CAP病原學(xué)分布以及藥物治療概況.docx

CAP病原學(xué)分布以及藥物治療概況目錄摘要1引 言31、CAP的流行病學(xué)42、CAP的藥物治療52.1 青霉素類52.2 頭孢菌素類62.2.1 第一代頭孢菌素62.2.2 第二代頭孢菌素72.2.3 第三代頭孢菌素72.2.4 第四代頭孢菌素72.3 碳青霉烯類82.4 大環(huán)內(nèi)酯類82.5 多肽類102.6 其它抗菌藥物103、不同患者的治療方案113.1 既往體健的年輕患者113.2 老年且有基礎(chǔ)疾病患者113.3 老年有基礎(chǔ)疾病并反復(fù)感染患者113.4 老年有基礎(chǔ)疾病并需入ICU住院的患者124、結(jié)論和展望12參考文獻13致 謝14摘要 本文主要介紹了CAP的病原學(xué)分布和藥物治療的情況，目的是對CAP的類型以及對應(yīng)類型常用抗菌藥物的分類總結(jié)。在文章的第一部分，我們對CAP的常見病原體進行了介紹。在第二部分對CAP的常見抗菌藥進行了分類，主要分為了青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類和其他類。在文章的第三部分，我們介紹了CAP的治療方案，并在第四部分對CAP的治療進行了總結(jié)和展望。目前CAP治療中仍有很多重要的問題有待解決，新的CAP治療藥物還需要進一步驗證，在CAP治療中需要控制使用抗菌素以避免耐藥性的的產(chǎn)生。關(guān)鍵詞：CAP，藥物治療，病原體1AbstractThe etiological distribution and drug treatment of community-acquired pneumonia are mainly introduced in this paper, which aims at summarizing the types of CAP and classifying corresponding commonly used antibiotics. The most common pathogens of CAP are analyzed in the first part of this paper, and commonly used antibiotics are classified as penicillins, cephalosporins, carbapenems, macrolide antibiotics, polypeptides and other categories in the second part. in the third part, we introduce the treatment programs of CAP and make a summary and outlook in the fourth part. At present, there are still a lot of important problems to be solved, and new treatment drugs of CAP need to be verified. during the treatment of CAP, the use of antibiotics need to be controlled to avoid the resistance.Key words: Community-acquired, medical treatment, pathogen2CAP病原學(xué)分布以及藥物治療概況引 言 社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）又稱院外肺炎，是指在醫(yī)院之外罹患的肺炎，通常由衣原體、支原體、細(xì)菌、病毒等多種病原體所引起。它包含具有非常明確的潛伏期的病原體感染而在入院之后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。每年約有300萬560萬美國人罹患CAP，其中約有超過100萬患者不得不住院治療，而住院患者的平均病死率最高可達15.8%，其中重癥CAP患者死亡率高達50%。在日本，CAP發(fā)病率每年約有100萬例，超過30多萬例住院，大概花費100多億，位居死因第6位7。我國迄今沒有CAP發(fā)病率大規(guī)模的流行病學(xué)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，據(jù)估計每年約有肺癌患者300萬例。由此可見，當(dāng)今CAP仍然是對人類健康產(chǎn)生一定威脅的重要疾病，同時由于社會人口組成趨于老齡化、病原體變遷和抗生素耐藥率逐步上升，因而CAP又面臨了較多新的問題。所以CAP選藥非常重要，接下來就CAP流行病學(xué)及藥物治療做如下綜述。31、CAP的流行病學(xué)CAP常見病原體的區(qū)域性分布有明顯的差異，但多數(shù)研究表明CAP患者的肺炎鏈球菌感染率為 18%76 %，位居首位。近30年間，北美地區(qū)門診CAP患者中，肺炎鏈球菌在感染的病原體中占比9%22%，在住院CAP患者的感染的病原體中占比20%60%，而在入住重癥監(jiān)護病房(ICU)CAP患者中，肺炎鏈球菌在感染的病原體中占1/3左右。