臨床科室管理臺帳檢查情況反饋通報2014

臨床科室管理臺帳檢查情況反饋通報根據(jù)三級醫(yī)院管理以及等級醫(yī)院評審的需要，醫(yī)院在臨床科室范圍內(nèi)全面推介新的22盒管理臺帳。創(chuàng)建辦首先安排了培訓學習，提出了逐條記錄的具體要求，醫(yī)務處等部門并提供了模版支持。 2014年3月1921日，醫(yī)院創(chuàng)建辦在殷院帶領(lǐng)下分三組對臨床各科2014年1月新啟用的22盒科室管理臺帳進行檢查。第一、二組檢查的主要內(nèi)容包括科室管理基本情況、科室建設(shè)規(guī)范、管理制度及職責、醫(yī)療技術(shù)管理與評價、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進、不良事件管理等。第三組由相關(guān)職能科室進行檢查。從臺帳的檢查情況看，大部分科室都進行了認真的充分的準備。現(xiàn)將檢查的情況匯總?cè)缦拢阂?、臺賬記錄比較好的科室有：感染科、婦產(chǎn)科、六區(qū)、七區(qū)、十五區(qū)、十九區(qū)、二十區(qū)、康復科、檢驗科、病理科、藥學部等。從臺帳的記錄中可看出科室領(lǐng)導和年輕的內(nèi)審員能按照要求逐項比對記錄，并將他們的創(chuàng)新思維融入了科室的規(guī)范、持續(xù)管理與追蹤記錄，因此展現(xiàn)出不少亮點：婦產(chǎn)科的培訓考核、感染科制度職責分類明晰；六病區(qū)耳鼻喉科有臨床路徑系列管理及非計劃再手術(shù)PDCA案例及預案；七區(qū)整體記錄完整；十五區(qū)率先準備了臺帳模版；二十區(qū)有根據(jù)科室特點設(shè)計的各種表格及柱狀圖；康復科有完整的培訓記錄、科室患者安全目標；檢驗科有全面的災害易損性分析及危急值自查表格、分析、效果評價；病理科有系列的技術(shù)授權(quán)考評資料；十九區(qū)設(shè)計了非計劃再手術(shù)登記表；藥學部準備的資料大大超出要求的范圍等，由此可見科室管理人員的管理理念、重視程度以及科室內(nèi)審員才智和作用。二、沒有或沒有完全上交臺帳的科室：急診科、功能科、胸外科、12區(qū)、13區(qū)、體檢中心。這些科室因各種原因未能如期完善臺帳，實際上也從另一方面體現(xiàn)了科室未能進行規(guī)范的持續(xù)性管理，未能有效地發(fā)揮科室內(nèi)審員作用。如有困難的話，建議1、按照記錄要求逐條準備資料；2.、與創(chuàng)建辦聯(lián)系個別溝通；3、請教六區(qū)的陳紅、七區(qū)胡茂華、十五區(qū)楊震。三、關(guān)于科室自查和職能部門監(jiān)管記錄。很多科室在整理臺賬時，對如何體現(xiàn)此項目的自查工作比較困惑，也多缺這方面的資料。建議將該項目的重點要求整理，然后列舉在一張表格上，就可以作為自查用表，以便開展自查工作。職能部門的監(jiān)管記錄可將相關(guān)職能科室的專項檢查通報從OA網(wǎng)下載后放置在相關(guān)文件夾。四、消防安全管理、醫(yī)保管理、設(shè)備管理、輸血管理、醫(yī)德醫(yī)風、出院患者隨訪等內(nèi)容，相關(guān)職能科室結(jié)合本次檢查情況整理了具體的記錄要求，已掛在醫(yī)院評審群內(nèi)供大家參考。疑惑之處可聯(lián)系相關(guān)職能科室。五、各科室的管理小組不全，應根據(jù)管理需要成立相應小組并開展工作，建議成立以下小組：醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組、護理質(zhì)量管理小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療技術(shù)考評小組、院感管理小組、單病種與臨床路徑管理小組、抗菌藥物合理應用小組、合理用血評價小組、醫(yī)德醫(yī)風考評小組、設(shè)備管理小組等。醫(yī)院評審群上傳了腫瘤科的部分科室管理小組供大家參考。