（優(yōu)質(zhì)課件）主動(dòng)脈夾層的介入治療與護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的介入治療與護(hù)理 1 主要內(nèi)容 一 定義二 分型與分期三 病因與臨床表現(xiàn)四 輔助檢查五 治療六 護(hù)理七 出院指導(dǎo) 2 正常主動(dòng)脈 解剖 無(wú)名動(dòng)脈 左頸總 左鎖骨下 升主動(dòng)脈 降主動(dòng)脈 腹腔干 腎動(dòng)脈 腸系膜下 髂總動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈 髂外動(dòng)脈 3 定義 主動(dòng)脈夾層 AD 又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 是指各種原因所致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂 主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫 其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì) 男性多于女性 發(fā)病的高峰年齡40 60歲 4 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)前 動(dòng)脈血經(jīng)裂口進(jìn)入假腔 5 名詞解釋 真腔 主動(dòng)脈原有的管腔 假腔 中膜內(nèi)形成的壁間腔隙 內(nèi)膜片 真 假腔之間的主動(dòng)脈壁層結(jié)構(gòu) 動(dòng)脈瘤 病變動(dòng)脈的直徑大于正常動(dòng)脈1 5倍者稱動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤屬于假性動(dòng)脈瘤的范疇 6 7 8 9 特點(diǎn) 起病急發(fā)展快死亡率高 10 分型1 DeBakey分型 型 夾層起始自升主動(dòng)脈 延伸超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈 甚至腹主動(dòng)脈 型 局限于升主動(dòng)脈 型 夾層起始于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸 又分為 型a 夾層累及胸主動(dòng)脈 型b 夾層累及胸主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈大部或全部 11 12 分型2 Stanford分型 A型 夾層累及升主動(dòng)脈 內(nèi)膜破口常在升主動(dòng)脈附近 包括DeBakey 型和 型 一般需要外科手術(shù)治療 B型 夾層僅限于降主動(dòng)脈 內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下 即DeBakey 型 可行介入腔內(nèi)支架植入術(shù) 13 分期 急性期 指主動(dòng)脈疾病發(fā)病3天之內(nèi)者 亞急性期 發(fā)病3天至2個(gè)月者 慢性期 是指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀者 14 病因 1 高血壓 2 馬凡氏綜合癥 3 其他 動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈中層囊性壞死 主動(dòng)脈縮窄 大動(dòng)脈炎 妊娠 醫(yī)源性因素 外傷及梅毒等 15 臨床表現(xiàn) 一 疼痛 突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛 向胸前及背部放射 隨夾層波及范圍可延伸至腹部 下肢 臂及頸部 二 高血壓及四肢血壓不對(duì)稱 約1 3患者出現(xiàn)休克面貌 但血壓不低 16 四肢血壓不對(duì)稱 型 型如果累及無(wú)名動(dòng)脈 則右上肢血壓低于左側(cè) 脈搏微弱 型累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí) 左上肢血壓低于右側(cè) 脈搏減弱 下肢血壓下降 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈 脈搏減弱并伴有血壓下降提示可能有夾層動(dòng)脈瘤破裂 17 臨床表現(xiàn) 三 心血管癥狀 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 脈搏改變 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng) 心包摩擦音 胸腔積液 四 神經(jīng)癥狀 頭昏 神志模糊 暈厥 霍納綜合征 五 壓迫癥狀 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 黑便等 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶 病變累及腎動(dòng)脈引起腰痛 血尿 急性腎功能衰竭 18 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖胸部X線心臟超聲CTAMRADSA 19 治療 內(nèi)科藥物治療1 控制血壓 常用的降壓藥有利喜定 