泌尿外科Microsoft Word 文檔.doc

泌尿外科【按專題串講】高度凝練的講義泌尿外科1.腫瘤2.結石3.炎癥4.損傷5.其他腎內科1.2個概念2.腎小球疾病3.腎功能衰竭（急性/慢性）【專題一】腫瘤【總體感覺】1.腎癌透明細胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全腎2.膀胱癌肉眼血尿，術式重要一、腎癌（一）臨表初期：無癥狀。晚期：血尿（間歇性無痛性肉眼血尿）、腫塊和疼痛。副瘤綜合征。（二）診斷：CT最可靠。（三）治療【沖刺強調】不一定要全切！最主要根治性腎切除。轉移并非手術禁忌證。腎上、下極3cm保留腎單位的腎部分切除術。 二、膀胱癌最常見。（二）臨床表現(xiàn)（簡化應試版）最常見和最早出現(xiàn)的癥狀：血尿間歇性無痛性全程肉眼血尿。晚期：尿頻、尿急、尿痛。（三）診斷（簡化應試版）1.初篩膀胱B超（0.5cm以上）2.膀胱鏡確診3.觀察浸潤深度以及淋巴結轉移CT和MRI（四）治療：手術為主（1）體積較小或非肌層浸潤性腫瘤經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或激光切除術；（2）體積較大、浸潤較深但較局限的腫瘤膀胱部分切除術；（3）腫瘤較大、浸潤深、反復發(fā)作及浸潤性鱗癌和腺癌根治性膀胱全切術?！緦ｎ}二】結石富裕上尿路草酸鹽：弱酸/中性尿液易形成；磷酸鹽：堿性尿液易形成X線易顯影貧困下尿路尿酸鹽酸性尿液易形成X線不易顯影尿路結石的特殊預防【小結TANG】（1）草酸鹽結石口服VitB6減少草酸鹽排出；口服氧化鎂增加草酸溶解度。（2）尿酸結石口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉堿化尿液。（3）感染性結石氯化銨酸化尿液。腎和輸尿管結石1.臨表（1）疼痛（2）血尿鏡下血尿更常見。（3）并發(fā)癥結石急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)。結石上尿路梗阻少尿；雙側梗阻甚至無尿。長期梗阻或感染腎積水甚至腎功能喪失，出現(xiàn)腰部包塊或尿毒癥。小兒尿路感染。（4）影像學X線泌尿系平片，95%以上能顯影；B超：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結石和X線透光結石。排泄性尿路造影：充盈缺損。（4）內鏡：腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。2.治療【沖刺匯總TANG】腎結石直徑處理0.6cmA.喝水、藥物 0.62.0cmB.體外沖擊波 2.0cmC.經(jīng)皮腎鏡或手術 輸尿管結石2.0cm腹腔鏡輸尿管切開取石【專題三】炎癥1.急性腎盂腎炎2.慢性腎盂腎炎3.急性膀胱炎4.前列腺炎【2013新】5.腎結核一、急性腎盂腎炎（一）診斷（1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)腰痛；明顯的全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，甚至伴隨敗血癥、低血壓等。（2）尿常規(guī)：白（膿）細胞、紅細胞、上皮細胞，可見白細胞管型。（3）【2013新】真性菌尿標準A.中段尿沉渣革蘭染色油鏡觀察細菌1個/HP；B.培養(yǎng)105/ml；C.膀胱穿刺尿培養(yǎng)（+）。（二）鑒別診斷與下尿路感染鑒別 鑒別點腎盂腎炎膀胱炎全身癥狀（寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛、腎區(qū)叩壓痛或尿中有白細胞管型者、尿滲透壓降低）+-膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)抗生素治療無效或治療后復發(fā)治療后遺留腎功能損害表現(xiàn)；或腎盂造影有異常改變（三）治療1.