(全套)鐵路工程施工用表

目目 錄錄 目 錄 1 附錄 A 工程監(jiān)理用表 3 表 A 0 1 XX 工程施工組織設(shè)計報請審核表 3 表 A 0 2 測量實(shí)施方案報審表 5 表 A 0 3 試驗(yàn)實(shí)施方案報審表 6 表 A 0 4 分包單位資質(zhì)報審表 7 表 A 0 5 主要進(jìn)場人員報審表 8 表 A 0 6 進(jìn)場施工機(jī)械 設(shè)備報驗(yàn)表 9 表 A 0 7 進(jìn)場材料 構(gòu)配件 設(shè)備報驗(yàn)表 10 表 A 0 8 工程報驗(yàn)申請表 11 表 A 0 9 工程開工 復(fù)工申請表 12 表 A 0 10 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄 13 表 A 0 11 施工復(fù)測 測量放樣報驗(yàn)表 14 表 A 0 12 工程質(zhì)量事故報告單 15 表 A 0 13 旁站監(jiān)理記錄表 16 表 A 0 14 監(jiān)理工程師通知單 17 表 A 0 15 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 18 表 A 0 16 工程暫停令 19 表 A 0 17 工程復(fù)工令 20 表 A 0 18 工程延期報審表 21 表 A 0 19 索賠申請表 22 表 A 0 20 索賠審批表 23 表 A 0 21 變更設(shè)計提議單 24 表 A 0 22 監(jiān)理日志 記 式樣 25 表 A 0 23 工作聯(lián)系單 27 表 A 0 24 圖紙會審記錄 28 表 A 0 25 工程項(xiàng)目劃分報審表 29 表 A 0 26 收 發(fā) 文登記表 30 表 A 0 27 監(jiān)理月報 年月 31 表 A 0 27 附表 1 完成工程量月統(tǒng)計表 33 表 A 0 27 附表 2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表 34 表 A 0 27 附表 3 工程變更月報表 35 表 A 0 28 監(jiān)理巡視記錄 36 附錄 B 設(shè)計技術(shù)交底及交接樁用表 37 表 B 0 1 設(shè)計技術(shù)交底記錄 37 表 B 0 2 交接樁記錄 38 附錄 C 施工記錄用表 39 表 C 0 1 打入樁施工記錄 39 表 C 0 2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄 40 表 C 0 3 基坑開挖施工記錄 41 表 C 0 4 預(yù)應(yīng)力混凝土簡支梁終張拉記錄 42 表 C 0 5 預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)梁張拉記錄 43 表 C 0 6 預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔道壓漿記錄 44 表 C 0 7 預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔封錨 端 記錄 45 表 C 0 8 粉體噴射攪拌樁施工記錄 46 表 C 0 9 漿體噴射攪拌樁施工記錄 47 表 C 0 10 高壓旋噴樁施工記錄 48 表 C 0 11 水泥粉煤灰碎石樁 CFG 樁 施工記錄 49 表 C 0 12 強(qiáng)夯施工記錄 50 表 C 0 13 隧道開挖斷面及地質(zhì)狀況檢查記錄 51 表 C 0 14 隧道噴錨支護(hù)施工記錄 52 表 C 0 15 線路鎖定記錄 53 表 C 0 16 施工日志式樣 54 附錄 D 施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄用表 57 表 D 0 1 檢驗(yàn)批質(zhì)量記錄 57 表 D 0 2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 58 表 D 0 3 分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 59 表 D 0 4 單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄 60 表 D 0 5 單位工程實(shí)體質(zhì)量和主要功能核查記錄 61 表 D 0 6 單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄 62 表 D 0 7 單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 63 試驗(yàn)用表 64 x 年 x 月水泥試驗(yàn)成果匯總表 64 x 年 x 月粉煤灰試驗(yàn)成果匯總表 65 x 年 x 月磨細(xì)礦渣粉試驗(yàn)成果匯總表 66 x 年 x 月硅灰試驗(yàn)成果匯總表 67 x 年 x 月細(xì)骨料試驗(yàn)成果匯總表 68 x 年 x 月粗骨料試驗(yàn)成果匯總表 69 x 年 x 月石料母材試驗(yàn)成果匯總表 70 x 年 x 月高效 聚羧酸系高性能 減水劑試驗(yàn)成果匯總表 71 x 年 x 月速凝劑試驗(yàn)成果匯總表 72 x 年 