多重耐藥菌相關(guān)制度.doc

一 多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施為進(jìn)一步貫徹落實衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)文件精神,加強(qiáng)多重耐藥菌(MDRO)的醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播,保障患者安全,特制定本制度（一）.多重耐藥菌定義多重耐藥菌(Multidrug-Resistant Organism,MDRO),主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等（二）.加強(qiáng)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測,1.臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后,應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本,并追蹤檢驗結(jié)果,及時發(fā)現(xiàn)早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者若屬于醫(yī)院感染散發(fā)病例,則于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染登記表并上報感染管理科2.微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定藥敏后,對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注,并及時通知感染管理科3.感染管理科每天到微生物實驗室登記微生物檢驗陽性報告,然后到科室指導(dǎo)隔離工作4.微生物實驗室應(yīng)定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,感染管理科每季度對監(jiān)測資料匯總分析向全院公布5.發(fā)生醫(yī)院感染（疑似）暴發(fā)特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染,要求及時報告（三）.切實落實預(yù)防控制措施1.臨床科主任護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況,科室感染監(jiān)控小組成員應(yīng)積極配合,加強(qiáng)督導(dǎo)2.科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌的診斷治療隔離知識,提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染危險因素流行病學(xué)預(yù)防控制等觀念的認(rèn)識3.多重耐藥菌感染疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時,應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度及時上報4. 明確隔離標(biāo)志:在住院患者病歷夾隔離單元粘貼藍(lán)色隔離標(biāo)志5.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度6.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,加強(qiáng)職業(yè)防護(hù):在實施診療護(hù)理操作中,有可能接觸患者的傷口潰爛面粘膜體液引流液分泌物排泄物時,應(yīng)當(dāng)戴手套,必要時穿隔離衣離開患者床旁或房間時,須將防護(hù)用品脫下,并洗手或用快速手消毒劑擦手7.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,嚴(yán)格預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程預(yù)防手術(shù)部位感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程避免多重耐藥菌傳播8.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥臨床應(yīng)用基本原則,合理使用抗菌藥物9.應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量10.對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離:首選單間隔離,也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離,不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時,應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者11.進(jìn)行床邊隔離時,應(yīng)在床頭卡位置貼接離標(biāo)識,提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬當(dāng)實施床旁隔離時,應(yīng)先診療護(hù)理其他患者,MDRO感染患者安排在最后,12.限制患者活動范圍,如患者需離開隔離室進(jìn)行診斷治療,或轉(zhuǎn)科時,應(yīng)電話通知相關(guān)科室采取措施,防止感染的擴(kuò)散同時必須由一名工作人員陪同,并向?qū)Ψ秸f明對該患者應(yīng)使用的隔離措施13.MDRO感染患者或MDRO攜帶者應(yīng)隔離至感染癥狀好轉(zhuǎn)同時細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)兩次（至少相隔24小時）陰性方可解除隔離14.物品專用:對于非急診用儀器(如血壓計聽診器體溫表輸液架)等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品(如輪椅擔(dān)架)進(jìn)行床旁診斷(如拍片心電圖)的儀器等在每次使用后用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒15. 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。16.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理,規(guī)范處置醫(yī)療廢物17醫(yī)院感染管理科定期對臨床科室MDRO控制措施的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。科室不執(zhí)行或沒有認(rèn)真落實MDRO控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二 多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染控制工作，使相關(guān)人員掌握多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點，制定全院醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)制度如下：（一）感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)、科內(nèi)集中學(xué)習(xí)、自學(xué)等。（二）微生物工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、講課、座談、自學(xué)等，培訓(xùn)時間每年不少于4學(xué)時。（三）醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機(jī)制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和控制措施；加強(qiáng)合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護(hù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、兼職監(jiān)控員、專家共識、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于4學(xué)時。附件1： 多重耐藥菌培訓(xùn)計劃及落實措施培訓(xùn)對象培訓(xùn)計劃落實措施醫(yī)院感染管理專職人員1.外出學(xué)習(xí)；2.注冊成為“上海國際醫(yī)院感染控制論壇”會員；3.科室組織學(xué)習(xí)，及時了解相關(guān)法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)等。