抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督導(dǎo)檢查病歷抽取方法

4522016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督查病歷處方抽取方法一、抽取門診處方（110份）方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。將2016年8月15日的門診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按門診號排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個門診號，按門診號找到相應(yīng)處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?，即認(rèn)為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明顯的缺少處方現(xiàn)象，根據(jù)經(jīng)驗，一般門診處方數(shù)為門診量的70-80%，門診量可以直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報表。選取2016年8月15日，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供當(dāng)日所有處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號或1人多張?zhí)幏降模?份處方。（1）有些醫(yī)院預(yù)先對處方進(jìn)行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。（2）有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥物對處方進(jìn)行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對處方進(jìn)行分類的某月的門診處方（最早可以追溯到2014年下半年的處方）。二、抽取急診處方（110份）方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2016年8月15日的急診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按急診號排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個急診號，按急診號找到相應(yīng)處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?，即認(rèn)為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo)。如果一天不足110張?zhí)幏?，抽?天或多天。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法。三、抽取歸檔病歷（60份）方法1.綜合性醫(yī)院：（1）從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號、姓名、科室名稱、 主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。（2）從中抽取40份病歷，其中應(yīng)包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科7個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取4份病歷；普外、婦科、心內(nèi)、消化4個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取3份病歷（各?？撇v總數(shù)約占整體的67%）。如果某專業(yè)沒有開展或病例數(shù)不足，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足，未按順序抽取者視為不合格。如果前面專業(yè)沒開展或病歷數(shù)不足，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病歷不足4份，則抽取血液專業(yè)病歷補(bǔ)足；如果血液專業(yè)病歷不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病歷補(bǔ)足，以此類推。（3）如果以此類推到感染專業(yè)，病歷仍不足，再抽取2016年4月（3月）相應(yīng)?？撇v，直至全部獲取40份病歷。（4）其余20份病歷在以上11個專業(yè)之外的專業(yè)隨機(jī)獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機(jī)抽取20份病歷（占整體的33%）。（5）以上兩部分病歷合并，共60份病歷，形成單獨EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。2.?？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。從中隨機(jī)抽取60份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。3.如果沒有信息系統(tǒng)，根據(jù)病案室登記表按?？齐S機(jī)抽取，?？品植纪行畔⒒尼t(yī)院。四、抽取類切口手術(shù)病歷（60份）方法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月所有類切口手術(shù)患者到EXECL。內(nèi)容有：住院號、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序。有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)ICD編碼抽取病歷。不能根據(jù)ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類的手術(shù)名稱抽取病歷。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。1.綜合性醫(yī)院：60份分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，各5例，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取25例。由于醫(yī)院專長等問題，會出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒有或不足，抽取時盡量兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻。如果某一類手術(shù)病例不夠，由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術(shù)補(bǔ)足；仍然不足的，繼續(xù)往前追溯。2.腫瘤醫(yī)院：60份甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取30例；顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組，共抽取30例。不足往前追溯。3.兒童醫(yī)院：60份甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取25例。不足的往前追溯。4.婦幼保健院：60份輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。不足的往前追溯。5.口腔醫(yī)院：60份面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足的往前追溯。病歷剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除：1.不屬于類切口手術(shù)的病歷；2.不在以上檢查范圍內(nèi)手術(shù)的病歷；3.屬于類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明顯感染。五、抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月接受冠狀動脈造影、主動脈造影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影（包括血管形成術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，不含主動脈支架植入術(shù)）的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序，從中隨機(jī)抽出30份病歷。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法：1) 按手術(shù)科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室的手術(shù)，再找造影手術(shù)名稱。2) 按收費項目查：所有血管造影手術(shù)費用的患者。沒有信息化的醫(yī)院直接按照手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。六、隨機(jī)抽取方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)