慢性粒細(xì)胞白血病ppt課件

慢性粒細(xì)胞白血病新進(jìn)展 血液科聶小敬2017 11 28 前言 慢性白血病 是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤 系骨髓中各系列細(xì)胞呈慢性彌漫性惡性增生并浸潤(rùn)全身各組織 增生的細(xì)胞常無(wú)明顯的成熟障礙 根據(jù)細(xì)胞類型分為 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒單細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病等 主要內(nèi)容 慢性粒細(xì)胞白血病1 疾病概述2 病因及發(fā)病機(jī)制3 臨床表現(xiàn)分期4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢查5 治療6 護(hù)理措施 CML疾病概述 1 CML疾病概述 特點(diǎn) 外周血白細(xì)胞總數(shù)增加 骨髓和外周血中粒細(xì)胞顯著增多 脾臟明顯腫大 自然病程可經(jīng)歷無(wú)癥狀期 慢性期 加速期和急變期 多因急性變而死亡 CML在不同國(guó)家 不同地區(qū)和不同種族發(fā)病不盡相同 在歐美西方國(guó)家 發(fā)病率約為1 10萬(wàn) 在我國(guó)則約為0 36 10萬(wàn) 占白血病病人的20 占慢性白血病的95 各年齡組均可發(fā)病 中位發(fā)病率年齡為45 50歲 男性多于女性 慢性粒細(xì)胞白血病 簡(jiǎn)稱慢粒 亦稱為慢性髓細(xì)胞白血病 CML 是一種起源于多能干細(xì)胞的髓系增生性腫瘤 粒細(xì)胞生成顯著增多 而清除率相對(duì)緩慢 造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚 CML病因及發(fā)病機(jī)制 2 病因及發(fā)病機(jī)制 較公認(rèn)的因素是電離輻射 放射性藥物 放射治療 X線診斷和治療及 射線的接觸 暴露于輻射的人群有較高的CML發(fā)病率 化學(xué)因素 常年接觸苯類化合物以及某些藥品 如保泰松 氯霉素及烷化劑等 可誘發(fā)CML 病毒因素 RNA腫瘤病毒 遺傳 尚待進(jìn)一步研究 當(dāng)母體患慢粒時(shí) 妊娠的下一代子女可不受影響 孿生兄弟一人患CML 另一人未發(fā)現(xiàn)相同的遺傳學(xué)異常 也不會(huì)患此病 病因及發(fā)病機(jī)制 CML是起源于多能干細(xì)胞的克隆性疾病 由于祖細(xì)胞池顯著擴(kuò)增 導(dǎo)致髓細(xì)胞的過度增殖 粒細(xì)胞生成增多 而粒細(xì)胞清除率相對(duì)緩慢 造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚 血細(xì)胞的發(fā)育是連續(xù)性的 根據(jù)發(fā)育過程中細(xì)胞的功能和形態(tài)特點(diǎn)大體可分為3階段 即由多能干細(xì)胞池進(jìn)入定向干細(xì)胞池 然后進(jìn)入形態(tài)學(xué)可辨認(rèn)細(xì)胞池 在這一過程中 細(xì)胞要經(jīng)過一系列的增殖 分化和成熟 變?yōu)榫哂刑囟üδ艿慕K末細(xì)胞 最后釋放到血液中成為循環(huán)血細(xì)胞 CML臨床表現(xiàn) 3 臨床表現(xiàn) 起病緩慢 其自然病程包括無(wú)癥狀期 慢性期 加速器及急變期4個(gè)階段 多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷 只有極少數(shù)人在體檢和因?yàn)槠渌驒z查血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)血液異常 此時(shí)脾臟可能已有輕度腫大或不大 臨床表現(xiàn) 慢性期 最早出現(xiàn)的自覺癥狀 乏力 頭暈 腹部不適等表現(xiàn) 也可出現(xiàn)全身不適 耐力減低 惡心等癥狀 也可表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝增高的特點(diǎn) 如怕熱 盜汗 多汗 體重減輕 低熱 心悸和精神緊張等 早期出血癥狀少見 后期約有30 患者表現(xiàn)不同程度的皮膚 黏膜及消化道出血 女性可有月經(jīng)過多 顱內(nèi)出血少見 隨疾病進(jìn)展 可出現(xiàn)器官增大相關(guān)癥狀 如脾大會(huì)引起腹脹 左上腹沉重感或左下腹疼痛 食后飽脹感等 最常見體征是脾大 面色蒼白 胸骨壓痛 肝大 淋巴結(jié)腫大 