如何正確使用抗生素(之二).doc

如何正確使用抗生素？（之二） 抗生素使用原則及特殊人群使用抗生素的注意事項一、抗生素使用原則由于抗生素可用于治療各種感染性疾病，有的人就將抗生素作為萬能藥，不管得了什么病，都用抗生素治療。因此強調合理使用抗生素，而不是濫用。那么，該如何科學合理地使用抗生素呢？（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無需抗生素而應使用抗病毒藥物以及中草藥治療。（2）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用。（3）抗生素可以治病，同時也會產(chǎn)生副作用，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的，因此使用抗生素應有的放矢，不可濫用。（4）新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。（5）預防性應用抗生素要嚴加控制，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素，因其易導致過敏反應，也易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。二、特殊人群使用抗生素的注意事項：孕婦、老人和小孩在抗生素使用上面應該非常注意，一般抗生素在青壯年使用不良反應比較少。而老人、小孩、孕婦是人體的特殊時期，他們處于特殊的生理狀態(tài)，不光是抗生素，任何藥物在這些特殊人群中使用都要加以注意。比如小孩，各個器官發(fā)育得不太完全，有些組織或者器官生長非常迅速，如果我們不慎使用了一些藥物可能造成非常嚴重的后果。非常明確的是氨基糖苷類的藥物在小兒使用可以引起耳神經(jīng)的損害，導致耳聾和聾啞狀態(tài)。兒童使用四環(huán)素可以引起四環(huán)素牙和骨骼發(fā)育的損害，氯霉素可以引起肝臟損害等。在孕婦用藥過程當中，除了考慮成人以外，還需要考慮她腹中的胎兒避免使用對胎兒有影響的藥物，這是非常值得注意的問題。對孕婦相對比較安全的抗生素是青霉素類、頭孢菌素類和紅霉素類的藥物，其他類別的藥物盡量避免使用，或者是禁用。對于老年，隨著年齡增長，他們的肝臟、腎臟、心臟、肺功能逐漸減退，如果使用抗生素不合理的話，會損害這些器官，加重器官衰退，影響他們的壽命。老年人使用某些藥物時的使用量、使用方法和普通人不應該相同，比如要減量使用，延長用藥間隔時間等。 除了這三類人群以外，還有一些人群用藥也是需要加以注意的。肝臟功能本身不好的人，由于我國是肝炎大國，有肝臟損害的比較多，抗生素應該避免，或是盡量不使用。如抗結核常用的利福平、異煙肼等，很容易發(fā)生肝臟損害（所以治療結核的病人要注意定期復查肝功能，必要時加服護肝藥物。對于乙肝患者又有結核的話，最好是咨詢相關醫(yī)生，一定注意肝臟的保護）。平時經(jīng)常使用的紅霉素、四環(huán)素、螺旋霉素等也可能發(fā)生肝損害。腎臟功能不好的人，比如說慢性腎炎或者是腎功能衰竭的病人，對加重腎臟負擔或者是直接對腎臟有損害的藥物應該避免使用。對于這些病人，如兩性霉素B（抗真菌）、新霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素、多粘菌素、萬古霉素、四環(huán)素等都要盡量避免使用。而某些抗生素，普通劑量引起腎損害的可能不大，但是如果劑量過大，也可引起腎臟的損害，例如土霉素、利福平等。1、 小兒如何使用抗生素（1）抗生素用量嚴格根據(jù)兒童體重折算或按醫(yī)生處方使用。（2）小兒由于肝酶系不足或缺乏，應避免使用主要經(jīng)肝代謝的藥物如氯霉素（可發(fā)生灰嬰綜合癥）等。（3）小兒由于腎排泄功能不完備，應避免使用主要經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類，四環(huán)素類等藥。（4）兒童用藥應首選口服劑型，其次是肌注，最后才是打吊針。（5）由于新藥的臨床應用不廣泛，尚有一些未知的不良反應，因此兒童應盡量避免使用新抗生素或經(jīng)常更換抗生素，應盡量使用療效確切、副作用小的老抗生素。（6）不能盲目同時服用兩種以上抗生素。一種抗菌素能解決就沒必要用兩種。切記不要自行加減藥物，否則會導致毒副作用加重或使前段治療效果盡棄。（7）嚴格按時用藥，抗菌素有6小時1次、8小時1次或12小時1次的，這是根據(jù)不同藥物在人體內(nèi)生效的速度不同而決定的，不能隨便更改。（8）在使用抗生素期間，要注意不良反應的發(fā)生情況，如有可疑現(xiàn)象，如皮疹、蕁麻疹等，要及時采取措施，或減量或停藥，或進行針對性的治療。