本次臺帳集中檢查為創(chuàng)建辦及各科提供了一個互相學習的機會，各科從兄弟科室學習到較好的管理方法及臺帳記錄方法。下一步創(chuàng)建辦將不斷完善記錄要求，推廣各記錄盒中較好的模版，持續(xù)改進，共同加強醫(yī)院的基礎(chǔ)管理。 創(chuàng)建辦2014年3月28日附：部分項目的詳細情況一、抗菌藥物內(nèi)容：1部分科室關(guān)于醫(yī)院的抗菌藥物管理制度不統(tǒng)一，應嚴格按照資料模板中提供的制度打印填充。3部分科室的自查工作未開展。亮點：口腔科是利用會議討論的形式進行科室自查的，比較全面；耳鼻喉科自查是通過質(zhì)量管理小組每月的會議討論形式記錄，可供參考。二、合理用血內(nèi)容大部分科室對培訓的內(nèi)容無考核、簽到，現(xiàn)已統(tǒng)一制作自查、持續(xù)改進表格，供各科室參考用。 三、關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風、出院隨訪： 1、 部分科室缺科室層面的醫(yī)德醫(yī)風考核細則及出院患者隨訪預約實施方案（缺科室考核小組成員名單）。2、 缺醫(yī)院層面提供的文件、制度及相關(guān)調(diào)查的排名、滿意度匯總打印。3、 缺相關(guān)學習記錄。4、出院患者隨訪預約登記本記錄不及時、不完整，缺隨訪內(nèi)容、主任檢查的督導意見及簽名等。臺賬完成比較完善的科室：主要有耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、十九病區(qū)、病理科、感染科、藥學部。1、耳鼻喉科兩盒臺賬完善，支撐材料全面，有隨訪管理小組人員安排及職責，有檢查結(jié)果的分析、討論及持續(xù)改進措施。2、婦產(chǎn)科兩盒臺賬均完善，目錄清晰，有隨訪預約實施流程及每月一次隨訪預約收集的意見分析、改進措施。3、十九病區(qū)兩盒臺賬完善，有出院患者隨訪預約督查的持續(xù)改進記錄。4、感染科出院患者預約管理臺賬完善，有科室制定的隨訪制度、流程、人員安排等。5、病理科醫(yī)德醫(yī)風教育與管理臺賬完善，有科室組織的崗位職責及核心制度學習培訓資料及考核試卷；有科室組織醫(yī)德醫(yī)風學習活動安排計劃。6、藥學部針對第三方調(diào)查結(jié)果采用了折線圖進行匯總、分析并提出改進措施。四、關(guān)于醫(yī)保辦、消防安全：1.醫(yī)保相關(guān)文件及醫(yī)院各類醫(yī)保簡報資料打印不全；2.有的病區(qū)未根據(jù)規(guī)范參保人員在我院就診告知義務的規(guī)定執(zhí)行知情同意簽字告知義務；3.針對自查一項，有的科室做得很好有自查、自評，如7區(qū)，8區(qū)，很多科室僅僅是打印了空白表格；4.沒有新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診單存根。醫(yī)保辦針對此次檢查發(fā)現(xiàn)問題，已將第十八盒臨床科室所需材料整理上傳至醫(yī)院內(nèi)審群文件中，各科室可自行下載，下載后根據(jù)目錄提供的材料按序號打印，目錄中有序號無對應材料的是需要科室自己準備的（包含評審時現(xiàn)場檢查部分），醫(yī)保辦的材料多數(shù)需要科室參與并準備，希望各科室能夠按照目錄要求準備材料，如有不明可以聯(lián)系醫(yī)保辦（電話8777）。消防安全的具體要求也整理發(fā)布在醫(yī)院評審群。五、科研教育和規(guī)培內(nèi)容亮點：1、病理科登記較全，且有科內(nèi)住院醫(yī)師及實習生實施方案。2、皮膚科有住院醫(yī)師培訓細則及實習生出科考試。3、檢驗科有新進人員、進修人員及在職人員培訓計劃。需改進的方面：1、要按要求準備材料。2、無科室內(nèi)的相關(guān)登記。3、沒有相應的科室內(nèi)制度、計劃、方案等。六、設(shè)備管理：亮點：八區(qū)有每臺設(shè)備的應急預案（冰箱、輸液幫等），婦產(chǎn)科的管理小組職責分工明