及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)對護(hù)理工作的具體要求，全省廣大護(hù)理工作者迫切需要規(guī)范的護(hù)理文書書寫，為此受安徽省衛(wèi)生廳指派，護(hù)理質(zhì)量控制中心集合安徽護(hù)理專家學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)精神和2010年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知制定了本規(guī)范，希望廣大護(hù)理工作者以此規(guī)范為范本，結(jié)合醫(yī)院實際，確保病人安全和護(hù)士安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。第一節(jié) 基本要求1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。4. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑 筆畫雙橫線，修改者用紅色 筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院情況選擇其中之一。一、書寫內(nèi)容及要求1. 用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數(shù)、SP02、CVP等。2. 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。3. 40-42之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。4. 新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。5. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：5.1體溫曲線的繪制：5.1.1用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。5.1.2物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。5.1.3體溫不升，低于35者，在35處用藍(lán)筆寫“不升”。5.1.4患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時外出回病房后一定要補(bǔ)測。5.2脈搏、心率曲線的繪制：5.2.1脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。5.2.2如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。5.2.3脈搏短絀的患者，其心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。5.2.4使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。5.3呼吸曲線的繪制：5.3.1呼吸用藍(lán)“”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。5.3.2使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。5.3.3如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。5.4疼痛曲線的繪制：5.4.1疼痛評分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。5.4.2 重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。5.5 血壓曲線的繪制：收縮壓 “”、舒張壓 “”標(biāo)示，兩次血壓之間用藍(lán)線相連。6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等，病人無相關(guān)檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7. 大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“”表示。8. 新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）項目3210123體溫（）35.035.13636.13838.138.538.6呼吸（次分）89141520212930心率（次分）40415051100101110111130130收縮壓（mmHg）7070-8081-100101-199200意識水平清醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)9.住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。10.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。 11.出量：24小時（7:00次日7:00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。 12. 改良早期預(yù)警評分（Modified Early Warning Score，簡稱MEWS），是對發(fā)現(xiàn)病情風(fēng)險的一種評估，以意識、體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓組成，具體評分詳見下表。MEWS使用范圍和方法使用范圍：MEWS只適用于年齡14歲的患者，重癥監(jiān)護(hù)病房患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適用該評分表。使用方法：MEWS評分4分， 應(yīng)立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評分5分， 建議將患者收入專科病房或ICU。 意識狀態(tài)分靈敏（Alert）以A表示；對言語有反應(yīng)（response to verbal）以V表示；對疼痛有反應(yīng)（response to pain）以P表示；無反應(yīng)（unresponsive）以U表示，根據(jù)評估結(jié)果記錄相應(yīng)代號于相應(yīng)欄內(nèi)。二、格式生命體征觀察單格式 見表1體溫單格式 見表2第三節(jié) 醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一、長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2 起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3 醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4 停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。2.格式長期醫(yī)囑單 見表3二、臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1.書寫內(nèi)容及要求1.1 一律用藍(lán)黑色筆填寫。1.2 楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1.3 開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1.4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及執(zhí)行者全名。1.5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1.6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。2.格式臨時醫(yī)囑單 見表4三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1.長期備用醫(yī)囑（PRN） 1.1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1.2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2. 臨時備用醫(yī)囑(SOS) 2.1在12小時內(nèi)有效。2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2.3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅 筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第四節(jié) 住院患者入院護(hù)理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單 、 產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。一、書寫內(nèi)容及要求1.入院一般狀態(tài)評估1.1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。1.2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。1.4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍及程度。1.5住院患者生活自理能力按生活自理能力（ADL）評估單評分。1.6跌倒墜床按Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單評分。1.7管道滑脫按管道滑脫危險因素評估單評分。2.采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“”。3.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。4.各項內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。 5.急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。 6.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃。根據(jù)護(hù)理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。二、格式通用入院護(hù)理評估記錄單 見表5產(chǎn)科入院護(hù)理評估記錄單 見表6兒科入院護(hù)理評估記錄單 見表7新生兒入院護(hù)理評估記錄單 見表8第五節(jié) 生活自理能力評估單一、書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)生活自理能力（ADL）評估單評估患者運(yùn)動、自理、交流等一系列基本活動的分值。2.Barthel指數(shù)60分，需要協(xié)助完成日常生活。