降壓不明顯時(shí)可以聯(lián)合使用硝普鈉 將收縮壓控制在150mmHg以下 必要時(shí)也可多次口服各種降壓藥 2 降低心率 減慢左室射血速度 減少血流搏動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈的沖擊 嚴(yán)格控制心率60 70次 分 可使用心得安 3 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 凱紛 嗎啡 安定 4 急性期 兩周內(nèi) 一般先采用保守治療 兩周后再手術(shù) 因?yàn)榧毙云谥鲃?dòng)脈壁充血 水腫 支架植入容易致夾層破裂 急性期有胸腔積液者或夾層進(jìn)一步發(fā)展 加重者隨時(shí)手術(shù) 20 治療 外科手術(shù)治療 主要針對(duì)DeBakey 型主動(dòng)脈夾層 手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動(dòng)脈 修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜 用人工血管移植接通主動(dòng)脈管道 21 治療 介入手術(shù)治療 使用主動(dòng)脈覆膜支架植入封閉撕裂口 主要針對(duì)DeBakey 型 具體方法 一 在局麻下 切開(kāi)右側(cè)腹股溝 逐層分離暴露股動(dòng)脈 穿刺股動(dòng)脈 置入5F動(dòng)脈鞘 沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈造影 根據(jù)圖像進(jìn)行精確測(cè)量 選擇合適尺寸的覆膜支架置入 再次行主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架放置到位 撤出導(dǎo)管 縫合股動(dòng)脈穿刺口 最后逐層縫合皮膚 動(dòng)脈壓迫器壓迫止血 22 治療 介入手術(shù)治療 具體方法 二 在局麻下 以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈 插入5F動(dòng)脈鞘 沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈造影 在監(jiān)視屏上根據(jù)圖像進(jìn)行精確測(cè)量 選擇合適尺寸的覆膜支架置入 再次行主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架放置到位 撤出導(dǎo)管 動(dòng)脈壓迫器壓迫止血 23 24 25 26 27 28 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后 裂口被支架封閉 假腔閉塞 最終疤痕化 29 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 耐心解答患者及家屬的疑問(wèn) 樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心 配合治療 2 告病重或病危 給予吸氧及心電監(jiān)護(hù) 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓 避免不良因素刺激患者情緒導(dǎo)致血壓升高 3 降壓藥治療的護(hù)理 常用的降壓藥有利喜定 硝酸甘油 硝普鈉等 30 使用利喜定的注意事項(xiàng) 1 用法 50mg 100mg稀釋到50ml微泵靜注 若效果不夠滿意 可重復(fù)用藥 為了維持其降壓效果 可將250mg稀釋后持續(xù)靜滴 然后用低劑量維持 療程一般不超過(guò)7天 2 不良反應(yīng) 可能出現(xiàn)頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 出汗 煩躁 乏力 心悸 心律不齊 上胸部壓迫感或呼吸困難 過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn) 極個(gè)別病例在口服本藥時(shí)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少 3 根據(jù)病人的耐受能力控制血壓在最低范圍 31 使用硝普鈉的注意事項(xiàng) 1 特點(diǎn) 降壓迅速 但持續(xù)時(shí)間短 根據(jù)血壓水平逐漸增加給藥速度 不可驟停驟加或用手推注降壓藥 2 濃度 硝普鈉50mg加入生理鹽水50ml 3 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用 避光使用 每4 6小時(shí)更換藥液一次 藥液有局部刺激 謹(jǐn)防外滲 4 長(zhǎng)期和大劑量使用易引起氰化物中毒 腎功能不全者建議使用時(shí)間最好不要超過(guò)72小時(shí) 32 術(shù)前護(hù)理 4 防止動(dòng)脈瘤破裂 1 制動(dòng) 絕對(duì)臥床休息避免猛烈轉(zhuǎn)身 腰腹過(guò)屈 碰撞 深蹲等不當(dāng)體位 護(hù)送患者做必要的檢查 注意避免多次搬動(dòng)患者 避免增大胸腔壓力的活動(dòng) 如劇烈運(yùn)動(dòng) 過(guò)度深呼吸 劇烈咳嗽 屏氣排便等 2 飲食宜清淡易消化 富含維生素 3 緊急處理 若患者出現(xiàn)疼痛加劇 面色蒼白 出冷汗 血壓下降 脈搏加快等癥狀 