皮膚紫癜也可見 一般脾大無(wú)觸痛 如有脾周圍炎可有觸痛或摩擦感 胸骨壓痛常局限于胸骨體 部分患者可觸及淋巴結(jié)腫大早期多無(wú)面色蒼白 隨病情加重而顯著 如伴骨髓纖維化更為明顯 臨床表現(xiàn) 慢性期 實(shí)驗(yàn)室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前 約15 患者在無(wú)癥狀時(shí)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)而確診 白細(xì)胞增加是本病顯著特征 診斷時(shí)細(xì)胞通常在 30 90 x10 9 L 少數(shù)高達(dá)100 x10 9 L以上 白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性 初始的CML通常還可發(fā)生高尿酸血癥 治療過程中可因細(xì)胞迅速破壞 進(jìn)一步造成大量的嘌呤釋放 導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石 發(fā)生梗阻 一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病 也可稱為疾病進(jìn)展期 是病情惡化轉(zhuǎn)折點(diǎn) 二者難以絕對(duì)分開 并且約有20 25 的患者不經(jīng)過加速期而直接進(jìn)入急變期 臨床表現(xiàn) 加速期及急變期 以不明原因的低熱 乏力 納差 盜汗 消瘦加重為特點(diǎn) 伴有與白細(xì)胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛 淋巴結(jié)突然腫大 胸骨壓痛明顯和骨骼發(fā)生溶骨性變化而骨骼疼痛等體征 貧血常進(jìn)行性加重 進(jìn)入急變期 除伴有上述癥狀外還表現(xiàn)為全身骨痛 髓外浸潤(rùn)表現(xiàn)如皮膚結(jié)界 睪丸浸潤(rùn) 陰莖異常勃起 眼眶浸潤(rùn)出現(xiàn)綠色瘤等 嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細(xì)菌 真菌感染 表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退 甚至發(fā)生敗血癥 嚴(yán)重的血小板缺乏引起出血趨勢(shì)加重 甚至發(fā)生腦出血而死亡 CML急變病程 患者具有髓性變的平均病程為2個(gè)月 很少超過6個(gè)月 而具有淋巴細(xì)胞急性變的患者平均病程約6個(gè)月 超過10個(gè)月罕見 個(gè)別病人進(jìn)入急變期可因緩慢的造血異常改變及髓外急性變而不迅速累及骨髓 生存期可達(dá)1年 終末期 在CML 除急變導(dǎo)致患者最終死亡外 有少數(shù)患者外周血及骨髓中并無(wú)急性變的改變 但呈現(xiàn)進(jìn)行性衰竭 甚至為惡病質(zhì)狀態(tài) 或CML合并了第二腫瘤如惡性淋巴瘤等 這種情況均稱終末期 患者嚴(yán)重消瘦 多臟器功能衰竭 合并感染及出血 最終死亡 CML死亡主要原因是感染和出血 與本病急變期粒細(xì)胞和血小板減少有關(guān) 少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或化療后骨髓衰竭死亡 一部分患者死于白血病以外的其他疾病 CML生存期受病例選擇及治療的影響差異較大 未治療CML患者診斷后生存時(shí)間平均為31個(gè)月 隨著治療的不斷改進(jìn)生存期也逐漸延長(zhǎng) 傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療的5年生存率30 左右 干擾素治療者達(dá)到60 目前靶向治療藥物伊馬替尼治療5年生存率高達(dá)80 以上 CML生存期及死亡原因 CML診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 4 CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 一 血常規(guī)和血涂片1 白細(xì)胞總數(shù)增高 通常在 30 90 x10 9 L 少數(shù)高達(dá)100 x10 9 L 分類以成熟粒細(xì)胞為主 可見各階段原始及幼稚粒細(xì)胞 以中幼粒及晚幼粒細(xì)胞 原始粒細(xì)胞20 4 急變期原始粒細(xì)胞大于等于20 診斷標(biāo)準(zhǔn) Ph染色體和 或 有BCR ABL融合基因陽(yáng)性即可診斷 CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 