x 月引氣劑試驗(yàn)成果匯總表 73 x 年 x 月拌和用水試驗(yàn)成果匯總表 74 x 年 x 月鋼筋 原材 試驗(yàn)成果匯總表 75 x 年 x 月鋼筋 鋼板型材 試驗(yàn)成果匯總表 76 x 年 x 月鋼筋 錨桿 試驗(yàn)成果匯總表 77 x 年 x 月鋼絞線試驗(yàn)成果匯總表 78 x 年 x 月鋼筋連接 直螺紋套筒 焊接 試驗(yàn)成果匯總表 79 x 年 x 月砼配合比試驗(yàn)成果匯總表 80 x 年 x 月砂漿配合比試驗(yàn)成果匯總表 81 x 年 x 月 支座 管道壓漿 灌漿料配合比試驗(yàn)成果匯總表 82 x 年 x 月級配碎石配合比試驗(yàn)成果匯總表 83 x 年 x 月標(biāo)養(yǎng)砼試件試驗(yàn)成果匯總表 84 x 年 x 月同條件砼試件試驗(yàn)成果匯總表 85 x 年 x 月標(biāo)養(yǎng)砂漿試件試驗(yàn)成果匯總表 86 x 年 x 月抗?jié)B試件試驗(yàn)成果匯總表 87 x 年 x 月靜力彈性模量試件試驗(yàn)成果匯總表 88 x 年 x 月砼電通量試件試驗(yàn)成果匯總表 89 x 年 x 月土工試驗(yàn)成果匯總表 90 x 年 x 月地基觸探試驗(yàn)成果匯總表 91 x 年 x 月路基檢測試驗(yàn)成果匯總表 92 x 年 x 月防水板試驗(yàn)成果匯總表 93 x 年 x 月防水土工布試驗(yàn)成果匯總表 94 x 年 x 月透水盲管試驗(yàn)成果匯總表 95 x 年 x 月止水帶試驗(yàn)成果匯總表 96 x 年 x 月錨桿拉拔試驗(yàn)成果匯總表 97 x 年 x 月 TSP 地質(zhì)超前預(yù)報試驗(yàn)成果匯總表 98 x 年 x 月地質(zhì)雷達(dá)試驗(yàn)成果匯總表 99 外委試驗(yàn)成果匯總表 材料 100 不合格成果匯總表 材料 101 進(jìn)場材料流向成果匯總表 102 附錄附錄 A A 工程監(jiān)理用表工程監(jiān)理用表 表表 A 0 1A 0 1 XXXX 工程施工組織設(shè)計報請審核表工程施工組織設(shè)計報請審核表 工程名稱 施工標(biāo)段 編號 致 我單位根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程的施工組織設(shè)計 方案 并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批 準(zhǔn) 請予以審查 附 施工組織設(shè)計 方案 承包單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見 審核單位 審核人 審核時間 年月日 總監(jiān)理工程師審查意見 審核單位 技術(shù)負(fù)責(zé)人 審核時間 年月日 工程管理部門審核意見 審核單位 審核人 審核時間 年月日 項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)審核意見 審核單位 審核人 審核時間 年月日 表表 A 0 2A 0 2 測量實(shí)施方案報審表測量實(shí)施方案報審表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我單位根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程測量實(shí)施方案 并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn) 請予 以審查 附 測量實(shí)施方案 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 需要時 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 3A 0 3 試驗(yàn)實(shí)施方案報審表試驗(yàn)實(shí)施方案報審表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我單位根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程的試驗(yàn)實(shí)施方案 并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn) 請 予以審查 附 試驗(yàn)實(shí)施方案 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 需要時 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 4A 0 4 分包單位資質(zhì)報審表分包單位資質(zhì)報審表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 經(jīng)考察 我方認(rèn)為選擇的 分包單位 具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力 可以保證本工程項(xiàng) 目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工 分包后 我方仍然承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任 