呼吸機(jī)的使用常識.doc

機(jī)械通氣的基本原理和目的一、機(jī)械通氣的病理生理目的機(jī)械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面：1支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實(shí)施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的目的。2改善或維持動脈氧合 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度90（相當(dāng)于動脈氧分壓60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強(qiáng)調(diào)動脈氧分壓達(dá)到正常水平對機(jī)體并無益處。3維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。4減少呼吸功 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。二、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)機(jī)械通氣的臨床治療目的主要包括以下幾個方面；1糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；2糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；3緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4防止或改善肺不張；一、 適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂C(jī)械通氣的基本原理和目的一、機(jī)械通氣的病理生理目的機(jī)械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面：1支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實(shí)施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的目的。2改善或維持動脈氧合 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度90（相當(dāng)于動脈氧分壓60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強(qiáng)調(diào)動脈氧分壓達(dá)到正常水平對機(jī)體并無益處。3維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。4減少呼吸功 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。二、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)機(jī)械通氣的臨床治療目的主要包括以下幾個方面；1糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；2糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；3緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4防止或改善肺不張；5防止或改善呼吸肌疲勞；6保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；7減少全身和心肌氧耗；8降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；9促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書危重病醫(yī)學(xué)172頁中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 2000年5月 第一版5防止或改善呼吸肌疲勞；6保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；7減少全身和心肌氧耗；8降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；9促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書危重病醫(yī)學(xué)172頁中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 2000年5月 第一版一、 適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。二?禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、 呼吸機(jī)的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3. 定時型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。四、 常用的機(jī)械通氣方式1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息（sigh）7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。五、 呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、 呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為610毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考壓力二表、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般410升/分鐘。七、 根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。八、 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每2030分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、 吸氧濃度（FiO2）：一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。十、 設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。十一、 意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。十二、 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、 呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至34厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為515ml/kg，812m/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：1容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5。2對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然，容量控制通氣時，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察。六、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于5060。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度8890。七、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。八、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機(jī)的測壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測壓部位在Y管。呼吸機(jī)對氣道壓力的監(jiān)測包括：1峰值壓力 峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。2平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。3平均壓力 平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4呼氣末壓力 呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。值得臨床醫(yī)師注意。劉大為 高級醫(yī)師案頭叢書危重病醫(yī)學(xué)175177頁中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 2000年5月 第一版機(jī)械通氣模式應(yīng)用機(jī)械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機(jī)（呼吸機(jī)）之間的關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。近20年來，機(jī)械通氣的主要進(jìn)展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應(yīng)用。每當(dāng)一種新的通氣模式出現(xiàn)時，常會引起各種爭議，實(shí)際上對于患者來說，臨床上沒有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。通氣模式可根據(jù)其開始吸氣的機(jī)制來分類，基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣。控制通氣時，通氣機(jī)觸發(fā)呼吸并且承擔(dān)全部的呼吸功；輔助通氣時，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機(jī)只是給予一定的呼吸支持。選擇某一特定的通氣模式，取決于患者能夠完成呼吸功的量也就是患者的病理生理狀態(tài)。臨床上患者使用通氣機(jī)時有4種不同的呼吸方式。根據(jù)患者或通氣機(jī)觸發(fā)呼吸，以及通氣機(jī)和患者如何協(xié)調(diào)去完成呼吸功可劃分這些呼吸方式。機(jī)器切換的呼吸可以為強(qiáng)制型或輔助型；患者切換的呼吸能分為支持型或自主型。機(jī)器切換強(qiáng)制型呼吸（Machine-cycled mandatory breath）:由通氣機(jī)觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔(dān)并完成全部呼吸周期中所需呼吸功；機(jī)器切換輔助型呼吸（Machine-cycled assisted breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣去完成其余的呼吸工作；患者切換支持型呼吸（Patient-cycled supported breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機(jī)協(xié)同完成通氣工作；患者切換自主呼吸（Patient-cycled Spontaneous breath）：由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作。一、完全通氣支持與部分通氣支持（一）完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） FVS是指CMV、A/C和PCV時，通氣機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。