同時，小兒患者在應用抗菌藥物時應盡量避免使用以下抗生素： （1）氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結果個體化給藥。 （2）萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 （3）四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 （4）喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2、 孕婦如何使用抗生素為了胎兒的安全，孕婦應盡量避免使用藥物。如必須使用抗生素則可參考以下幾點原則：有致畸或明顯毒性的須禁用，如四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素酯化物等；有一定毒性或影響應權衡利弊謹慎使用如氨基糖甙類、萬古霉素等； 藥物毒性低，或對胎兒無明顯影響，也無致畸作用，妊娠期間可選用如青霉素類、頭孢菌素類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除紅霉素酯化物）、磷霉素等。具體的注意事項如下：（1）早期避免用：TMP、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺。（2）后期避免用：磺胺、氯霉素。（3）全過程避免用：四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖甙類、喹諾酮類、萬古霉素、異煙肼、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷。（4）權衡利弊后謹慎用：氨基糖甙類、異煙肼、氟胞嘧啶、酮康唑。（5）全過程可以用：青霉素類（如阿莫西林膠囊等）頭孢菌素類（克必力頭孢拉定膠囊/顆粒、世福素頭孢克肟膠囊/顆粒等）大環(huán)內(nèi)酯類（乙酰螺旋霉素片、使力康阿奇霉素膠囊等）林可霉素、磷霉素（6）哺乳期：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%。少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類（如阿莫西林膠囊等）、頭孢菌素類（如克必力頭孢拉定膠囊/顆粒、優(yōu)克諾頭孢克洛片等）等內(nèi)酰胺類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。3、 老年人如何使用抗生素（1）盡量避免使用毒性大的抗生素，此類藥物一般治療濃度范圍狹窄，即治療藥物體液濃度與中毒濃度相差小，且個體差異亦大。屬此類藥物的有氨基糖甙類（如慶大霉素、卡那霉素等）、萬古霉素等，如確有指征應用該類藥物時需調整給藥方案，最好進行血藥濃度監(jiān)測； （2）可減量應用毒性低的內(nèi)酰胺類抗生素。內(nèi)酰胺酶抑制劑類（金力舒阿莫西林克拉維酸鉀片等）、頭孢菌素類（銀力舒頭孢丙稀分散片等）、氨曲南等雖然毒性低，但大多數(shù)自腎排泄，老年患者的藥物清除明顯減少，藥物半衰期延長，因此常規(guī)劑量的應用可使血藥濃度升高，高劑量使用后可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應。一般無腎病史的70歲以上患者可給予減半量用藥。（3）老年人感染宜使用殺菌類抗生素。由于老人免疫功能降低和組織器官功能退化，病灶內(nèi)細菌的清除更有賴于抗菌藥物的殺菌作用，青霉素類（如阿莫西林膠囊等）、頭孢菌素類（克必力頭孢拉定膠囊/顆粒等）、氨基糖甙類均為可選藥物，但仍應按患者腎功能情況調整給藥劑量和間期。（4）用氨基糖甙類抗生素要減量：氨基甙類抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素和小諾霉素等）主要由腎小球過濾排出。而老年人的腎臟漸見萎縮，皮質萎縮較髓質更顯著，腎動脈有不同程度的硬化，因此，腎有效血液量減少，腎小球和腎小管功能都受到影響。氨基糖甙類藥物劑量減少可用減量或延長給藥間期調整，前者給藥間期不變，每次給藥量減少；后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長。但后者使血藥濃度波動幅度較大，可能影響對嚴重感染的療效，以減量法更為合宜，也可兩者結合應用。無論應用上述方法中的任何一種，首次量仍按正常治療量給予。4、肝、腎病人如何使用抗生素有肝功能障礙的患者在選用抗生素時，應避免選用肝毒性大的藥物。（1）.肝功能低下時，可優(yōu)先選用的抗生素有：青霉素類（如阿莫西林膠囊等）頭孢菌素類（如克必力頭孢拉定膠囊/顆粒、優(yōu)克諾頭孢克洛片等）強力霉素、氨基糖苷類、氨曲南等奎諾酮類（如蓋洛仙氧氟沙星片）（2）.