請予以審查和批準(zhǔn) 附 1 分包單位資質(zhì)材料 2 分包單位業(yè)績材料 分包工程名稱 部位 工程數(shù)量 單位 擬分包工程合同額 萬元 分包工程占總包工程 合計 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 總監(jiān)理工程師意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 需要時 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 5A 0 5 主要進(jìn)場人員報審表主要進(jìn)場人員報審表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 下列人員已經(jīng)進(jìn)場 并滿足合同約定或工程施工要求 請予以審查 附 人員資格證明復(fù)印件 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 序 號 姓名 性 別 出生年月職務(wù) 職稱學(xué)歷專業(yè) 專業(yè) 年限 備注 審查結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 6A 0 6 進(jìn)場施工機(jī)械 設(shè)備報驗(yàn)表進(jìn)場施工機(jī)械 設(shè)備報驗(yàn)表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 下列施工機(jī)械 設(shè)備按合同約定已經(jīng)進(jìn)場 并經(jīng)我方檢查 能滿足工程施工需要 請審查簽證并準(zhǔn)予 使用 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 序號 機(jī)械設(shè) 備名稱 規(guī)格及型號數(shù)量 技術(shù) 狀態(tài) 進(jìn)場日期使用工點(diǎn)備注 審驗(yàn)結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 7A 0 7 進(jìn)場材料進(jìn)場材料 構(gòu)配件構(gòu)配件 設(shè)備報驗(yàn)表設(shè)備報驗(yàn)表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 下列原材料 構(gòu)件 設(shè)備經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范要求 請驗(yàn)證并準(zhǔn)予在指定的部位使用 附件 1 出廠質(zhì)量保證書 產(chǎn)品合格證 2 出廠檢驗(yàn)報告 3 自檢試驗(yàn)報告 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 技術(shù)負(fù)責(zé)人 日期 年月日 名稱 規(guī)格及型號 本批數(shù)量 供貨單位 到達(dá)時間 合格證 來源或產(chǎn)地 使用工點(diǎn)及部位 取樣地點(diǎn)及日期 檢驗(yàn)人及檢驗(yàn)日期 自 驗(yàn) 情 況 檢驗(yàn)結(jié)果 使用日期 監(jiān)理審查意見 審查結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 8A 0 8 工程開工工程開工 復(fù)工申請表復(fù)工申請表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 工程名稱 單位 分部 里程 部位 申請開工 復(fù)工日期計劃工期 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方承擔(dān)的 工程 已完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 具備了開工 復(fù)工條件 特此申 請施工 請核查并簽發(fā)開工 復(fù)工指令 附件 1 開工 復(fù)工報告 2 證明文件 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 需要時 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 9A 0 9 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 單位工程名稱開工日期 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 審計單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 序號項(xiàng)目內(nèi)容 1開工報告 2現(xiàn)場質(zhì)量管理制度 3質(zhì)量責(zé)任制 4工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)制度 5施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 6施工圖現(xiàn)場核對情況 7地質(zhì)勘察情況 8交接樁 施工復(fù)測及測量控制網(wǎng)資料 