FVS適用于下列情況：呼吸停止；急性呼吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；自主呼吸驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；機(jī)械通氣治療開始后12小時內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導(dǎo)管時也需要FVS；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹。FVS治療時，通氣機(jī)的頻率在8次/分以上，潮氣量為1215ml/kg，能使PaCO2維持在 6.0kPa（45mmHg）以下。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。當(dāng)IMV（SIMV）頻率較高（8次/分）時，足以維持有效的肺泡通氣，也能提供FVS。由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機(jī)發(fā)生拮抗，所以目前CMV應(yīng)用較少，而常用IMV（SIMV）、PCV、A/C來提供FSV。（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS） PVS是指患者和通氣機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機(jī)只提供所需要通氣量的一部分。PVS的適應(yīng)證為：患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；自主呼吸與PEEP相結(jié)合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。目前80以上的通氣治療都應(yīng)用PVS。但是，臨床上部分患者不能耐受PVS，原因有：患者的臨床情況不能適應(yīng)呼吸功的增加；技術(shù)因素；如傳感器不夠靈敏等。臨床上除CMV、A/C和單一的PCV以外，其余所有下述通氣模式均能提供PVS。二、控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）（一）定義 應(yīng)用CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）。患者的吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。通氣機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。許多通氣機(jī)上，CMV模式不同于輔助/控制模式（assist/control，A/C）。故臨床上應(yīng)用CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。（二）CMV的應(yīng)用指征1由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進(jìn)行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥物過量，格林巴利綜合征等）。有時藥物的應(yīng)用可造成呼吸的抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用。2在某些情況下（例如麻醉時或重新進(jìn)行輔助通氣時）為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。4心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。5需對患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進(jìn)行淮確測定時。（三）CMV的優(yōu)缺點(diǎn) 在A/C通氣模式出現(xiàn)以前，CMV模式曾廣泛應(yīng)用于臨床，在CMV時，患者不能進(jìn)行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸的傾向，CMV則抑制患者的呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，往往會顯著地增加呼吸功。患者的自主呼吸也會引起患者與通氣機(jī)的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。故此時必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制患者自主呼吸的努力，以改進(jìn)通氣機(jī)的效應(yīng)。如果臨床上對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑有潛在的合并癥，而且患者觸發(fā)呼吸也不是反指征，則應(yīng)選擇另一種通氣模式。CMV時，由于肺泡通氣和呼吸對酸-堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制，故需仔細(xì)監(jiān)測酸-堿平衡，通氣機(jī)的設(shè)置也應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。如果臨床上長期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機(jī)撤離困難。（四）應(yīng)用CMV時的監(jiān)護(hù)1吸氣峰壓（Peak inspirator pressure，PIP） 在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。2呼出氣潮氣量（EVT） 雖然在通氣機(jī)的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因。3酸堿平衡 其呼吸成分完全由臨床醫(yī)師所控制。4患者-通氣機(jī)不同步及吸氣流速率或呼吸頻率的設(shè)置不恰當(dāng)，不能滿足患者的需要。5使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng)，患者不能觸發(fā)自主呼吸。三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）（一）定義 應(yīng)用A/C模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。（二）A/C的應(yīng)用指征1呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。（三）A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn) A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如果臨床上認(rèn)為通氣機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對患者來說較為適合，則A/C為理想的通氣模式。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。A/C模式的缺點(diǎn)為：患者在接受機(jī)械通氣時常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。嚴(yán)重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動力，并損害多種代謝功能。過度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。（四）應(yīng)用A/C模式時的監(jiān)護(hù)1吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機(jī)時，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。2呼出氣潮氣量(EVT)。3評價患者在機(jī)械通氣時的舒適程度 患者在發(fā)生自主呼吸努力時，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者的吸氣需要。使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。4密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用IMV，SMV或壓力支持通氣（PSV）等。四、間歇強(qiáng)制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）（一）定義 間歇強(qiáng)制通氣（IMV）是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機(jī)控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行自主呼吸。自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。IMV最初設(shè)計時，是為了創(chuàng)造一種通氣模式，患者能與通氣機(jī)配合應(yīng)用呼吸肌群，因而能撤離通氣機(jī)。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用更多的呼吸功。隨著患者產(chǎn)生呼吸功的增加，強(qiáng)制通氣的頻率也可逐步降低。（二） IMV的應(yīng)用指征1呼吸驅(qū)動力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。2需要患者有自己的呼吸頻率以維持正常的比CO2。3準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，可逐漸減少IMV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。（三） IMV的優(yōu)缺點(diǎn) IMV與A/C模式相比較，通氣過度的發(fā)生率較低，因?yàn)镮MV通氣時，患者能用自己的呼吸頻率和通氣量來調(diào)節(jié)呼吸，從而維持正常的C02水平。由于思者較多地參與通氣，呼吸肌群的萎縮也較少見。此外，患者自主呼吸時平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣的血流動力學(xué)影響比CMV或A/C模式時要小。IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測思者的自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無效，這就造成了患者-通氣機(jī)之間的非同步，患者感覺不舒服，通氣的不協(xié)調(diào)也有潛在的肺部氣壓傷危險。此外，IMV如使用不當(dāng)，可增加CO2潴留的危險性，有時可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。（四）應(yīng)用IMV模式時的監(jiān)護(hù)1患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，則需要注意思者自主呼吸時的潮氣量，通常自主呼吸的潮氣量應(yīng)為58ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸，這將導(dǎo)致肺不張，降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而增加呼吸功，這時需對患者作進(jìn)一步的通氣支持治療。2吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣模式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP隨著肺順應(yīng)性的增加以及氣道阻力的上升而增加。