應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂 做好術(shù)前準(zhǔn)備 33 術(shù)前護(hù)理 5 疼痛的觀察 疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn) 提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展 疼痛突然加重提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂的趨勢(shì) 疼痛驟然減輕提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔 6 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量 必要時(shí)上尿管 7 其他同介入術(shù)前常規(guī)護(hù)理 如戒煙忌酒等 34 術(shù)中護(hù)理 1 護(hù)士安慰患者 減輕恐懼的心理 2 心電監(jiān)護(hù) 每5分鐘測(cè)一次血壓 右側(cè)血壓 支架釋放后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵 導(dǎo)致左上肢缺血 3 建立至少2條靜脈通道 術(shù)前靜脈注射賽格恩一支 4 密切觀察神志 面色 呼吸 支架推送中配合術(shù)者控制性降壓 使收縮壓在110mmHg以下再釋放支架 支架釋放完畢 及時(shí)調(diào)整降壓藥的滴速 35 術(shù)后護(hù)理 1 生命體征觀察 吸氧 心電監(jiān)護(hù)24 48h 術(shù)后繼續(xù)使用降壓藥控制血壓 維持血壓正常水平 逐漸停藥 改用口服降壓藥 36 術(shù)后護(hù)理 2 體位及活動(dòng) 平臥 可適當(dāng)抬高頭部 減輕腹部的張力 穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24h 做好肢體制動(dòng)期間病人的護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天床上足背屈伸運(yùn)動(dòng) 如果股動(dòng)脈沒(méi)有切開(kāi)視傷口的愈合情況決定可否下床 股動(dòng)脈切開(kāi)者術(shù)后傷口拆線后方可下床活動(dòng) 37 術(shù)后護(hù)理 3 穿刺一側(cè)肢體的護(hù)理 穿刺處的傷口用紗布覆蓋 動(dòng)脈壓迫器壓迫至少6個(gè)小時(shí) 觀察切開(kāi)穿刺部位有無(wú)滲血 出血 有無(wú)血腫形成 保持傷口敷料清潔干燥 觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況 經(jīng)常觸摸穿刺一側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚的溫度 股動(dòng)脈切開(kāi)者術(shù)后10到14天傷口拆線 38 術(shù)后護(hù)理 4 預(yù)防感染 術(shù)后應(yīng)用抗生素4 6天 再改用口服抗生素1周 5 生活護(hù)理 多飲水多吃新鮮的瓜果蔬菜 增加粗纖維食物的攝入 保持大便通暢 防止排便用力導(dǎo)致血壓驟升引起夾層動(dòng)脈瘤破裂 39 術(shù)后護(hù)理 6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 1 心肌梗死和急性左心衰 術(shù)后觀察患者有無(wú)疼痛及疼痛部位和性質(zhì) 心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查 2 癱瘓 觀察雙下肢顏色 溫度和肌張力 3 腎功能衰竭 由于血管內(nèi)支架有可能阻塞腎動(dòng)脈開(kāi)口或脫落的附壁血栓引起腎動(dòng)脈栓塞 觀察記錄24小時(shí)尿量 及時(shí)復(fù)查腎功能 40 術(shù)后護(hù)理 6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 4 栓塞 是覆膜支架的主要并發(fā)癥 觀察傷口有無(wú)滲血 周圍有無(wú)瘀斑 血腫 足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好 如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)突然減弱 可能有下肢動(dòng)脈栓塞 如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹 但足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好 考慮可能有靜脈栓塞 41 術(shù)后護(hù)理 6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 5 覆膜支架置入術(shù)后綜合癥 三高二低 即體溫升高 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 C反應(yīng)蛋白升高 同時(shí)血小板和紅細(xì)胞降低 該綜合癥的發(fā)生考慮與植入的異物反應(yīng) 假腔內(nèi)血栓形成后再吸收 支架對(duì)紅細(xì)胞的直接機(jī)械破壞等因素有關(guān) 癥狀較輕者可給與小劑量的潑尼松口服 2周內(nèi)可恢復(fù) 癥狀較