9施工組織設(shè)計 施工方案和環(huán)境保護(hù)方案及審批 10主要專業(yè)工種操作上崗證書 11各類人員質(zhì)量責(zé)任登記情況 12施工檢測設(shè)備及計量器具設(shè)置 13工程材料 設(shè)備管理制度 檢查結(jié)論 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 10A 0 10 施工復(fù)測施工復(fù)測 測量放樣報驗(yàn)表測量放樣報驗(yàn)表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 根據(jù)合同要求 我單位已完成的施工復(fù)測 測量放樣工作 清單如下 請予以校驗(yàn) 附件 復(fù)測 測量放樣資料 工程地點(diǎn)內(nèi)容備注 施工單位 章 測量人 審核人 技術(shù)負(fù)責(zé)人 日期 年月日 審查結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 11A 0 11 工程質(zhì)量事故報告單工程質(zhì)量事故報告單 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 年月日時 在發(fā)生工程質(zhì)量事故 報告如下 1 事故經(jīng)過及原因簡要說明 詳見附件 2 事故性質(zhì) 3 預(yù)計造成損失 4 應(yīng)急措施 5 初步處理意見 待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后 另作詳細(xì)報告 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日時 收件人 日期 年月日時 表表 A 0 12A 0 12 旁站監(jiān)理記錄表旁站監(jiān)理記錄表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 日期氣候工程地點(diǎn) 旁站監(jiān)理部位或工序 旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理結(jié)束時間 施工情況 監(jiān)理情況 發(fā)現(xiàn)問題 處理意見 備注 旁站監(jiān)理人員 日期 年月日 表表 A 0 13A 0 13 監(jiān)理工程師通知單監(jiān)理工程師通知單 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 施工單位 事由 通知內(nèi)容 監(jiān)理工程師 日期 年月日時 收件人 日期 年月日時 表表 A 0 14A 0 14 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方接到編號的監(jiān)理工程師通知單后 已按要求完成了工作 請予以復(fù)查 內(nèi)容 施工單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 復(fù)查意見 監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 15A 0 15 工程暫停令工程暫停令 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 施工單位 由于的原因 現(xiàn)通知你方必須于 年月日時起對 工程項(xiàng)目名稱及里程 工程暫停施工 停工內(nèi)容 停工原因 整改要求 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日時 收件人 日期 年月日時 表表 A 0 16A 0 16 工程復(fù)工令工程復(fù)工令 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 施工單位 鑒于工程暫停通知所述工程暫停的原因已經(jīng)消除 現(xiàn)通知你方于年 月日時起可對 工程恢復(fù)施工 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日時 收件人 日期 年月日時 表表 A 0 17A 0 17 工程延期報審表工程延期報審表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 根據(jù)合同條的規(guī)定 由于 原因 我方申請工程延期 請予以審查批準(zhǔn) 附件 1 工程延期的依據(jù)及工期計算 合同竣工日期 申請延長竣工日期 2 證明材料 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位審批意見 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 18A 0 18 索賠申請表索賠申請表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 根據(jù)合同第條文的規(guī)定 由于 原因 我方提出索賠金額 大寫 請予以審查批準(zhǔn) 索賠的詳細(xì)理由 索賠金額計算 附 證明材料 索賠單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 19A 0 19 