每季度不少于2學(xué)時；1.科室統(tǒng)一安排，分批外出學(xué)習(xí)，要求有學(xué)分證書或相關(guān)證明；2.科主任監(jiān)督，每周保持一定的自學(xué)學(xué)習(xí)時間；3.參加全院培訓(xùn)。微生物工作人員1.多重耐藥菌的流行病學(xué)及預(yù)防措施2.多重耐藥菌的最新檢測技術(shù)和正確的實驗室判定方法。1.科室統(tǒng)一安排，要求有學(xué)習(xí)考核記錄；2積極參加院感科統(tǒng)一培訓(xùn)，要求有培訓(xùn)記錄；臨床科主任、護(hù)士長、內(nèi)審員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施1.院感科統(tǒng)一培訓(xùn)，有培訓(xùn)及考核記錄。2.科主任負(fù)責(zé)對科內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)和考核記錄。臨床醫(yī)院感染管理兼職人員1 多重耐藥菌的流行病學(xué)及預(yù)防措施2 如何正確送檢微生物標(biāo)本1.院感科統(tǒng)一培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。2.兼職感控人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)科內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員，要求有培訓(xùn)考核記錄。醫(yī)護(hù)人員1.多重耐藥菌感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)；每年不少于4學(xué)時；2.了解我院多重耐藥菌流行趨勢和耐藥情況。3.如何正確送檢微生物標(biāo)本1.科室統(tǒng)一安排，有培訓(xùn)記錄。2.積極參加院感科組織的培訓(xùn)，要求有培訓(xùn)記錄。3.自學(xué)我院醫(yī)院感染管理通訊相關(guān)內(nèi)容。附件2 多重耐藥菌隔離措施檢查表科室： 床號： 病人姓名 住院號 。 臨床診斷： 。 采集部位： 標(biāo)本名稱： 病原菌名稱： 。 檢出時間： 年 月 日 調(diào)查時間 年 月 日調(diào)查者： 。 消毒隔離是/否扣分情況扣分說明患者安置單間床旁隔離（床間距1M）探視管理是否告知病人及家屬限制探視探視者是否正確手衛(wèi)生藍(lán)色隔離標(biāo)識病例夾標(biāo)識床旁/房門標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作時是否正確使用防護(hù)用品環(huán)境物表的處理是否每天清潔消毒次消毒人員姓名 手衛(wèi)生 床旁是否放置快速手消 診療時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是否告知病人及家屬醫(yī)療垃圾是否有專用黃色垃圾袋是否專人收集規(guī)范處理醫(yī)療用品一般醫(yī)療器械是否專用重復(fù)使用物品用后消毒備用說明：每一項不合格扣除0.2分，最多扣除1分。三 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的預(yù)防與控制措施 臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后,應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本,并追蹤檢驗結(jié)果,及時發(fā)現(xiàn)早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者若屬于醫(yī)院感染散發(fā)病例,則于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染登記表并上報感染管理科微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定藥敏后,對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注,并及時通知感染管理科感染管理科每天到微生物實驗室登記微生物檢驗陽性報告,然后到科室指導(dǎo)隔離工作具體措施如下：1.隔離：嚴(yán)格隔離是控制MRSA暴發(fā)流行的主要措施之一。對攜帶或感染MRSA的患者嚴(yán)密隔離，將患者置于單人間或?qū)в蠱RSA的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，但不能與有MRSA感染危險者同住，如氣管插管、留置胃管、中央靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者等。MRSA感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。2. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。手衛(wèi)生是防止MRSA傳播最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防MRSA的感染。4.當(dāng)可能接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液、體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時應(yīng)戴手套。5.可能接觸到咳嗽患者或沖洗患者傷口等或可能存在飛沫迸濺污染時使用應(yīng)使用面罩和護(hù)目鏡。6.其他污物的處理：床單、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的傳播中雖不是主要傳播途徑，但應(yīng)嚴(yán)格遵照常規(guī)清潔消毒原則處理，物表也是如此，需做到每日清潔消毒。7.接觸隔離的警示：應(yīng)在床頭卡和病歷上貼隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員和其它進(jìn)入病區(qū)的人員遵守必要的隔離措施，降低MRSA傳播的風(fēng)險。8.嚴(yán)密監(jiān)測高危人群：對于年老體弱及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者，接受侵入性檢查治療如氣管切開患者，住院時間長以及接受抗生素時間長的患者要高度重視。要正確采集標(biāo)本，及時送檢標(biāo)本，提高實驗室對MRSA的分辨率。9.病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。保持病房清潔，可用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等。使用后的呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、環(huán)氧乙烷滅菌。血液、體液污染的敷料或一次性物品及患者產(chǎn)生的所有生活垃圾均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格處理。病人出院時要做好終末消毒。MRSA暴發(fā)時的應(yīng)對措施MRSA暴發(fā)的定義：三個或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時間、空間和病人間有相關(guān)性。一旦明確暴發(fā)，要緊急采取感染控制措施，要求每一個醫(yī)務(wù)人員都必須參與并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制部門制定的控制策略。具體包括以下幾方面：1. 單間或床邊隔離，分組護(hù)理；如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關(guān)閉病區(qū)。2. 病室定時通風(fēng)，物體表面及地面定時清潔消毒；3. 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行按需防護(hù)；4. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；5. 病人用后的器械或物品單獨處理；6. 避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨收集；7. 患者治愈出院或轉(zhuǎn)出后解除隔離，并對病室進(jìn)行終末消毒；8.做好暴發(fā)期間的監(jiān)測和病原菌培養(yǎng)。暴發(fā)期間的病人管理應(yīng)對感染MRSA病人采取單間或床單位隔離，一般情況下可以不關(guān)閉發(fā)生了MRSA暴發(fā)的病區(qū)，如果不具備單間或床單元隔離條件，