Ruiz等1該內(nèi)容無法與后文的參考文獻條紋相對應(yīng)，我查找不到這條數(shù)據(jù)的來源，請?zhí)峁┰某鎏庍M行了一項有關(guān)于CAP患者的研究，他們檢測200 例CAP患者的病原菌，結(jié)果30%的患者檢測病原體陽性，其中肺炎鏈球菌就占15%。然后對病原體監(jiān)測陰性患者進行經(jīng)胸壁針吸活檢，又有50%的患者確定了病原體，肺炎鏈球菌約占 50 %。國內(nèi)肺炎鏈球菌分離率與國外相比國外略低，因此目前尚沒有可靠研究資料給出肺炎鏈球菌感染率，其中一個特別重要的原因是采集標(biāo)本前已使用抗生素。可喜的是，國內(nèi)已開展多個具有前瞻性的大型CAP病原體調(diào)查，從初步公布的調(diào)查結(jié)果來看，肺炎鏈球菌仍是CAP最重要的病原體之一。其他能夠引起 CAP 的細(xì)菌還有流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌以及其他革蘭陰性菌。由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組領(lǐng)頭的中國城市成人CAP病原體和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查早期報告顯示，在一年時間內(nèi)共入選300例CAP病人，分離細(xì)菌200株, 分離率 45.9%。其中，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等需氧菌占 66.7%，位居前3位，肺炎鏈球菌大約占22.3%、流感嗜血桿菌大約占18.6 %和副流感嗜血桿菌大約占 17.3 %8。流感嗜血桿菌疫苗在臨床上的廣泛應(yīng)用使得許多國家CAP的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，但流感嗜血桿菌仍是CAP非常重要的病原體，并且它已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑莃型菌株(大部分為不定型)感染為主8同上，本論文的參考文獻基本都有問題，沒有原文出處，我無法進行修改。隨著醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的不斷進步，副流感嗜血桿菌的分離率不斷增高，相關(guān)的耐藥性報道也逐漸增多，其致病性也逐漸受到重視9。Mitchell2同上，后邊的參考文獻條文中并沒有外國人的文獻，請?zhí)峁┰摋l內(nèi)容的出處等人檢測15例慢性支氣管炎和支氣管擴張病人痰和血清中副流感嗜血桿菌外膜蛋白(OMPs)及血清特異性抗體，結(jié)果證實慢性肺病患者對副流感嗜血桿菌存在特異性免疫反應(yīng)。Pill等報道了2例阿莫西林和頭孢克洛初始治療失敗的CAP病人痰定量培養(yǎng)為副流感嗜血桿菌純培養(yǎng)，血清副流感嗜血桿菌特異性 IgM 水平顯著高于健康對照組4。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療后病人痊愈, 由此提示副流感嗜血桿菌在CAP病人中的致病性明確3同上。但仍有學(xué)者認(rèn)為副流感嗜血桿菌是否為肺部感染的病原菌還有待進一步證實。近年來隨著醫(yī)學(xué)界對非典型病原體的研究逐漸深入以及檢測方法的不斷進步，在CAP患者中由非典型病原體致病為4 %46 %，肺炎支原體、衣原體和嗜肺軍團菌等非典型病原體在CAP中致病性也逐步引起醫(yī)學(xué)界的注意。日本報道CAP門診患者肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌致病所占比率分別為 13%37%、5%14%和1 %13 %，合計達20 %41 %，成為社區(qū)CAP的主要病原體之一5。對北京和上海CAP病原體調(diào)查顯示肺炎支原體感染率已超過肺炎鏈球菌。2 種非典型病原體混合感染的報道也逐漸增多，胡云建等人6研究發(fā)現(xiàn)，128 例臨床疑為肺炎支原體及衣原體所致CAP中，單一肺炎支原體和肺炎衣原體感染分別占 16.4%和 17.2%，混合感染者占 17.2%，總感染率為 50.8%。此外，非典型病原體和細(xì)菌的混合感染正日益受到研究關(guān)注，我國城市成人CAP病原體和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查中期報告顯示，兩種非典型病原體混合感染為7%，三重感染為3%。非典型病原體及其與細(xì)菌的混合感染現(xiàn)象同樣是CAP發(fā)病的重要因素。目前國際上絕大多數(shù)CAP診療指南都認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌及三種非典型病原體是CAP最常見的病原體，經(jīng)驗治療應(yīng)涵蓋以上病原體。2、CAP的藥物治療2.1 青霉素類目前，全球范圍內(nèi)肺炎鏈球菌的青霉素耐藥性都在逐漸增高。