索賠審批表索賠審批表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 施工單位 根據(jù)施工合同條款的規(guī)定 你方提出的費(fèi)用索賠申請 編號 索賠 大寫 經(jīng)我方審核 不同意索賠 同意索賠 金額為 大寫 同意 不同意索賠的理由 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 20A 0 20 變更設(shè)計提議單變更設(shè)計提議單 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 由于原因 茲提出工程變更 內(nèi)容見附件 請予以審批 附件 提議單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 設(shè)計單位意見 設(shè)計單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 施工單位意見 施工單位 章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 章 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 建設(shè)單位意見 建設(shè)單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 年月日 表表 A 0 21A 0 21 監(jiān)理日志 記 式樣監(jiān)理日志 記 式樣 工程項(xiàng)目名稱 監(jiān)理日志 記 監(jiān)理日志 記 標(biāo)段名稱 工程名稱 施工里程 施工單位 監(jiān)理單位 開工日期 年月日 竣工日期 年月日 第冊共冊 監(jiān)理日志監(jiān)理日志 記 第頁共頁 記錄備注 記錄人 表表 A 0 22A 0 22 工作聯(lián)系單工作聯(lián)系單 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 事由 內(nèi)容 回復(fù)意見 發(fā)文單位 發(fā)出人 收文單位 接收人 單位 章 負(fù)責(zé)人 日期 注 本表一式份 相關(guān)單位各 1 份 表表 A 0 23A 0 23 圖紙會審記錄圖紙會審記錄 監(jiān)理單位 編號 單位工程名稱圖號 參加會審人員 會審情況 總監(jiān)理工程師意見 總監(jiān)理工程師 日期 年月日 表表 A 0 A 0 2424 工程項(xiàng)目劃分報審表工程項(xiàng)目劃分報審表 標(biāo)段名稱 施工單位 致 監(jiān)理單位 根據(jù)工程設(shè)計圖紙和規(guī)定 經(jīng)研究 建議該標(biāo)段工程項(xiàng)目劃分為個單位工程 個分部工程 個分項(xiàng)工程 請審定 附件 工程項(xiàng)目劃分及編碼一覽表 施工單位 全稱及蓋章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 簽名 日期 年月日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 全稱及蓋章 總監(jiān)理工程師 簽名 日期 年月日 說明 本表一式 4 份 由施工單位填寫 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 建設(shè)單位各 1 份 施工單位 2 份 表表 A 0 25A 0 25 收 發(fā) 文登記表收 發(fā) 文登記表 標(biāo)段名稱 單位名稱 序號日期收 發(fā) 文編號歸檔編號來文單位文件標(biāo)題份數(shù)辦理情況收件人備注 表表 A 0 26A 0 26 工程報驗(yàn)申請表工程報驗(yàn)申請表 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 編號 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 根據(jù)承包合同和設(shè)計文件的要求 我單位已完成下列施工項(xiàng)目并自檢合格 報請檢查 項(xiàng)目1 項(xiàng)目2 項(xiàng)目3 附件 自檢資料 質(zhì)量檢查工程師 簽字 日 期 監(jiān)理工程師意見 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 表表 A 0 A 0 2727 監(jiān)理月報監(jiān)理月報 年月 年月 第期 合同名稱 合同編號 致 建設(shè)單位 現(xiàn)呈報我方編寫的年月監(jiān)理月報 請貴方審閱 隨本監(jiān)理月報一同上報以下附表 1 完成工程量月統(tǒng)計表 2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表 3 工程變更月報表 4 其他 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 全稱及蓋章 總監(jiān)理工程師 簽名 日期 年月日 今已收到 監(jiān)理機(jī)構(gòu)全稱 所報年月的監(jiān)理月報及附件共份 建設(shè)單位 全稱及蓋章 簽收人 簽名 日期 年月日 說明 監(jiān)理月報一式份 