多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī).doc

.多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)護(hù)理評估(一)初步評估傷情評估采取ABCDE 法1： 1、 A氣道：l 通過與清醒患者進(jìn)行交談,看患者口唇、面部顏色,胸廓運(yùn)動(dòng),聽呼吸音,有無呼吸困難等快速判斷患者有無氣道梗阻。氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺,打鼾或咕嚕音,伴有喘鳴,因低氧引起煩躁,使用輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸,或有胸廓反常運(yùn)動(dòng)等。l 一確認(rèn)患者存在 氣道梗阻,馬上通過提下頦骨或托下頜,放置口咽通氣管,氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術(shù)等方法打開氣道。如懷疑有頸椎損傷的患者,在打開氣道的過程中一定要保護(hù)好頸椎。2、B 呼吸l 氣道通暢的基礎(chǔ)下,通過觀察患者的呼吸頻率,口唇、面部顏色、有無發(fā)紺,有無輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng),胸廓有無穿透傷,連枷胸及“吮吸樣”傷口等。觸摸氣管有無移位,有無肋骨骨折,皮下氣腫, 叩診鼓音現(xiàn)象,迅速判斷患者的呼吸情況,異常者給予氧氣吸人,必要時(shí)進(jìn)行人工輔助通氣。l 因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸,立即排氣減壓；開放性氣胸迅速閉合傷口；大量血胸者可予胸 腔引流固定連枷胸 等對癥緊急處理。3、C 循環(huán):評估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢溫度、末梢顏色、尿量。l 通過觸摸患者的撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)搏動(dòng),可初步判斷血壓;l 在評估的同時(shí),護(hù)理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對傷者的評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果出血得到了有效控制止血,則可大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇,但止血不確切時(shí),則只能進(jìn)行維持低血壓液體復(fù)蘇,保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、D 神經(jīng)功能障礙:通過對語言指令反應(yīng)、對疼痛刺激反應(yīng)、對瞳孔的大小、對光反應(yīng)等,觀察神經(jīng)功能有無障礙及障礙的程度。5、E 顯露:去掉全身衣服,進(jìn)行全面檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保暖注意：如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù)執(zhí)行進(jìn)一步評估即從頭到腳的評估。(二)體格評估創(chuàng)傷進(jìn)一步評估2：用于全身傷情評估,今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況；（三）實(shí)驗(yàn)室檢查31、尿液監(jiān)測：應(yīng)每小時(shí)測量尿量, 尿量25 m L/h, 說明腎臟血流灌注尚可, 如果尿量較多但血壓仍然不升高者, 則增加膠體液的比例6。l 根據(jù)休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度：采用休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度, 對嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者用休克指數(shù)公式進(jìn)行補(bǔ)液, 補(bǔ)液速度的準(zhǔn)確率為92.31%5。l 根據(jù)血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。采用血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度對多發(fā)傷患者進(jìn)行救治, 維持收縮壓在7090 mm Hg在第1個(gè)30 min內(nèi)快速輸入晶體10001500 m L, 膠體500 m L, 休克緩解后則減慢補(bǔ)液速度, 否則繼續(xù)加快補(bǔ)液速度或適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物, 其補(bǔ)液速度的準(zhǔn)確率為90.1%7。經(jīng)補(bǔ)液后, 血壓仍無回升者要查明是否有活動(dòng)出血, 盡快控制出血;維持中心靜脈壓在 (62) cm H2O, 過低時(shí)加快補(bǔ)液速度, 過高則減慢或適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物。l 科學(xué)進(jìn)行輸液管理：液體復(fù)蘇過程要保證靜脈通路通暢, 嚴(yán)密觀察病情, 及時(shí)調(diào)整輸液速度和液體成分;大量輸液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。（三）傷口出血的處理迅速控制活動(dòng)性出血是早期急救護(hù)理的重要手段。l 對開放性骨折、活動(dòng)性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血；l 對于四肢動(dòng)脈斷裂出血，必要時(shí)行止血帶止血8, 其方法為:距傷口上10 cm處扎止血帶, 帶下墊紗塊, 勿直接扎在皮膚上, 松緊適度;注明止血帶使用時(shí)間, 3060 min松開1次, 松開時(shí)應(yīng)用其他止血的方法止血, 隔35 min重扎;密切觀察肢體血液供應(yīng)情況, 注意有無血管、神經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況, 并有效維持患者血壓；l 對胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；l 對刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動(dòng)靜脈活動(dòng)性出血點(diǎn)行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量；l 對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時(shí)包扎，若病情允許可將患者頭部抬高 （四）病情觀察1、意識狀態(tài)：判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢的重要標(biāo)志是患者的意識狀態(tài)。合并顱腦損傷時(shí), 患者意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng), 或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡, 結(jié)合瞳孔變化, 多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能5。護(hù)士應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備, 配合醫(yī)生送患者到手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)治療。3、 并發(fā)癥：l 胸部損傷患者重點(diǎn)觀察有無連枷胸, 有無血?dú)庑丶靶陌钊Y狀, 患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng), 應(yīng)用胸帶包扎固定胸部, 以減輕疼痛和抑制反常呼吸, 避免加重胸部損傷。l 腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度, 有無移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)等, 另外, 還要注意腹圍情況, 腹圍增加1 cm, 貯血量為2900 m L;增加2 cm, 貯血量為6100 m L9。l 骨盆或長骨骨折后2448h, 患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺, 伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高, 意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快, 則可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征8, 應(yīng)給予激素、高壓給氧、通氣支持等對癥支持。 三、體位護(hù)理l 患者有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足, 腦灌流減少時(shí), 采取去枕平臥位;循環(huán)狀態(tài)若有改善, 則可以抬高上身1020;合并昏迷時(shí), 頭偏向一側(cè);有顱腦損傷伴腦疝時(shí)抬高頭部1530;l 有胸部損傷或有胸腔引流的患者, 如無休克可給予半臥位, 以緩解呼吸困難和利于引流;有下肢供血不足時(shí), 則不宜抬高下肢, 以防肢體缺血壞死;l 對休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者, 以搶救生命為主, 防止過多搬動(dòng)、翻身, 引起血壓波動(dòng)、休克加重導(dǎo)致死亡7。 四、心理護(hù)理l 對意識清醒的患者, 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安撫患者及家屬, 緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜, 讓患者有安全感, 消除其緊張、恐慌心理, 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。l 醫(yī)護(hù)人員面帶微笑, 仔細(xì)耐心傾聽患者并盡量滿足患者訴求, 滿足患者心理及身體需要, 讓患者精神放松, 爭取早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)1 高芙蓉,肖志勇.初級創(chuàng)傷評估ABCDE法在麻醉恢復(fù)室交接班中的應(yīng)用J.當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2018,25(04):180-181。2 張陽春,吳敏,季學(xué)麗,李玫,陳旭峰.創(chuàng)傷評估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用J.護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(22):9-13.3 黃碧紅.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理J.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(09):771-772。4陳美華, 梁潔, 韓溟.125例多發(fā)傷急救護(hù)理體會J.現(xiàn)代醫(yī)院, 2013, 13 (3) :36-37.5史愛珍, 姜梅, 王藝.創(chuàng)傷性休克急救補(bǔ)液速度的探討J.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2009, 8 (4) :302-303.6蘇月南, 關(guān)常青.兩種限制性液體復(fù)蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的對比研究J.重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37 (24) :2778-2779.7盧瑞紅, 趙會民.多發(fā)傷早期休克復(fù)蘇的護(hù)理策略J.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 25 (2) :37-38。8王宏.嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理體會J