普通醫(yī)囑制度與規(guī)范,口頭醫(yī)囑制度與流程.doc

醫(yī)囑制度與規(guī)范一、相關(guān)制度1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)矚必須簽名并注明時(shí)間。2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。3、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，定期由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一個(gè)查對，方可執(zhí)行。4、手術(shù)后和分娩后要停止木前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，護(hù)士值班不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。二、相關(guān)規(guī)范(一)長期醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效。1、長期醫(yī)囑的項(xiàng)目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。2、長期醫(yī)囑的內(nèi)容有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。3、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后病人或患晚期癌癥有持續(xù)疼痛的病人，當(dāng)病情需要時(shí)執(zhí)行，但醫(yī)生必須寫明執(zhí)行醫(yī)囑的間隔時(shí)間。執(zhí)行的間隔時(shí)間不能少于所規(guī)定的時(shí)間間隔。4長期醫(yī)囑書寫要求(1)長期醫(yī)囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。(2)醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)作7：00，中午12時(shí)寫作12：00，午夜12時(shí)寫作24：00，午夜12時(shí)5分，則寫作第二天的日期0：05。(3)書寫醫(yī)囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3d，每4小時(shí)一次寫為q4h或4小時(shí)一次。(4)轉(zhuǎn)入、手術(shù)、產(chǎn)后醫(yī)囑為重開醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單原有醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下劃一紅線表示以上醫(yī)囑作廢。如果長期醫(yī)囑停止一頁超過2/3應(yīng)重整醫(yī)囑，如系重整醫(yī)囑，則在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線，將須繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。(二)臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間不超過24小時(shí)的醫(yī)囑。只能執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)標(biāo)注醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間或?qū)懠纯?。指定?zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間執(zhí)行。執(zhí)行即刻醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出時(shí)間的10分鐘內(nèi)執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行后要在醫(yī)囑之后寫明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。2臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效，過期未執(zhí)行者則失效。需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在該醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。如在12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”字樣標(biāo)明。3藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)以紅色“(+)”表示陽性，以藍(lán)色“(-)”表示陰性記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑管理制度目的：為了加強(qiáng)口頭醫(yī)囑的管理，提高病人用藥安全性。 方式：可通過電話或口頭直接下達(dá)醫(yī)囑。 使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。 執(zhí)行流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生