由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫 每月 5 日前報發(fā)包人 發(fā)包人簽收后 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 發(fā)包人 各 1 份 監(jiān)理月報 監(jiān)理 月報號 年第期 年月日至年月日 工程名稱 建設(shè)單位 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 全稱及蓋章 總監(jiān)理工程師 簽名 日期 年月日 表表 A 0 A 0 2727 附表附表 1 1 完成工程量月統(tǒng)計表完成工程量月統(tǒng)計表 合同名稱 合同編號 序號 分部工 程名稱 項(xiàng)目 內(nèi)容 單位工程量 本月完成 工程量 至本月已累計完 成工程量 表表 A 0 A 0 2727 附表附表 2 2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表監(jiān)理抽檢情況月匯總表 合同名稱 合同編號 序號 單元工程 名稱 單元工程 編碼 抽檢 日期 抽檢內(nèi)容 及方法 抽檢結(jié)果抽檢人 表表 A 0 2A 0 27 7 附表附表 3 3 工程變更月報表工程變更月報表 合同名稱 合同編號 序號 變更工程名稱 編號 變更文件文號 圖號 工程變更主要內(nèi)容備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 表表 A 0 A 0 2828 監(jiān)理巡視記錄監(jiān)理巡視記錄 合同名稱 合同編號 巡視范圍 巡視情況及發(fā) 現(xiàn)問題 整改情況 巡視人 簽名 日期 年月日 說明 本表按月裝訂成冊 附錄附錄 B B 設(shè)計技術(shù)交底及交接樁用表設(shè)計技術(shù)交底及交接樁用表 表表 B 0 1B 0 1 設(shè)計技術(shù)交底記錄設(shè)計技術(shù)交底記錄 編號 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 施工單位 交底日期年月日共頁第頁 交底內(nèi)容及要點(diǎn) 參加交底單位負(fù)責(zé)人簽字 建設(shè)單位 設(shè)計單位 施工單位 監(jiān)理單位 其他單位 建設(shè)單位 章 表表 B 0 2B 0 2 交接樁記錄交接樁記錄 編號 工程項(xiàng)目名稱 施工合同段 施工單位 交接樁日期年月日交接樁里程范圍 附件 1 2 問題及解決 建設(shè)單位 章 設(shè)計單位 章 負(fù)責(zé)人 簽字 負(fù)責(zé)人 簽字 施工單位 章 監(jiān)理單位 章 負(fù)責(zé)人 簽字 負(fù)責(zé)人 簽字 附錄附錄 C C 施工記錄用表施工記錄用表 表表 C 0 1C 0 1 打入樁施工記錄打入樁施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱 施工單位單位工程樁頂設(shè)計高程 里程及 工點(diǎn)部位 樁機(jī)類型樁的規(guī)格樁設(shè)計樁長 樁入土每米錘擊次數(shù) 擊 最后階段傾斜度 樁號 打樁 日期 節(jié)數(shù) 123456789 10 送樁 錘擊數(shù) 落錘 高度 m 平均 貫入度 cm 10 擊 設(shè)計值 實(shí)際值 最后樁 頂高程 m 樁位 偏差 mm 接樁 時間 作業(yè)人 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 注 樁毎節(jié)長跟節(jié)數(shù)根據(jù)實(shí)際情況自行調(diào)節(jié) 表表 C 0 2C 0 2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄鉆孔樁鉆孔及清孔記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位鉆機(jī)類型及編號 單位工程鉆孔起訖時間鉆頭類型及直徑 部位樁號設(shè)計樁頂高程 m 轉(zhuǎn)盤頂高程 m 設(shè)計樁徑 m 設(shè)計孔深 m 設(shè)計孔底高程 m 護(hù)筒頂高程 m 時間鉆桿長度 m 鉆進(jìn) m 月日 起止小計 工作內(nèi)容 鉆壓 t 轉(zhuǎn)速 r min 編號本次累計本次累計 孔底 高程 m 地質(zhì) 情況 泥漿 比重 作業(yè) 人 記錄 人 換鉆頭記錄 第次換鉆頭 原鉆頭高度 m 新鉆頭高度 m 記錄人 日期 第次換鉆頭 原鉆頭高度 m 新鉆頭高度 m 記錄人 日期 第次換鉆頭 原鉆頭高度 m 新鉆頭高度 m 記錄人 日期 清孔記錄記錄人 日期 開始清孔時間清孔結(jié)束時間清孔方式 注入泥漿比重清孔結(jié)束泥漿比重清孔后孔徑 清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度 作業(yè)人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 監(jiān)理工程師 年月日 表表 C 0 3C 0 3 基坑開挖施工記錄基坑開挖施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位 