二、格式生活自理能力（ADL）評估單 見表9第六節(jié) 壓瘡風(fēng)險評估單一、書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)壓瘡風(fēng)險評估單評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2. 兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。3. 新生兒根據(jù)新生兒皮膚風(fēng)險評估量表進(jìn)行評分，總分13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。二、格式外帶壓瘡及高危患者評估追蹤記錄單 見表10兒童壓瘡風(fēng)險評估單 見表11新生兒皮膚風(fēng)險評估單 見表12第七節(jié) 管道滑脫危險因素評估單一、書寫內(nèi)容及要求1. 患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)管道滑脫危險因素評估表評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗洠u估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。3. 發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。二、格式管道滑脫危險因素評估單 見表13第八節(jié) 跌倒/墜床風(fēng)險評估單一、書寫內(nèi)容及要求1. 患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。2. Morse評分45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單評估,總分7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。二、格式Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單 見表14兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單 見表15第九節(jié) 住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單1書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。 按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進(jìn)食時間、引流管拔除時間等。2格式內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單 見表16外科住院患者護(hù)理記錄單 見表17圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 見表18心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 見表19二、危重患者護(hù)理記單危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。1.書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。口服入液量應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時注明“下接護(hù)理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次。2.格式危重患者護(hù)理記錄單 見表20 CCU患者護(hù)理記錄單 見表21 NICU患兒護(hù)理記錄單見表22，使用呼吸機(jī)病危患兒見表23第十節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單一、書寫內(nèi)容及要求l. 手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。 2. 術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。 4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。 5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。二、格式手術(shù)護(hù)理記錄單 見表24手術(shù)安全核查表 見表25介入手術(shù)護(hù)理記錄單 見表26心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單 見表27第十一節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。1書寫內(nèi)容及要求1.1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。1.2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。2格式產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單 見表28產(chǎn)程圖 見表29二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求1.1護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。2格式產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單 見表30三、新生兒護(hù)理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求1.1新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護(hù)記錄單、新生兒護(hù)理記錄單。1.2出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄“。1.3新生兒護(hù)理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。2.格式新生兒24小時護(hù)理記錄單 見表31新生兒護(hù)理記錄單 見表32第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單一、血液透析護(hù)理記錄單血液透析護(hù)理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時的原始記錄。1.書寫內(nèi)容及要求1.1血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。1.2楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫?？剖?、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護(hù)士在透析前填好。1.3病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。1.4病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。1.5病人上機(jī)后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。1.6透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時用藥等護(hù)士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。1.7內(nèi)瘺穿刺項和下機(jī)拔針項進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號，詳細(xì)描述原因。2.格式血液透析護(hù)理記錄單 見表33二、PICC穿刺記錄PICC穿刺記錄護(hù)理單用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程如實記錄。1.書寫內(nèi)容及要求1.1PICC穿刺記錄的內(nèi)容包括：患者的一般情況資料、導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術(shù)后X線片拍攝時間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。1.2如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。1.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調(diào)查。2.格式PICC穿刺記錄單 見表34三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單 1.書寫內(nèi)容及要求1.1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。1.2根據(jù)醫(yī)囑或每1530min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。1.3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。1.4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“”，對光反射消失用“”，對光反射遲鈍用“”表示。1.5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。1.6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會診等情況。1.7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。1.8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。2.格式急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單 見表35四、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 1.書寫內(nèi)容及要求1.1由搶救室護(hù)士和或科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。1.2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。1.3一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。1.4轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。1.5交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。2.格式（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 見表36第十三節(jié) 住院病人健康教育評價單健康教育評價單記錄護(hù)士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單、外科住院病人健康教育評價單、產(chǎn)科住院病人健康