中醫(yī)（骨科）醫(yī)院“持續(xù)改進活動”自查存在問題及得分.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院“持續(xù)改進活動”自查存在問題及得分1、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50-10=40分）（牽頭部門：辦公室）評價指標評價方法評分細則存在問題分值扣分1.1 醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（8分）1.1.1 醫(yī)院年度工作計劃中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地考察。醫(yī)院年度工作計劃中，無應用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣2分；措施落實不到位，每項扣1分。41.1.2 醫(yī)院科室綜合考核指標中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并落實。（執(zhí)行部門：辦公室）醫(yī)院科室綜合考核指標中無相關(guān)指標，不得分；未落實，酌情扣分（最少扣2分）。41.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（29分）1.2.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）實地查看3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(如四診行為、診斷思路等），并隨機抽查9份門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方法的運用，或辨證思路與理法方藥不一致），每個病例扣3分。251.2.2 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。未制定規(guī)章制度和員工手冊，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。培訓不到位421.3加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作。（13分）1.3.1 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣工作，每項扣1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。51.3.2 加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠程中醫(yī)技術(shù)指導。（執(zhí)行部門：辦公室、王聰）查閱適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡平臺建設、登錄情況、醫(yī)院聽課考勤表、視頻會議記錄、遠程中醫(yī)技術(shù)指導記錄及相關(guān)人員聽課筆記等相關(guān)資料。未建立適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡平臺，不得分；醫(yī)院登錄率80%，扣4分；未建立考勤制度、視頻會議記錄、遠程中醫(yī)技術(shù)指導記錄，扣4分。未建立88二、隊伍建設（60-8.5=51.5分）（牽頭部門：人力資源部）評價指標評價方法評分細則分值分值扣分2.1 落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（21分）2.1.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。（執(zhí)行部門：邱晏）72.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期內(nèi)人事檔案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。22.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標準1個百分點，扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。22.1.4 院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行人：邱晏）每低于標準10個百分點，扣1分。22.1.5 臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關(guān)要求。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料，如科主任為經(jīng)過西學中培訓的，需再訪談2名經(jīng)過西學中培訓的科主任。（執(zhí)行人：邱晏）臨床科室科主任中無符合任職資格要求的人員，每個科室扣1分；科主任不符合科室建設與管理指南相關(guān)要求，每個科室扣1分；訪談不合格，每人扣1分。52.1.6 醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地考查。醫(yī)院年度工作計劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。32.2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。（9分）2.2.1病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案并實地考查1個病區(qū)近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。比例不足552.2.2 ICU護理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案及相關(guān)記錄。不符合要求，不得分。22.2.3手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比達到3:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱近3個月護理人員排班表。不符合要求，不得分。22.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）（執(zhí)行人：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分；考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識與技能為主扣4分。62.4積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓。（24分）2.4.1中醫(yī)藥人員接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓達到100%。臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。（執(zhí)行人：邱晏）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展中醫(yī)藥人員繼續(xù)教育培訓不得分，每低于標準10個百分點，扣1分；未開展臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓考核，不得分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。52.4.2 醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓，制定培訓計劃。（執(zhí)行：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展培訓，不得分。22.4.3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）現(xiàn)場考核3個科室,每科室3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣1分；掌握不全面，每人每項扣1分。92.4.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%。（執(zhí)行部門：護理部）查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。技術(shù)檔案內(nèi)容不全面20.52.4.5醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓，制定培訓計劃，定期考核，措施到位。（執(zhí)行部門：護理部）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士（含主管護師以上職稱人員1名）。無培訓計劃或未培訓、未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護理方案，每人扣3分。對中醫(yī)護理方案的了解不夠全面63三、科室建設與管理（180-14=166分）（牽頭部門：醫(yī)務科）評價指標評價方法評分細則存在問題分值扣分3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（10分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。（執(zhí)行部門：院辦）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院科室報表、醫(yī)院干部任命文件等資料，實地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。 83.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。（執(zhí)行部門：院辦實地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。（50分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關(guān)要求。（執(zhí)行部門：院辦、醫(yī)務科）抽查2個科室實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣3分。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（執(zhí)行部門：人力資源部）抽查2個科室（重點專科和普通臨床科室各1個），查閱科室評審周期內(nèi)每年人事檔案。重點?？瓶浦魅?、學術(shù)帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學術(shù)帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分。人員結(jié)構(gòu)不合理523.2.3 不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）抽查2個科室，每個科室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務項目。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、護理部）抽查2個科室，查閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)療信息報表，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，不得分；服務項目在臨床未開展，每項扣2分；資料不完整，每項扣1分。