抗菌藥G-桿。常用：喹諾酮類、頭孢菌素 類、氨基糖苷類。重癥：可兩類藥物合用。療程：2周 或更長。2.治愈標準用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌轉陰，療程結束后一周及一個月后復查尿菌陰性可視為治愈?！咀⒁猓　績H癥狀緩解并不意味著細菌學治愈。二、慢性腎盂腎炎（一）診斷標準（1）誘因：尿路畸形，尿路梗阻，機體免疫功能降低 （如糖尿病或應用皮質激素），尿道口及其周圍炎癥等；（2）反復尿路感染，病史超過半年；（3）加上以下3條之一：靜脈腎盂造影腎盂腎盞狹窄變形。腎表面凹凸不平、雙腎大小不等。持續(xù)性腎小管功能受損，如：尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等。（二）治療抗菌藥特殊！重要考點！聯(lián)合2種，24周，仍有復發(fā)者換用其他2種，如此輪換應用24個月。如癥狀不明顯、尿菌陽性，可采用低劑量抗菌藥物抑菌療法，即每晚睡前排尿后服用一種抗菌藥物、一次藥量，連續(xù)半年到1年。三、急性膀胱炎（一）臨床表現(xiàn)尿路刺激癥：尿急、尿頻、排尿時燒灼樣痛、排尿困難?？砂l(fā)生肉眼血尿。（二）治療對大腸桿菌敏感的抗生素。1.3日療法：氧氟沙星，每日3次，連續(xù)3天。2.單劑量療法：復發(fā)率高。【2013沖刺特別匯總TANG】3種泌尿系感染的治療治療急性腎盂腎炎喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類。重癥：可兩類藥物合用。療程：2周或更長。慢性腎盂腎炎聯(lián)合2種，24周，仍有復發(fā)者換用其他2種，如此輪換應用24個月。低劑量抗菌藥物抑菌療法（癥狀不明顯、尿菌陽性者）。急性膀胱炎3日療法：氧氟沙星0.2g，每日3次，連續(xù)3天。四、前列腺炎【2013新】臨床表現(xiàn)治療慢性非細菌性（最常見）（1）沒有反復尿路感染發(fā)作。（2）前列腺痛熱水坐浴及理療；前列腺按摩每周1次；-受體阻滯劑解痙，改善局部癥狀。慢性細菌性（1）尿頻、尿急、尿痛。尿道口“滴白”。（2）疼痛。（3）性功能減退。（4）精神神經(jīng)癥狀。（5）并發(fā)癥：虹膜炎、關節(jié)炎、神經(jīng)炎、不育?！狙a充TANG】首選紅霉素、復方磺胺甲噁唑、強力霉素。急性細菌性寒戰(zhàn)和高熱；尿頻、尿急，排尿痛，會陰部墜脹痛。喹諾酮類如氧氟沙星，頭孢菌素類、紅霉素。淋球菌頭孢曲松。厭氧菌甲硝唑。五、腎結核（一）病理1.病理過程（1）病理型腎結核（在腎皮質內）：可自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結核桿菌。（2）腎髓質結核（進入腎髓質）（3）臨床型腎結核（進入腎盂，出現(xiàn)癥狀）2.結局（1）腎自截：臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。注意：患腎病灶內仍存有結核桿菌。（2）膀胱攣縮容量顯著縮?。ú蛔?0ml）。（3）腎積水：膀胱結核病變或攣縮膀胱使對側輸尿管口狹窄或關閉不全，導致對側腎積水。（二）臨床表現(xiàn)1.慢性膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛。最早出現(xiàn)尿頻。2.血尿：多為終末血尿重要癥狀。3.膿尿常見癥狀。嚴重者如洗米水樣。4.腰痛。（三）診斷1.慢性膀胱炎，伴有終末血尿；2.尿細菌培養(yǎng)（-）；3.附睪有硬結或伴陰囊慢性竇道。 輔助檢查：1.尿結核桿菌培養(yǎng)決定性意義。2.MRI水成像對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。3.膀胱鏡患側輸尿管口：“洞穴”狀，混濁尿液噴出。（四）治療1.藥物抗結核。2.手術術前術后均應抗結核治療，術前不應少于2周。手術方法重要！