3呼出氣潮氣量（EVT）。4自主呼吸時的潮氣量 小于5ml/kg可能會產(chǎn)生肺不張，表明患者的呼吸肌群還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊?患者的舒適程度和與通氣機(jī)的同步情況 如果患者主訴不能吸入足量的氣體，則應(yīng)檢查靈敏度和流速率是否設(shè)置妥當(dāng)?；颊吲c呼吸發(fā)生不同步時，如果正在撤離通氣機(jī)，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機(jī)配合，必要時用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞的可能性。假如患者仍覺不舒服，則可改變通氣模式，如印SIMV和PSV。五、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV）（一）定義 同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機(jī)在一定的時間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。（二） SIMV的應(yīng)用指征1呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3撤離呼吸機(jī)。（三） SIMV的優(yōu)缺點(diǎn) SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機(jī)械通氣時自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣的血流動力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低有關(guān)。SlMV屬于時間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達(dá)800ml；如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。（四）應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù)1患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為58ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時需加強(qiáng)呼吸支持。2吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。3強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。4患者的舒適程度 如果患者自覺不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機(jī)時患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機(jī)時使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV。六、持續(xù)氣道正壓（Continous Positive Airway Pressure，CPAP）（一）定義 持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來說，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。（二）CPAP的應(yīng)用指征1功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。2氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。2CPAP常用于撤機(jī)的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時間可適當(dāng)延長。3應(yīng)用CPAP時，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會報警，此時可改變通氣模式。缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。（四）CPAP時的監(jiān)護(hù)1患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分。如RR增加，EVT應(yīng)重新測定。如患者出現(xiàn)疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸。2呼出氣潮氣量（EVT） EVT應(yīng)為58ml/kg，如小于5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬?。這時應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。3患者的舒適程度 如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。七、壓力支持（Pressure support，PSV）（一）定義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。PSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時為1015ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力，不需要其他容量切換的呼吸支持。低水平壓力的PSV時，支持的數(shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，58ml/kg。低水平PSV可單獨(dú)使用，但常與SIMV合用以保證患者能得到最小的肺泡通氣量。無論應(yīng)用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應(yīng)降低。PSV與PEEP同時應(yīng)用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。（二）PSV的應(yīng)用指征1撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機(jī)的重要模式。2長時期的機(jī)械通氣 通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。（三）PSV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。2PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。3患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。4臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。缺點(diǎn)：1PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。2如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。（四）PSV時的監(jiān)護(hù)1呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PSV用來作完全通氣支持時，VT應(yīng)為1015ML/kg。部分通氣支持時應(yīng)為58ml/kg。EVT降低時應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。通氣機(jī)管路方面：氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機(jī)管道受壓或積水等；通氣機(jī)管道接口松動造成漏氣；潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。2患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測定VT。3當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時，應(yīng)估計正壓通氣時的血流動力學(xué)效應(yīng)。八、無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）（一）定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。這一通氣模式的名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。（二）NIPSV的適用指征1慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。3對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。5為避免氣管插管或切開而提供通氣支持。（三）優(yōu)缺點(diǎn) NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)：1提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無需氣管插管或氣管切開，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說話。2NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼吸功。缺點(diǎn)：1NIPSV時，形成一個密閉的通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個系統(tǒng)來測定面罩周圍的漏氣情況，并通過增加流量來代償漏氣。BiPAP的設(shè)計則遵循了這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。2通氣機(jī)給予患者的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。（四）NlPSV時的監(jiān)護(hù)1呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在58ml/kg。臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2PIP應(yīng)用NIPSV時，無論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測定PIP。3受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。4監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時可放置胃管。九、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）（一）定義 PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但是PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，這也稱為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無需設(shè)定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。吸氣開始由時間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。（二） PCV的應(yīng)用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和