53.2.5上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）抽查評審周期內(nèi)10份歸檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科在內(nèi)的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。83.2.6及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）抽查科室病例討論本，隨機抽取評審周期內(nèi)不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導作用，每例扣2分。73.3積極配備應用中醫(yī)診療設備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療。（38分）3.3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備，全院至少配備8類20個品種的中醫(yī)診療設備。（執(zhí)行部門：設備科）查閱醫(yī)院設備清單，并抽查5種設備使用情況（分屬于3個科室）。中醫(yī)診療設備配置不符合要求，不得分；設備未使用，每科室扣2分。93.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目45種。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、護理部）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，實地考查。未達45項，每少1項，扣2分。103.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。（執(zhí)行部門：護理部）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。103.3.4門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設符合相關(guān)要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計報表，并實地考查40%的科室。設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，或門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分；中醫(yī)綜合治療室建設不符合要求，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設不符合要求，扣5分。93.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（27分）3.4.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計算在內(nèi)）。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)每年醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；中藥制劑每少1種，扣2分。無中藥制劑773.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計表，并抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。比例只有58%1023.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。比例只有28.5%1033.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設。（25分3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）實地查看。門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣4分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，或宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.3 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、藥劑科）中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，不得分；未與中醫(yī)藥特色結(jié)合，每個區(qū)域扣2分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣1分（最多扣3分）。53.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務。（30分）3.6.1 治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并實地考查。基礎設施、設備不符合要求，每項扣3分；人員配備不符合要求，或無相關(guān)證明材料，扣3分。93.6.2 開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導、中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、體檢科）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健康教育和指導，或中醫(yī)技術(shù)方法干預，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣4分；干預服務無相應工作記錄，每項扣3分；服務量逐年遞減的，每降低5個百分點，扣1分（最多扣3分）。93.6.3 至少制定2個以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務技術(shù)方案，并實施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并訪談2人（每人訪談1個方案）。未制定方案，每少1個，扣3分；不能提供實施方案的原始資料，每個扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4 收集整理治未病服務的健康管理資料。（執(zhí)行部門：體檢科、醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并實地考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、 中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540-7=533分）（牽頭部門：醫(yī)務科）評價指標評價方法評分細則存在問題分值扣分4.1實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（150分）4.1.1 開設病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室（重點?？坪推胀ㄅR床科室各1個）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少1種扣6分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣10分。304.1.2 中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）隨機抽查實施中醫(yī)臨床路徑以來的3個病種共12份病歷及相應的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣5分。604.1.3 每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等）。執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室抽查3個實行中醫(yī)臨床路徑管理病種的相關(guān)資料。未對中醫(yī)臨床路徑的實施情況定期檢查分析，每個病種扣20分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣5分）。604.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。（310分）4.2.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結(jié)合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）隨機抽查2個科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分。104.2.2 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）隨機抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點組織實施的5個病種近1年25份歸檔病案（每個病種5份）；隨機抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近1年歸檔病案12份（涵蓋3個病種，每個病種4份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應用與診療方案不符，每份病歷扣10分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。 1504.2.3 按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點組織實施的病種中，隨機抽查6個病種相關(guān)資料。未按照國家中醫(yī)藥管理局要求進行分析、總結(jié)和評估，每個病種扣20分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣5分）。1004.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、各科室）隨機抽查2個科室，每個科室現(xiàn)場考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師或科主任各1人，每人考核1個病種?？剖邑撠熑瞬徽莆赵\療方案和臨床路徑，每人每項扣10分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣8分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級和高級職稱醫(yī)師不能運用中醫(yī)理論、思維、方法指導下級醫(yī)師運用診療方案、實施臨床路徑，每人扣4分。個別醫(yī)生需提高正確應用中醫(yī)診療方案5024.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。 （80分）4.3.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中至少選擇20個組織實施。（執(zhí)行部門：護理部）抽查2個病種的中醫(yī)護理方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)護理方案，不得分；每少一個病種的中醫(yī)護理方案，扣10分；護理方案基本要素不全，每少1個要素，扣3分。154.3.2 組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護。