二 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 ALP 染色外周血中或骨髓中ALP水平是異常減低的 積分甚至為零 三 骨髓涂片 活檢1 骨髓增生明顯活躍或極度活躍 以粒系增生為主 中 晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多 原始粒細(xì)胞 10 伴嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多 2 加速期原粒細(xì)胞10 19 可伴骨髓纖維化 表現(xiàn)為網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增多 3 CML急變中 最為常見的是急粒變 約占總急變病例的50 60 其次是急淋變 占1 3病例 表現(xiàn)為骨髓原始細(xì)胞大于等于20 和 或 骨髓活檢有原始細(xì)胞聚集灶 CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 四 染色體分析1 有Ph染色體 即t 9 22 97 5 有此典型異常 q34 q11 Ph染色體是慢粒特征性改變 并在分子水平上導(dǎo)致BCR ABL融合基因形成 2 從慢性期至加速期或急變期常有新的染色體核型異常出現(xiàn) 最常見的是雙Ph染色體 8 i 17q 19 21等 五 融合基因大部分患者為BCR ABLp210 少數(shù)患者為BCR ABLp230 此兩項(xiàng)檢查可監(jiān)測(cè)微小殘留灶 評(píng)估細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)療效 是目前指導(dǎo)治療的重要手段 進(jìn)展期CML的疾病特征 進(jìn)展期CML的疾病特征 21 CML治療 5 CML治療 經(jīng)驗(yàn)療法 減瘤治療 1865年 使用砷劑治療白血病 1950s白消安可有效控制血細(xì)胞數(shù)目 1982年IFN可誘導(dǎo)獲得持續(xù)的CCyR并延長(zhǎng)生存 1976年羥基脲 首個(gè)證實(shí)可延長(zhǎng)患者生存的藥物 1970s首次發(fā)現(xiàn)接受異體移植的患者體內(nèi)費(fèi)城染色體消失 1920s脾照射緩解癥狀 科學(xué)家合成一種強(qiáng)效ABL抑制劑 GCP57148B 1994年格列衛(wèi)治療CML臨床試驗(yàn)結(jié)果公布 為CML治療帶來重大變革 長(zhǎng)期生存成為可能 CML 慢性粒細(xì)胞性白血病IFN 干擾素CCyR 完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解TKI 酪氨酸激酶抑制劑 從治 標(biāo) 到治 本 移植是根治CML的重要手段TKI的出現(xiàn) 讓CML成為可以管理的疾病 隨著二代TKI的問世 追求更多獲益的呼聲越來越高 1992年建議使用ABL抑制劑治療CML CML治療 一 慢性期初始治療 TKI 酪氨酸激酶抑制劑 治療 伊馬替尼作為一線治療藥物使CML患者的10年生存率達(dá)85 90 尼洛替尼 達(dá)沙替尼等第二代TKI一線治療CML能獲得更快 更深的分子學(xué)反應(yīng) 逐步成為CML患者的一線治療方案之一 此藥針對(duì)慢粒發(fā)病機(jī)制 針對(duì)融合基因 可從基因水平抑制白血病細(xì)胞增殖 費(fèi)用將近1萬(wàn)報(bào)銷后1月2千多 CML治療 一 慢性期初始治療 干擾素用法 300 500萬(wàn)UIH每周3 7次 持續(xù)一年或更長(zhǎng)常與羥基脲 小劑量合用療效 血液學(xué)完全緩解 HCR 50 70 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 CyR 30 40 對(duì)加速期和急變期的患者無(wú)效副作用 發(fā)熱 流感樣癥狀 羥基脲首選化療藥1 作用迅速 用藥2 3天后 白細(xì)胞下降 2 用該藥治療慢粒 其中數(shù)生存期比用白消安長(zhǎng)些 且急性變率也低些 使用注意點(diǎn) 1 根據(jù)血象調(diào)整劑量2 預(yù)防尿酸性腎病 多飲水 保持尿量在每天1500ml以上 別嘌呤醇 堿化尿液 只能達(dá)到血液學(xué)緩解 不改變生存期 40個(gè)月左右 CML治療 二 進(jìn)展期治療 CML護(hù)理診斷 6 CML常見護(hù)理診斷 CML常見護(hù)理診斷 CML護(hù)理目標(biāo) 6 CML護(hù)理目標(biāo) 1 正確面對(duì) 控制情緒 主動(dòng)配合2 減少或減輕藥物毒性反應(yīng) 掌握自我護(hù)理方法3 減少感染發(fā)生 自我監(jiān)測(cè)體溫變化及物理降溫方法4 了解血常規(guī)正常值5 掌握休息 活動(dòng) 飲食等的注意事項(xiàng) 幫助其體力恢復(fù) 能耐受日?