亞洲耐藥病原監(jiān)測網(wǎng)(ANSORP) 的一項最新研究結(jié)果顯示，在該地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的總耐藥率已經(jīng)超過50%。而在我國周邊國家和地區(qū)，包括日、韓等國均已經(jīng)超過60%。即使在一些發(fā)達國家如美國，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率也達到了30%。相比較而言，我國肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率雖然也呈逐年增高趨勢，但整體耐藥水平仍處于較低水平。青霉素類藥物主要是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來發(fā)揮殺菌作用。青霉素類藥物毒副反應(yīng)小, 但主要缺點之一是比較容易發(fā)生過敏反應(yīng)，且不同青霉素類藥物在臨床使用中常有交叉過敏現(xiàn)象存在。但青霉素類藥物本身并不是過敏源，引起過敏反應(yīng)的是合成、生產(chǎn)過程中引入的一些高聚物雜質(zhì)等。因而青霉素類藥物在使用前必須做皮膚過敏試驗，只有皮試呈陰性方可應(yīng)用青霉素類藥物，否則容易出現(xiàn)皮疹、哮喘等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)過敏性休克并引起死亡。青霉素 G為不耐酶的窄譜抗生素，不能對腸道革蘭陰性桿菌產(chǎn)生作用，金黃色葡萄球菌大約有80%對其耐藥。對青霉素G敏感的致病菌還包括革蘭陽性球菌(如肺炎球菌、溶血性鏈球菌等）、革蘭陰性桿菌(例如白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌等)、革蘭陰性球菌( 如腦膜炎球菌等)及螺旋體。針對青霉素的缺點，即不耐酸、不耐酶、抗菌譜窄及過敏反應(yīng)等，半合成青霉素應(yīng)運而生。半合成青霉素大致可分為：耐酸青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素、青霉素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合物等。青霉素 V對酸比較穩(wěn)定, 可以口服，但對青霉素酶不穩(wěn)定。對其進行結(jié)構(gòu)改造得到耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林是發(fā)現(xiàn)的第一個能夠耐酶、耐酸的青霉素，既可口服也可注射。廣譜青霉素有氨芐西林、阿莫西林, 哌拉西林、替卡西林等，其中氨芐西林是臨床上使用的第一個廣譜青霉素。由于廣譜青霉素對酶不穩(wěn)定, 因此通常多與酶抑制劑做成復(fù)方制劑, 以實現(xiàn)較好的抗菌效果。目前品種主要有舒巴坦與氨芐西林復(fù)方制劑(優(yōu)立新)、哌拉西林他唑巴坦復(fù)方制劑(特治星)，替卡西林/克拉維酸鉀復(fù)方制制（特美汀)等，這些復(fù)方制劑對一些產(chǎn)酶的革蘭陽性細(xì)菌和陰性細(xì)菌均表現(xiàn)出較好的抗菌效果。2.2 頭孢菌素類頭孢菌素是從頭孢菌屬（Cephalosporium）真菌中分離出含有-內(nèi)酰胺環(huán)并氫化噻嗪環(huán)的抗生素，因與青霉素的結(jié)構(gòu)中均含有 -內(nèi)酰胺環(huán)，故統(tǒng)稱為 -內(nèi)酰胺類抗生素，目前開發(fā)較多同時臨床應(yīng)用廣泛。半合成頭孢菌素類是發(fā)展最快的一類抗生素，目前已經(jīng)從第1 代發(fā)展到第4 代，這是由于半合成頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、活性強、毒副作用低的特點。2.2.1 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素耐青霉素酶，但不耐-內(nèi)酰胺酶，對革蘭陽性球菌(包括耐青霉素酶的金黃色葡萄球菌)和某些革蘭氏陰性球菌有較好的抗菌作用。但因革蘭陰性桿菌會產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，因而抗陰性桿菌作用較弱, 對綠膿桿菌和厭氧菌無效，腎毒性是其主要的不良反應(yīng)。目前常用的有頭孢氨芐、頭孢硫脒等。加替沙星和頭孢硫脒聯(lián)合治療CAP有良好的療效，會使抗菌活性增強。2.2.2 第二代頭孢菌素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上，第二代頭孢菌素與第一代頭孢菌素之間沒有明顯的區(qū)別，對革蘭氏陽性菌作用較第一代略差，但對陽性球菌包括產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌仍有較好的抗菌活性。因?qū)Χ鄶?shù)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌作用比第一代頭孢菌素明顯增強，且部分藥物對厭氧菌有效,抗菌譜較第一代頭孢菌素廣。