單位工程基坑名稱及里程 1 坑底設(shè)計高程 實(shí)際開挖坑底高程 2 坑底土壤為 承載力為 MPa 根據(jù)鉆探 試探 之結(jié)果 此土壤在坑底以下尚有 m 再下 為層 3 地下水位高程 坑中水在年月日開始排水時高程為 排水措施為 4 基坑中共樁根 樁頂截斷處高程 最高 最低 5 圍堰頂部高程 6 其他情況記錄 作業(yè)人 施工單位自檢意見 專職質(zhì)量檢查員 年月日 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理工程師 年月日 表表 C 0 4C 0 4 預(yù)應(yīng)力混凝土簡支梁終張拉記錄預(yù)應(yīng)力混凝土簡支梁終張拉記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位單位工程梁號 澆注日期張拉日期張拉時混凝土強(qiáng)度張拉時混凝土彈性模量 錨具 夾具廠家錨具 夾具型號試驗(yàn)情況環(huán)境溫度 左端 大里程端 千斤頂編號 校驗(yàn)日期 油表編號 校驗(yàn)日期 校驗(yàn)記錄 右端 小里程端 千斤頂編號 校驗(yàn)日期 油表編號 校驗(yàn)日期 量測剛出伸長 mm 初始應(yīng)力 MPa 控制應(yīng)力 MPa 初始應(yīng)力控制應(yīng)力 活塞伸出量夾片外露活塞伸出量夾片外露 預(yù) 初張 拉伸長值 預(yù) 初張 拉至終張 拉的伸長 值 剛束 總伸 長值 計算 伸長 值 偏差 鋼絞線 回縮 mm 張 拉 順 序 鋼 束 編 號 應(yīng)力值 油表值 應(yīng)力值 油表值 左 A右 C左 E右 G左 B右 D左 F右 H左右 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 滑絲斷絲情況 預(yù)制梁體彈性上拱 mm 端別開油泵人測量人 左端張拉操作人 右端 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 監(jiān)理工程師 年月日 表表 C 0 5C 0 5 預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)梁張拉記錄預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)梁張拉記錄 編號 工程 標(biāo)段 名 稱 施工單位單位工程 里程 橋名梁型部位 澆注日期 張拉日期 張拉時混凝土強(qiáng) 度 張拉時混凝土彈 性模量 鋼束方向 錨具 夾具廠家錨具 夾具型號試驗(yàn)情況 環(huán)境溫度 左端 大里程端 千斤頂編號 校驗(yàn)日期 油表編號 校驗(yàn)日期 校驗(yàn)記錄 右端 小里程端 千斤頂編號 校驗(yàn)日期 油表編號 校驗(yàn)日期 張拉階段 張 拉 順 序 鋼 束 編 號 錨下控 制張拉 力 KN 項(xiàng)目 初讀數(shù) 20 第一行程 40 第二行程 100 理論伸長值 L mm 實(shí)際伸長值 L mm 伸長值差 L L L mm 伸長率偏差 L L 內(nèi)縮量 mm 油表讀數(shù) 伸長值 油表讀數(shù) 伸長值 油表讀數(shù) 伸長值 油表讀數(shù) 伸長值 油表讀數(shù) 伸長值 油表讀數(shù) 伸長值 滑絲斷絲情況開油泵人測量人 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 監(jiān)理工程師 年月日 表表 C 0 6C 0 6 預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔道壓漿記錄預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔道壓漿記錄 編號 單位 標(biāo)段 名稱施工單位 單位工程梁號及部位 水泥廠家和牌號摻和料廠家和牌號 外加劑廠家和類型膨脹劑廠家和類型 壓漿料 劑 廠家和牌 號 壓漿料試驗(yàn)報告編號 外露預(yù)應(yīng)力筋切斷方式壓漿日期年月日 第 次壓漿漿體性能 初凝 起止時間 進(jìn)漿時 間 進(jìn)漿壓力持壓壓力持壓時間 凝結(jié)時間 h 終凝 序 號 孔道 編號 時分 時分 MPaMPamin 出機(jī) 1 流動度 s 30min 2 24h 自由泌水率 3 3h 毛細(xì)泌水率 4 壓力泌水率 5 24h 自由膨脹率 6 真空度 MPa 7 8 9 10 11 壓漿前檢查 孔道沖洗 串孔堵 孔 密實(shí)度 12 13 14 15 16 試塊留置情況及編號 試驗(yàn)人 壓漿 作業(yè)人 其他情況記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 7C 0 7 預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔封錨 端 記錄預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔封錨 端 記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位 單位工程梁號及部位 封錨 端 日期天氣情況 施工配合比及編號 水泥廠家及牌號 摻和料廠家及牌號 外加劑廠家及類型 微膨脹劑廠家 類型及摻量 防護(hù)材料廠家及類型 