；顒?dòng)6 得到社會(huì)及家屬的支持7 對(duì)治療依從 能定期到醫(yī)院復(fù)查 CML護(hù)理措施 7 CML護(hù)理措施 1 病情觀察密切觀察體溫 脈搏 呼吸 血壓 面色 皮膚 甲床的變化 了解貧血有無(wú)改善 觀察尿色的變化及有無(wú)出血情況 做好預(yù)防出血的各項(xiàng)護(hù)理措施 觀察脾臟的大小及質(zhì)地 如病人突感劇烈腹痛 腹肌緊張 甚至出現(xiàn)休克癥狀時(shí) 應(yīng)警惕有無(wú)脾栓塞或脾破裂可能 定期檢測(cè)血象的變化 以便了解病情的發(fā)展及藥物治療效果 隨時(shí)調(diào)整藥物劑量 CML護(hù)理措施 2 疼痛的護(hù)理 脾腫大引起腹脹 腹痛時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人減少活動(dòng) 臥床休息 可采取左側(cè)臥位 使疼痛部位局限 注意保護(hù)劈去安全 防止脾破裂發(fā)生 3 預(yù)防感染 保持病室空氣清新 物品清潔 注意保暖 避免到人群聚集的地方 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作 CML護(hù)理措施 4 貧血的護(hù)理輕度貧血 易感疲乏 代謝率高 適當(dāng)限制活動(dòng) 病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng) 避免噪聲 還可聽聽音樂 陽(yáng)臺(tái)上散步 嚴(yán)重貧血應(yīng)盡量臥床休息 必要時(shí)予吸氧 也應(yīng)積極給予輸血治療 CML護(hù)理措施 5 藥物護(hù)理1 羥基脲 可引起骨髓抑制 定期復(fù)查血常規(guī) 觀察血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù) 觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 定期進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù) 腎功能等檢查 保證足夠的尿量 預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇和碳酸氫鈉 以抑制尿酸的生成和堿化尿液 化療前后應(yīng)用利尿劑 以促進(jìn)尿酸的稀釋與排泄 2 干擾素 副作用發(fā)熱 惡心 納差及肝功能異常 應(yīng)定期復(fù)查肝功能 監(jiān)測(cè)體溫變化 3 伊馬替尼 骨髓抑制 輕度惡心 嘔吐 腹瀉腹痛 乏力 肌痛 肌痙攣及紅斑 也可發(fā)生浮腫和水潴留 多少浮腫表現(xiàn)為眶周和下肢浮腫 肝毒性 如轉(zhuǎn)氨酶升高及高膽紅素血癥 CML護(hù)理措施 6 飲食的護(hù)理增加營(yíng)養(yǎng) 注意飲食衛(wèi)生給予高蛋白 高維生素 高熱量飲食 少量多餐 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入 除攝取充分營(yíng)養(yǎng)外 化療病人每天至少要喝3000 4000ml的水 可預(yù)防因發(fā)熱 出汗所造成的脫水 并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸 并記好出入水量 CML護(hù)理措施 7 心理護(hù)理耐心傾聽病人的訴說 患者因貧血較重 加之經(jīng)濟(jì)困難 心理負(fù)擔(dān)較重 通過細(xì)心觀察病人的心理需求 護(hù)士耐心開導(dǎo) 鼓勵(lì)病人克服消極情緒 積極配合醫(yī)生治療 通過護(hù)理操作細(xì)心 認(rèn)真 加之生活上的熱情關(guān)懷 盡量減少其痛苦 取得病人的信任 使其戰(zhàn)勝疾病 CML出院后護(hù)理 1 注意脾的大小 觀察有無(wú)脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn) 2 注意觀察有無(wú)出血癥狀 避免人為損傷出血3 預(yù)防感染 保持病室空氣清新 物品清潔 注意保暖 4 定期復(fù)查血常規(guī) 肝腎功能 視情況調(diào)整藥物劑量 CML健康教育 1 保持環(huán)境清潔開窗通風(fēng) 使用空氣過濾器