常見的第二代頭孢有頭孢西丁,雖然頭孢西丁的耐藥率在逐年上升，但頭孢西丁對CAP仍保持較好的治療效果，而且因其不良反應(yīng)少，頭孢西丁可用于不同年齡多臟器功能損害的患者，在明確CAP致病菌之前即可根據(jù)病情加以選用。2.2.3 第三代頭孢菌素與第二代頭孢菌素相比，第三代頭孢菌素抗陰性桿菌的作用更強，抗菌譜進一步擴大，具有血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，對細(xì)菌外膜的穿透力及組織的穿透力強等特點，因其具有的反式亞胺結(jié)構(gòu)因而對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。第三代頭孢菌素對綠膿桿菌有不同程度的抗菌作用，對革蘭陽性球菌的抗菌作用不如某些第一、二代頭孢菌素，對腎基本沒有毒性。常用的有頭孢地尼，它對于小兒CAP有較好的療效。2.2.4 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素對-內(nèi)酰胺酶親和性與誘導(dǎo)性較低，可迅速擴散到細(xì)菌間質(zhì)并維持高濃度，于青霉素結(jié)合蛋白具有較強的親和力，因此其抗菌活性更強，對革蘭氏陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性。與第三代相比，第四代頭孢菌素抗革蘭氏陽性菌活性增強，特別是對鏈球菌和肺炎球菌顯示出強大抑制活性。常用的第四代頭孢菌素有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭等，其中頭孢吡肟多用于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的治療。對青霉素過敏或?qū)η嗝顾啬退幍姆窝浊蚓?以及革蘭陰性桿菌所致的CAP可選用第四代頭孢菌素治療。2.3 碳青霉烯類碳青霉烯作為一類新型的-內(nèi)酰胺化合物，最早起源于從鏈霉菌（Streptomyces cattleya）發(fā)酵液中分離得到沙納霉素（硫霉素，Thienamycin），因其具有超廣譜、高效能的抗菌活性，在20世紀(jì)70年代后迅速發(fā)展。沙納霉素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，并且易在體內(nèi)降解，因此需對其進行結(jié)構(gòu)修飾。亞胺培南、美羅培南均屬對沙納霉素進行結(jié)構(gòu)修飾得到的第二代碳青霉烯類，其主要特點能夠強力抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，對大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，能夠殺滅大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧、厭氧病原菌以及對大多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的菌株，并且與大多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素沒有交叉耐藥性，目前在臨床上已經(jīng)成為治療CAP的一線經(jīng)驗治療藥物。2.4 大環(huán)內(nèi)酯類我國肺炎鏈球菌不同于其他國家，其中一個重要特征就是對大環(huán)內(nèi)酯類類抗生素的高耐藥率。在發(fā)達國家如英國、加拿大和日本，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率迄今仍然低于25%。因此這些國家的CAP診療指南均主張將大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為經(jīng)驗性治療的一線藥物之一。大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗菌作用機制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，而且有較強的細(xì)胞內(nèi)穿透作用，因而雖然血藥濃度不高，但在組織分布和細(xì)胞內(nèi)移行性良好，對耐青霉素的金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染有效，對支原體、衣原體、軍團菌有強大的抗菌活性，因此臨床上應(yīng)用比較廣泛。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌譜和活性相似，與其它類型抗生素之間沒有交叉耐藥性，但同類藥物之間仍可產(chǎn)生耐藥性，該類藥物毒性較低，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。紅霉素的抗菌譜窄，水溶性小，只能口服，半衰期約12 h，而且在酸中不穩(wěn)定，易被胃酸破壞，易分解迅速失去活性。