抗菌藥物臨床應用管理專項督導檢查病歷抽取方法

4522016年抗菌藥物臨床應用管理專項督查病歷處方抽取方法一、抽取門診處方（110份）方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。將2016年8月15日的門診處方生成EXECL文件，內容有門診號、姓名、處方號。按門診號排序，利用EXECL功能隨機抽取110個門診號，按門診號找到相應處方號，再按處方號打印處方。可能會出現1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬铮凑J為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜ⅲ暈檎w不達標。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明顯的缺少處方現象，根據經驗，一般門診處方數為門診量的70-80%，門診量可以直接查看當日醫(yī)院工作量報表。選取2016年8月15日，要求醫(yī)療機構提供當日所有處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號或1人多張?zhí)幏降?，?份處方。（1）有些醫(yī)院預先對處方進行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。（2）有些醫(yī)院預先按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的某月的門診處方（最早可以追溯到2014年下半年的處方）。二、抽取急診處方（110份）方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2016年8月15日的急診處方生成EXECL文件，內容有門診號、姓名、處方號。按急診號排序，利用EXECL功能隨機抽取110個急診號，按急診號找到相應處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幬?，即認為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達標。如果一天不足110張?zhí)幏剑槿?天或多天。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法。三、抽取歸檔病歷（60份）方法1.綜合性醫(yī)院：（1）從信息系統(tǒng)中按時間導出2016年5月住院天數在3-30天之內的所有出院病人到EXECL，具體內容包括：住院號、姓名、科室名稱、 主診斷、手術名稱，按科室名稱排序。（2）從中抽取40份病歷，其中應包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科7個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取4份病歷；普外、婦科、心內、消化4個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取3份病歷（各?？撇v總數約占整體的67%）。如果某專業(yè)沒有開展或病例數不足，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補足，未按順序抽取者視為不合格。如果前面專業(yè)沒開展或病歷數不足，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病歷不足4份，則抽取血液專業(yè)病歷補足；如果血液專業(yè)病歷不能補足，則依次推至呼吸專業(yè)病歷補足，以此類推。（3）如果以此類推到感染專業(yè)，病歷仍不足，再抽取2016年4月（3月）相應專科病歷，直至全部獲取40份病歷。（4）其余20份病歷在以上11個專業(yè)之外的專業(yè)隨機獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機抽取20份病歷（占整體的33%）。（5）以上兩部分病歷合并，共60份病歷，形成單獨EXECL表格并打印，再到病案室調取病歷。2.?？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時間導出2016年5月住院天數在3-30天之內的所有出院病人到EXECL，具體內容包括：住院號、姓名、科室名稱、主診斷、手術名稱，按科室名稱排序。從中隨機抽取60份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調取病歷。3.如果沒有信息系統(tǒng)，根據病案室登記表按?？齐S機抽取，?？品植纪行畔⒒尼t(yī)院。四、抽取類切口手術病歷（60份）方法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導出2016年5月所有類切口手術患者到EXECL。內容有：住院號、姓名、主診斷、手術名稱、科室，按科室排序。有條件的醫(yī)院，可以根據ICD編碼抽取病歷。不能根據ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術部位分類的手術名稱抽取病歷。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據手術登記本隨機抽取。1.綜合性醫(yī)院：60份分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術為第一組，各5例，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取25例。由于醫(yī)院專長等問題，會出現某類或幾類手術沒有或不足，抽取時盡量兼顧到每種手術，且分布均勻。如果某一類手術病例不夠，由同組內的其他專業(yè)手術補足；仍然不足的，繼續(xù)往前追溯。2.腫瘤醫(yī)院：60份甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術為第一組，共抽取30例；顱內腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術為第二組，共抽取30例。不足往前追溯。3.兒童醫(yī)院：60份甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術為第一組，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取25例。不足的往前追溯。4.婦幼保健院：60份輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經陰道手術）、乳腺手術。不足的往前追溯。5.口腔醫(yī)院：60份面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘瘤摘除術、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術。不足的往前追溯。病歷剔除標準：下列情況須剔除：1.不屬于類切口手術的病歷；2.不在以上檢查范圍內手術的病歷；3.屬于類切口的手術但術前即存在明顯感染。五、抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關血管介入診療技術資質的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導出2016年5月接受冠狀動脈造影、主動脈造影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影（包括血管形成術、支架植入術及導管內溶栓術，不含主動脈支架植入術）的出院患者到EXECL，內容有住院號、姓名、主診斷、手術名稱、科室，按科室排序，從中隨機抽出30份病歷。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法：1) 按手術科室查：心內科、心外科、血管外科、神經外科、介入放射科等臨床科室的手術，再找造影手術名稱。2) 按收費項目查：所有血管造影手術費用的患者。沒有信息化的醫(yī)院直接按照手術登記本隨機抽取。六、隨機抽取方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)