結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科診治 - Fresenius Kabi

“卡文 ” 杯 第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 【 病例討論 】 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué) 科綜合治療 作 者 :白利平 醫(yī) 院 :廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 科 室 :胃腸外科 時(shí) 間 :2010年 3月 2 【 一般資料 】 ： 性別：男 年齡： 45歲 體重： 70公斤 身高： 175 主訴 】 ： 左下腹部隱痛 2月，肛門停止排氣排便 2天 【 病史 】 ： 2月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，伴有大便變細(xì)，次數(shù)增多， 3 4次 /天，不規(guī)律，偶見(jiàn)血便，未予診治， 2天前，腹痛加重，伴有腹脹，肛門停止排氣排便，發(fā)病來(lái)，體重下降不明顯。 【 體檢 】 ： 神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)，腹部膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹未觸及明顯包快，左下腹伴有深壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大，），移動(dòng)性濁音（）。 【 輔助檢查 】 ：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部 診平掃） :“乙狀結(jié)腸占位，肝占位，考慮結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移” 【 診斷 】 ： 1、急性完全性機(jī)械性腸梗阻 2、乙狀結(jié)腸占位：結(jié)腸癌？ 3、肝多發(fā)占位：結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移？ 【 擬診討論 】 ： 1、病史及腹部平片提示； 2、腹部 3、急診入院待腸鏡病理證實(shí)。 【 鑒別診斷 】 ： 1、結(jié)腸良性占位 外占位多見(jiàn)，需超聲內(nèi)鏡鑒別，病理未見(jiàn)癌組織，查血 、原發(fā)性肝癌 : 需增強(qiáng) 慢性肝炎背景，查血 【 治療經(jīng)過(guò) 】 ： 2007 11 01急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查：乙狀結(jié)腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見(jiàn) 3個(gè)直徑約 2合術(shù)前 慮肝轉(zhuǎn)移可能，行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) +肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無(wú)水酒精注射術(shù) +預(yù)防性回腸造瘺術(shù)”。 術(shù)后查 61U/強(qiáng) 示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。 【 治療經(jīng)過(guò) 】 ：后續(xù)治療如下： 【 病理 】 ： 結(jié)腸潰瘍型中 瘤侵透肌層達(dá)外膜外脂肪組織，上下切緣凈。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 8/31（腸旁 6/16，中間組 2/15） 分期： 期（術(shù)后增強(qiáng) 【 討論 】 要點(diǎn)： 1）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的靶向治療聯(lián)合化療療效。 2）轉(zhuǎn)化性化療后肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的時(shí)間窗。 3）肝轉(zhuǎn)移灶的射頻治療的適應(yīng)癥及療效。 4) 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略及對(duì)分期的影響。 5） 【 討論 】 1、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的靶向治療聯(lián)合化療療效。 225一線治療 果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高 8%，疾病無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。 225的臨床療效作出比較，結(jié)果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高近 10%。 225合化療藥物結(jié)果顯示， 27例患者獲得手術(shù)，其中 25例肝轉(zhuǎn)移灶得以切除，切除率從 14提高到 20， 7%的患者在經(jīng)治療后達(dá)到 二線還是轉(zhuǎn)化性化療中都取得明顯的療效，特別是對(duì)于肝轉(zhuǎn)移患者，能夠提高手術(shù)切除率以及遠(yuǎn)期生存率。 【 討論 】 2）轉(zhuǎn)化性化療后肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的時(shí)間窗。 轉(zhuǎn)化性化療只是縮小病灶，并非消滅病灶，若等到 而不能夠達(dá)到 般認(rèn)為 2個(gè)月評(píng)價(jià)一次。 長(zhǎng)時(shí)間化療也會(huì)帶來(lái)不同程度肝臟毒性，可引起“藍(lán)肝”或“黃肝”，均可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，因此術(shù)前轉(zhuǎn)化性化療一定要“適可而止”，一般認(rèn)為術(shù)前化療不超過(guò) 3 病灶切除的安全邊界問(wèn)題， 2009可能達(dá)到切緣陰性，以保證肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除 。 【 討論 】 3）肝轉(zhuǎn)移灶的射頻治療的適應(yīng)癥及療效。 射頻消融、冷凍治療、瘤內(nèi)乙醇注射、激光等在內(nèi)的腫瘤局部治療得到了長(zhǎng)足發(fā)展，其中射頻消融（ 療效較為確切，現(xiàn)已成為不適于手術(shù)切除的 5年生存率達(dá)到 21%54% 目前一致認(rèn)為對(duì)于直徑 3 完全消融率為 但對(duì)于 3部復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，因此當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶過(guò)大時(shí) ,局部消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。 將 療、放療及生物治療結(jié)合起來(lái)，可以擴(kuò)大肝癌手術(shù)的適應(yīng)征，最大限度的消滅腫瘤。 【 討論 】 4) 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略及對(duì)分期的影響。 從最初“已經(jīng)轉(zhuǎn)移，無(wú)法治療”到“能夠切除，盡力手術(shù)”，從“無(wú)法切除”再過(guò)渡“轉(zhuǎn)化性化療后再切除”，從“手術(shù)刀無(wú)法切除”到“介入射頻治療” 。 期已經(jīng)不能真實(shí)的反映轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)后，需要有新的分期來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)師的治療策略，歐洲已經(jīng)率先開展此方面研究。 2009將肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)前通過(guò)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)（ 估來(lái)重新定義為“可切除、不可切除、潛在可切除”，根據(jù)其分類（分期）采取相應(yīng)的治療策略。 【 討論 】 5） 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，多學(xué)科診治（ 成為各大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院固定診治模式。 醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及專業(yè)的細(xì)分，