ICU患者常見護(hù)理問題及措施(現(xiàn)存問題).doc

ICU患者常見護(hù)理問題及措施一、 清理呼吸道無效/低效 與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠或病人疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)1. 病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、量及性質(zhì)2. 環(huán)境與休息 維持合適的室溫（18-20）和濕度（50%-60%），病情許可，患者取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3. 飲食 予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。如患者無心、腎功能障礙，予充足的水分，1.5-2L/日。4. 促進(jìn)有效排痰 包括氣道濕化、深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、體位引流、吸痰等。5. 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑予抗生素、止咳及祛痰藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。二、 氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積較少、換氣功能障礙 、胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎縮等有關(guān)1. 病情觀察 判斷呼吸困難的類型并動(dòng)態(tài)觀察病人呼吸困難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。2. 環(huán)境與休息 保持病室環(huán)境安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。病情許可取半臥位。3. 保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)建立人工氣道。4. 氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理 根據(jù)呼吸困難的類型、嚴(yán)重程度不同，進(jìn)行合理氧療或機(jī)械通氣。密切觀察氧療的效果，若吸入高濃度氧或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般連續(xù)給氧不超過24小時(shí)。5. 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6. 心理護(hù)理 向患者給予心理支持，使其保持情緒穩(wěn)定。三、 體溫過高 與細(xì)菌、病毒感染及體溫調(diào)節(jié)中樞失衡有關(guān)1. 病情觀察 監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2. 休息與環(huán)境 保持病室安靜并維持適宜的溫、濕度。3. 飲食 予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情許可，鼓勵(lì)病人多飲水。4. 高熱護(hù)理 可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫；病人大汗時(shí)，及時(shí)擦拭和更換衣服，避免受涼；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。5. 口腔護(hù)理6. 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗生素及退熱藥，觀察療效和不良反應(yīng)。四、 意識(shí)障礙 與頭部損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)1. 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。2. 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。3. 定時(shí)翻身、按摩骨突處，便后及時(shí)處理，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡。4. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每日口腔護(hù)理2-4次。5. 保持肢體功能位。五、 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與患者高代謝，意識(shí)障礙不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)1. 評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者合理飲食。2. 盡量選擇適合患者口味的食物，鼓勵(lì)少食多餐。3. 早期采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。4. 昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。六、 軀體活動(dòng)障礙 與顱腦損傷、顱腦及脊髓病變、神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓等有關(guān)1. 保持床單位整潔、干燥、無渣屑2. 癱瘓病人墊氣墊床，必要時(shí)對(duì)骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護(hù)3. 協(xié)助每2小時(shí)翻身、拍背一次。4. 根據(jù)患者病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度和進(jìn)展速度。5. 應(yīng)用保護(hù)性床欄防止墜床。6. 鼓勵(lì)病人克服困難，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。七、 自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、肢體損傷、活動(dòng)無力等有關(guān)1. 急性期患者絕對(duì)臥床休息，患者的一切護(hù)理均有護(hù)理人員承擔(dān)。2. 恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)患者從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。3. 將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者隨時(shí)使用。八、組織灌注量改變 與有效循環(huán)血容量驟減、微循環(huán)障礙等有關(guān)1. 迅速建立2條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液（除心源性休克外）。2. 根據(jù)動(dòng)脈血壓和cvp值合理補(bǔ)液。3. 監(jiān)測(cè)生命體征、cvp變化，觀察患者神志、面唇色澤、肢端皮膚顏色及溫度。4. 準(zhǔn)確記錄24h出入水量。5. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量。九、體溫異常 與感染、組織灌注不良有關(guān)1. 監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)1次。2. 休克患者采用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)室溫等措施進(jìn)行保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升病人體表溫度。3. 高熱病人予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥物降溫。及時(shí)更換被汗?jié)竦囊?、被?. 庫存血應(yīng)置于常溫下復(fù)溫后再輸入。十、疼痛 與手術(shù)、創(chuàng)傷、特殊體位等因素有關(guān)1. 評(píng)估和了解疼痛的程度。2. 觀察病人疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)和規(guī)律。3. 鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受。4. 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥。5. 盡可能滿足病人對(duì)舒適的需要，如協(xié)助變換體位，減少壓迫等。6. 指導(dǎo)病人運(yùn)用非藥物止痛方法，減輕機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，如分散注意力等。十一、語言溝通障礙 與呼吸氣流改道、不經(jīng)過聲門裂有關(guān)1. 告知患者，不能發(fā)聲只是暫時(shí)的，以緩解患者焦慮情緒。2. 通過使用文字、圖畫、肢體語言、表情等方法與患者溝通。3. 做每一項(xiàng)操作時(shí)，都應(yīng)向患者詳細(xì)解釋。4. 安撫患者，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十二、睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難、不能平臥、疼痛不適、環(huán)境刺激等有關(guān)1. 耐心向患者解釋病情，減輕心理焦慮和壓力。2. 改善睡眠環(huán)境，患者睡眠期間減少不必要的干擾。3. 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物，以助休息。十三、恐懼、焦慮 與環(huán)境刺激、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)1. 了解引起焦慮、恐懼的原因并盡量減少不良刺激。2. 鼓勵(lì)患者說出焦慮、恐懼的感受并表示理解。3. 耐心向患者介紹病室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、解釋病情，避免焦慮不安情緒的發(fā)生，按時(shí)完成治療與護(hù)理。4. 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，維持良好心理狀態(tài)。十四、體液過多 與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)1. 有明顯呼吸困難者取半臥位或端坐位。2. 給予低鹽清淡易消化飲食，少食多餐，伴低蛋白血癥者可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白。3. 控制液體入量，以“量出為入”為原