阿奇霉素是對紅霉素A進行結(jié)構(gòu)改造得到的新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其抗菌譜與紅霉素相仿，不但對非典型病原菌有較好療效，而且對革蘭陰性菌，如流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、莫拉菌等均有較大活性。此外，阿奇霉素對酸穩(wěn)定，具有獨特的藥代動力學(xué)性質(zhì)，吸收后可被轉(zhuǎn)運到感染部位，組織滲透性好，細(xì)菌胞內(nèi)濃度較高，達到很高的組織濃度。阿奇霉素血漿 t1/2 長達 70 h，還具有臨床適應(yīng)證廣、療效顯著、不良反應(yīng)幾乎沒有、患者依從性好等特點，目前已在臨床上廣泛用于CAP患者的治療。2.4 新氟喹諾酮類 喹諾酮類抗菌藥又稱吡酮酸類抗菌藥，是一類具有1,4二氫-4-氧代喹啉（或氮雜喹啉）-3-羧酸結(jié)構(gòu)的化合物，目前已有四代產(chǎn)品。第三代和第四代喹諾酮類顯著的特點是喹啉酸母核骨架的6位引入了氟，7位引入了哌啶基，因都含有氟原子，又稱為新氟喹諾酮類。該類藥物很大程度上加強了DNA與旋轉(zhuǎn)酶的結(jié)合能力和對細(xì)胞膜的穿透能力，提高了對革蘭氏陰性菌的抗菌活性，并改善了組織分布。新喹諾酮類還能抑制結(jié)核分支桿菌DNA和螺旋酶A亞單位，藥物抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性高，對其他抗生素耐藥的細(xì)菌也有良好的抗菌作用，并且無交叉耐藥性。90 年代后開發(fā)的莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等新喹諾酮類藥物他們具有一些相似的特征：（1）對肺炎支原體、衣原體、立克次體的抗菌活性也較環(huán)丙沙星明顯提高，而且易進入各種組織包括呼吸系統(tǒng)，并達到或超過許多常見致病菌的 CMIC；（2）以環(huán)丙沙星為代表的氟喹諾酮類主要作用于革蘭陰性菌，故環(huán)丙沙星一般不作為院外獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療藥物，而新喹諾酮類對革蘭陽性球菌的抗菌活性大大增強，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等的抗菌活性比環(huán)丙沙星提高了大約4倍；（3）一些新品種對厭氧菌活性如消化鏈球菌、艱難梭狀菌的抗菌活性較甲硝唑顯著提高；（4）具有口服容易吸收，生物利用度高，半衰期較長特點。2.5 多肽類多肽類藥物是指用于預(yù)防、治療、診斷的多肽和蛋白質(zhì)類物質(zhì)，多肽是-氨基酸以肽鏈連接在一起而形成的化合物，它也是蛋白質(zhì)水解的中間產(chǎn)物。N條多肽鏈按一定的空間結(jié)構(gòu)纏繞糾結(jié)就構(gòu)成了蛋白質(zhì)。多肽類藥物有幾大特點：1、基本原料簡單易得；2、藥效高，副作用低，不蓄積中毒；3、用途廣泛，品種繁多，新型藥物層出不窮；4、研發(fā)過程目標(biāo)明確，針對性強。多肽類藥物有替考拉寧，替考拉寧對CAP耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有較強的體外抗菌活性，而且其耳、腎毒性等不良反應(yīng)發(fā)生率較萬古霉素低。2.6 其它抗菌藥物其它抗菌藥物還包括氨基糖苷類、磺胺類和四環(huán)素類和糖肽類抗生素。萬古霉素是一種糖肽類抗生素，通過抑制革蘭氏陽性菌的細(xì)胞壁的合成而使細(xì)菌無法存活，用來預(yù)防和治療革蘭氏陽性菌所造成的感染。因其藥力較強，主要用來治療所有抗生素均無效的嚴(yán)重感染。萬古霉素必須靜脈注射給藥，口服無法吸收，低純度的萬古霉素具有很強的耳毒性和腎毒性。萬古霉素可用于耐藥的肺炎球菌和耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的CAP。此外，氨基糖苷類抗生素常作為合并用藥進行相應(yīng)的治療，磺胺類和四環(huán)素也可根據(jù)致病菌及病情輕重的不同而適當(dāng)選用。3、不同患者的治療方案目前，國外指南均根據(jù)患者的自身特點和肺炎的嚴(yán)重程度進行分類，針對其容易感染的病原體制訂了經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案，在經(jīng)驗給予抗感染治療措施之前還應(yīng)及時留取病原學(xué)標(biāo)本，逐步由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療，合理選用抗菌藥物。3.1 既往體健的年輕患者通常在沒有耐藥危險因素的年輕患者，或者只有吸煙和慢性阻塞性肺病(COPD) 的患者, 其主要病原體包括青霉素敏感肺炎鏈球菌、肺炎衣原體以及肺炎支原體, 對于合并 COPD 的吸煙患者病原菌還應(yīng)覆蓋流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。抗菌治療建議為大環(huán)內(nèi)酯類藥物、青霉素、復(fù)方新諾明(SMZ-TMP)、多西環(huán)素、第 1 代頭孢菌素、氟喹諾酮類等。如藥敏結(jié)果提示肺炎鏈球菌對于四環(huán)素敏感, 還可選擇多西環(huán)素治療。