（執(zhí)行部門：護理部）抽查2個病種中醫(yī)護理方案實施相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談患者和責任護士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣25分；未體現(xiàn)辨證施護，每個病種扣12分。 中醫(yī)護理方案執(zhí)行不夠全面4554.3.3 科室至少開展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。（執(zhí)行部門：護理部）抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)，每科扣15分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣7分。20五、藥事管理（60-6=54分）（牽頭部門：藥劑科）評價指標評價方法評分細則存在問題分值扣分5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案。無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應單位和供應方案。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考查。無評估細則，不得分；評估細則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未對評估結(jié)論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。 65.1.3購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。45.1.4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。45.1.5中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護記錄不完整，扣2分。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種。（5分） （執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料，實地考查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥飲片但未使用，不得分；小包裝中藥飲片品種少于300種，扣3分。55.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備至少1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務，促進中藥合理使用。 （執(zhí)行部門：藥劑科、人力資源）查閱藥師參與臨床合理用藥指導的相關(guān)資料及工作記錄；實地考查藥物咨詢窗口工作開展情況及工作記錄。未配備從事臨床藥學工作的藥師，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣2分；未開展中藥咨詢服務，扣2分；咨詢記錄不完整，扣1分。暫時未配備725.3.2按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。（執(zhí)行部門：藥劑科、醫(yī)務科）查閱檢查前半年的相關(guān)原始資料。無處方點評的相關(guān)制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣3分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣3分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣2分；未對不合理處方進行干預，扣2分。75.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、院辦）查閱考核細則，獎懲記錄等相關(guān)資料。未納入考核指標，不得分；落實不到位，扣2分。35.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（執(zhí)行部門：藥劑科、醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機抽取病歷10份。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預防性抗菌藥物使用率30%。（執(zhí)行部門：藥劑科、醫(yī)務科）查閱檢查前1年的相關(guān)資料，并隨機抽取檢查前1年的類切口病歷10份。每超過5個百分點，每項指標扣0.5分（每項指標最多扣2分）。未達到標準：指標依次為46、34%、73%、44%84六、其他（110-13=107分）（牽頭部門：辦公室）評價指標評價方法 評分細則存在問題分值扣分6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)院信息化建設。（8分）6.1.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料。未根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或有發(fā)布虛假廣告等情況不得分。36.1.2醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，有負責信息管理的專職機構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有完善的、符合國家相關(guān)標準和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料并實地考察。未列入醫(yī)院建設的總體目標，扣1分；無信息管理專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠煟?分；未制定相關(guān)管理制度，扣2分；信息化建設不符合標準和規(guī)范，扣2分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣2分。56.2制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（12分）6.2.1 在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、護理部）查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。46.2.2建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。 46.2.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣2分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。46.3加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。（25分）6.3.1 建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。（執(zhí)行部門：檢驗科）查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計劃和控制指標。查閱POCT項目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，或無年度計劃及質(zhì)量控制指標，或計劃未落實，不得分；計劃落實不全面，每項扣2分。36.3.2 實驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（執(zhí)行者：檢驗科）實地考查。實驗室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。安全分區(qū)不合理336.3.3 開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。（執(zhí)行部門：檢驗科）查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評結(jié)果回報報告。無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量控制指標進行院內(nèi)儀器間比對，扣2分；未參加室間質(zhì)評，扣2分。46.3.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)學影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（執(zhí)行部門：放射科、超聲科）查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣2.5分；梯隊建設不合理，扣2.5分。36.3.5醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（執(zhí)行部門：放射科）抽查近1年X線影像、超聲檢查各5份報告，有CT室或磁共振室的同時抽查5份CT(MRI)報告（核對資質(zhì)是否審核否、時限是否符合、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況）。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣1分；未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽查報告出現(xiàn)差錯、漏、誤診情況扣1分。46.3.6手術(shù)后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科）查閱相關(guān)資料，并抽查近一年3份手術(shù)病歷無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學檢查，每份扣2分；未明確術(shù)后診斷并記錄扣2分；送外院病理無協(xié)議扣2分。86.4加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（10分）6.4.1開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。（執(zhí)行部門：院辦、檢驗科）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核2名醫(yī)務人員。未開展輸血知識培訓，扣3分；培訓無針對性、無考核，扣2分；未建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程，扣3分；現(xiàn)場考核培訓效果，不熟悉，每人扣2分。56.4.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。（執(zhí)行部門：醫(yī)務科、檢驗科）查閱相關(guān)資料并抽查5份輸血病歷（是否有輸血指征、輸血申請單填寫是否規(guī)范、輸血申請是否分級審核等），考核1名醫(yī)務人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評估內(nèi)容，扣2分；無用血后效果評價管理要求，扣2分；未落實，扣1分；未落實輸血申請分級審核制度，扣2分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面，扣2分。56.5按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危