【沖刺強調】不一定要全切腎。1）腎切除術A.一側腎臟廣泛破壞，對側腎功能正常手術切除病腎。B.一側腎已無功能，對側腎已重度積水但腎功能代償尚好切除無功能腎，以后再設法解除引起對側腎積水的梗阻病因。C.雙側腎結核先積極抗結核治療，后切除無功能腎。2）腎結核病灶清除術：適用于：與腎盂不相通的腎結核閉合性膿腫。3）腎部分切除術：適用于：與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結核病灶。【專題四】損傷1.腎損傷2.球部尿道損傷3.后尿道損傷一、腎損傷（一）病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈大多數(shù)。（2）腎部分裂傷。（3）腎全層裂傷：均需手術。（4）腎蒂損傷：多發(fā)生于右腎，可引起大出血、休克、死亡。（二）臨床表現(xiàn)1.休克。2.血尿。與損傷程度不成比例，如腎蒂血管斷裂時可無明顯血尿。3.疼痛。4.腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲。5.發(fā)熱。（三）診斷首選：CT。（四）治療1.緊急治療：糾正休克。2.保守治療內容多，沖刺只強調2點。絕對臥床休息24周?；謴秃?3個月不參加體力勞動。二、前尿道損傷球部（一）病因騎跨傷。（二）臨床表現(xiàn)1.尿道出血：尿道口滴血。2.疼痛：會陰部疼痛。3.排尿困難：尿道完全斷裂時，可發(fā)生尿潴留。4.局部血腫。5.尿外滲。（三）診斷導尿留置導尿1周引流尿液并支撐尿道。（四）治療尿道球部損傷處理尿道球部挫傷或輕度裂傷可自愈。抗生素預防感染、多飲水稀釋尿液；必要時插入導尿管引流1周。尿道裂傷尿引流1周；如導尿失敗，應即行會陰尿道修補，并留置導尿管23周；嚴重者恥骨上膀胱造瘺術。尿道斷裂經(jīng)會陰尿道修補術或斷端吻合術，留置導尿管23周；斷裂嚴重、血腫大膀胱造瘺術，也可經(jīng)會陰清除血腫，作斷端吻合。三、后尿道損傷（一）病因骨盆骨折。（二）臨床表現(xiàn)（與前尿道損傷相比較，不同的是：更易引起休克、尿道口流血較少、尿外滲范圍不同）1.休克：較嚴重。2.疼痛。3.排尿困難：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無流血。5.尿外滲及血腫。（三）診斷病史：骨盆擠壓傷后出現(xiàn)尿潴留；體檢：骨盆擠壓及分離實驗（+）；直腸指診。X線：骨盆平片骨盆骨折；尿道造影后尿道有造影劑外滲。（四）治療與前尿道損傷不同！1.緊急處理不宜插入導尿管！可行恥骨上膀胱穿刺。2.手術（1）早期處理恥骨上高位膀胱造瘺：排尿困難尿潴留者，尤其是休克嚴重者，僅做恥骨上膀胱造瘺術，36個月后再行尿道重建術。（2）尿道會師牽引術恢復尿道連續(xù)性?！緦ｎ}五】其他1.鞘膜積液2.前列腺增生3.急性尿潴留一、鞘膜積液（一）診斷 透光實驗（+）；如積液為膿性、血性或乳糜性，則透光實驗（-） 【2013沖刺強調】（-）腹外疝。陰囊B超：液性暗區(qū)。1.睪丸鞘膜積液無壓痛，觸不到睪丸和附睪；2.精索鞘膜積液 睪丸可捫及；3.睪丸精索鞘膜積液 陰囊呈梨形腫大，睪丸捫不清；4.交通型鞘膜積液站立時陰囊腫大，平臥后腫塊縮小或消失，睪丸可捫及。 （二）治療治療嬰兒自行吸收成人無癥狀無需手術成人積液量大伴有明顯癥狀睪丸鞘膜翻轉術交通性鞘膜積液在內環(huán)外高位結扎鞘突，阻斷通道繼發(fā)性睪丸鞘膜積液病因治療+鞘膜翻轉術二、良性前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素老齡和有功能的睪丸。（一）臨床表現(xiàn)1.尿頻常見的早期癥狀。夜間更明顯。2.進行性排尿困難最重要的癥狀。3.尿潴留。4.并發(fā)癥。（二）診斷（1）直腸指診：重要。（2）經(jīng)直腸超聲。（3）尿流率檢查：最大尿流率15ml/s排尿不暢；10ml/s梗阻較嚴重。（4）PSA。（三）治療1.觀察等待癥