因紅霉素對于流感嗜血桿菌的活性較差,因此不推薦作為合并 COPD 及吸煙患者的經(jīng)驗性治療的首選藥物。在我國部分城市醫(yī)院, 細(xì)菌耐藥監(jiān)測顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥遠(yuǎn)高于青霉素, 而且高水平耐藥株多。四環(huán)素耐藥率亦較高。此2類藥物單用治療肺炎鏈球菌肺炎應(yīng)當(dāng)慎重。若判斷為非感染非典型病原體的患者, 可僅予以單用 -內(nèi)酰胺類抗生素如阿莫西林治療。3.2 老年且有基礎(chǔ)疾病患者當(dāng)年齡大于50周歲, 且存在其他合并癥和耐藥危險因素, 需考慮耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)、非典型病原體混合感染以及需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯桿菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌感染。用藥建議:選用一種-內(nèi)酰胺類抗生素或新氟喹諾酮抗菌藥物；一種-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合一種大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物或聯(lián)合一種新氟喹諾酮抗菌藥物；有銅綠假單胞菌感染危險因素的應(yīng)選用抗假單胞菌青霉素或?qū)︺~綠假單胞菌效果較好的抗菌藥物。3.3 老年有基礎(chǔ)疾病并反復(fù)感染患者此類患者常為老年(無需進入 ICU 的住院患者)，存在肺部基礎(chǔ)疾病并反復(fù)感染入院的，考慮為革蘭陰性桿菌尤其是耐藥菌為主的感染，應(yīng)選用耐酶性能較好并能覆蓋常見革蘭陰性桿菌感染的抗菌藥物，如-內(nèi)酰胺類+-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭霉素、碳青霉烯類等耐酶性能較好抗菌藥物。而且隨著入院時間延長還應(yīng)警惕耐藥革蘭陽性球菌或真菌致病可能，必要時可加用萬古霉素和氟康唑。3.4 老年有基礎(chǔ)疾病并需入ICU住院的患者作為重度CAP患者, 需考慮到一系列耐藥致病菌感染的可能，根據(jù)有無假單胞菌的危險分為 A組和 B組，抗生素均為靜脈給給藥。A組患者可能存在下列 1 種或多種耐藥菌株感染：PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、革蘭陰性腸桿菌以及嗜肺軍團菌。此類患者可應(yīng)用第 3 代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物(阿奇霉素)或新氟喹諾酮類藥物靜脈治療。B 組患者除可能存在A組患者的耐藥菌株外還具有銅綠假單胞菌感染的高危因素(結(jié)構(gòu)性肺病、糖皮質(zhì)激素治療、近 1 月廣譜抗生素治療7 d、營養(yǎng)不良)，需選擇對于PRSP 和銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的藥物(如亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟)聯(lián)合對嗜肺軍團菌和銅綠假單胞菌有抗菌活性的靜脈喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星)，對于該組患者另 1 種方案為抗銅綠假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類抗生素加氨基糖苷類藥物, 再聯(lián)合抗軍團菌的喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。4、結(jié)論和展望由于診斷的困難、不合理使用抗生素將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性逐漸增加和部分人群貧困化加劇等現(xiàn)象，CAP發(fā)病率和病死率仍然在不斷上升，居高不下。目前CAP 中仍有很多重要的問題，例如目前有半數(shù)CAP患者的病原體尚無法明確。由典型或非典型細(xì)菌病原體、口腔菌群、病毒或其他病原體感染引起CAP的比例分別為多少，目前尚沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)，仍有待進一步的研究來解決。隨著PCR 技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，在以后的CAP病原體確認(rèn)中，有望明確軍團菌屬、支原體、衣原體以及其他病原體引起 CAP 的比例。對CAP的治療主要是應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)、患者發(fā)熱程度、咳痰性狀、胸部 X 線特征、血白細(xì)胞計數(shù)來判斷可能的病原菌，再根據(jù)患者病情分類，選擇合理