慎用或需減量的抗生素有：新生霉素、萬古霉素、氯霉素、利福平、磺胺藥、二性霉素B、林可霉素、氯林可霉素等。（3）.不宜選用的抗生素有：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)脂類、多粘菌素類、酮康唑、咪康唑。腎功能減退時抗生素的選用：（1）.可使用常用量的抗生素：大環(huán)內(nèi)脂類頭孢菌素類（優(yōu)克諾頭孢克洛片等）氯霉素、氯林可霉素、克霉唑、雙氯苯咪唑。（2）.必須適當調整用量的抗生素：青霉素類、林可霉素、氨曲南等。（3）.必須減少用量的抗生素：萬古霉素、氨基糖苷類。（4）.盡量不選用的抗生素：四環(huán)素類、二性霉素B、多粘菌素類、環(huán)絲氨酸、酮康唑、咪康唑。5、抗生素如何聯(lián)合用藥在治療感染性疾病時，為了增抗生素的療效，縮短病程，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，我們常常把兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合起來使用，叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”。聯(lián)合使用抗生素可能出現(xiàn)以下四種情況：（1）.增強作用：兩種抗生素聯(lián)用時的效果大于它們單獨使用時的效果之和。（2）.相加作用：它們聯(lián)用時的效果等于單用兩種抗生素效果之和。（3）.無關作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當于其中一種具有較強作用的抗生素的效果。（4）.拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時的效果反而小于它們分別使用時的效果之和。我們聯(lián)合使用抗生素的目的是為了增強療效，縮短病程，如果聯(lián)合使用抗生素后得到的是無關作用或者是拮抗作用，這不僅降低療效，不利于縮短病程和加快病愈，而且還會增加不良反應的發(fā)生率。臨床藥學工作者統(tǒng)計過，聯(lián)合使用抗生素約60%70%的情況下都表現(xiàn)為無關作用或相加作用；約20%25%的情況下表現(xiàn)為增強作用；約10%15%的情況下表現(xiàn)為相互拮抗作用?，F(xiàn)在，我們先按抗生素的作用性質將其可分為四類：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、；靜止期殺菌劑：如氨基糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類（紅霉素、琥乙紅霉素等）、林可霉素等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。然后，我們看以上兩類不同抗生素之間聯(lián)合用藥可出現(xiàn)那些情況：（1）.繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)用后獲增強作用的機會增多。（2）.速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用。（3）.速效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生相加作用，速效抑菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生相加作用。（4）.靜止期殺菌劑與 速效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生相加作用和增強作用。（5）.繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關作用。（6）.繁殖期、靜止期殺菌劑、速效抑菌劑聯(lián)合應用，常發(fā)生相加作用和增強作用。如青霉素聯(lián)用慶大霉素，克林霉素聯(lián)用紅霉素，頭孢霉素聯(lián)用氯霉素等。這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強作用，主要是由于青霉素和頭孢菌素抑制了敏感細菌的細胞壁合成，慶大霉素、紅霉素和氯霉素抑制了敏感細菌的蛋白質合成而使細菌死亡之故。而青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等卻可能適得其反。這是因為青霉素是快速殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用最強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速抑菌性抗生素，