封端混凝土設(shè)計強(qiáng)度等級 錨具和外露預(yù)應(yīng)力筋的防護(hù)情況 錨穴內(nèi)混凝土面鑿毛處理情況 外露預(yù)應(yīng)力筋的保護(hù)層厚度 mm 封錨 端 鋼筋綁扎及固定情況 封錨 端 混凝土灌筑密實(shí)方法 封錨 端 混凝土養(yǎng)護(hù)方式 時間 封錨 端 防護(hù)情況 封錨 端 混凝土試件留置情況及編號試驗(yàn)人 封錨 端 作業(yè)人 自檢結(jié)論 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 8C 0 8 粉體噴射攪拌樁施工記錄粉體噴射攪拌樁施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位單位工程 里程及部位布樁形式施工日期 設(shè)備名稱及型號設(shè)計樁徑水泥品種牌號 樁號起止時間鉆進(jìn)速度 地面高程 m 設(shè)計樁底 高程 m 施工樁底 高程 m 設(shè)計樁長 m 施工樁長 m 成樁直徑 m 噴射壓力 MPa 水泥用量 m3 持力層 工作電流 A 作業(yè)人 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 9C 0 9 漿體噴射攪拌樁施工記錄漿體噴射攪拌樁施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位單位工程 里程及部位布樁形式施工日期 設(shè)備名稱及型號設(shè)計樁徑水泥漿施工配合比 樁號起止時間鉆進(jìn)速度 地面高程 m 設(shè)計樁底 高程 m 施工樁底 高程 m 設(shè)計樁長 m 施工樁長 m 成樁直徑 m 噴漿壓力 MPa 水泥漿用量 m3 持力層 工作電流 A 作業(yè)人 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 10C 0 10 高壓旋噴樁施工記錄高壓旋噴樁施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位單位工程 里程及部位布樁形式施工日期 設(shè)備名稱及型號設(shè)計樁徑水泥漿施工配合比 樁號起止時間 地面高程 m 設(shè)計樁底 高程 m 施工樁底 高程 m 設(shè)計樁長 m 施工樁長 m 成樁直徑 m 旋轉(zhuǎn)速度 r s 提升速度 m s 噴漿壓力 MPa 設(shè)計噴漿量 m3 實(shí)際噴漿量 m3 作業(yè)人 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 11C 0 11 水泥粉煤灰碎石樁 水泥粉煤灰碎石樁 CFGCFG 樁 施工記錄樁 施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名 稱 施工單位單位工程 里程及部位布樁形式施工日期 鉆孔設(shè)備設(shè)計樁徑混合料配合比 樁號 設(shè)計地面 高程 m 設(shè)計樁長 m 實(shí)測地面 高程 m 鉆孔深度 m 鉆孔電流 A 成孔 起止時間 成孔 作業(yè)人 成樁 起止時間 成樁 作業(yè)人 施工樁頂 高程 m 混合料灌注 量 m3 地質(zhì)情況簡述 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 12C 0 12 強(qiáng)夯施工記錄強(qiáng)夯施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位單位工程 里程及工點(diǎn)部位設(shè)備型號天氣 夯錘重量 t 落距 m 錘底面積 m2 夯點(diǎn)編號 第遍 施工 日期 夯擊次數(shù)及下沉量 總沉降量 cm 填料數(shù) m3 最后二擊平均 下沉稱量 cm 作業(yè)人 123456789101112131415161718 記錄人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 表表 C 0 13C 0 13 隧道開挖斷面及地質(zhì)狀況檢查記錄隧道開挖斷面及地質(zhì)狀況檢查記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱單位工程施工單位 施工里程距洞口距離埋深 地下水滲 涌 水量及部位 圍巖級別實(shí)際施工設(shè)計 洞周 穩(wěn)定性 開挖斷面 設(shè)計高程拱頂隧底 設(shè)計寬度每側(cè)全寬 實(shí)際開挖斷面檢查記錄 實(shí)測超挖值 部位 允許最大 超挖值 DK A B C D E F G 隧底 A B F G C E D 斷面輪廓示意圖 拱頂右拱腳左拱腳 拱頂?shù)刭|(zhì)素描 左拱腳左墻腳 右墻腳右拱腳 0 1 2 3 4 5 m 側(cè)面地質(zhì)素描 0 1 2 3 4 5 m 0 1 2 3 4 5 m 0 1 2 3 4 5 m 圖形素描 斷層 節(jié)里的位置 走向傾向 溶洞 空洞 采空區(qū)的位置 坍方位置 大小 偏幫部位 巖爆部位 滲水涌水的位置等 作業(yè)人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 監(jiān)理工程師 年 月 日年 月 日年 月 日 地質(zhì)素描圖 注 實(shí)際超挖值用 表示超挖 表示欠挖 表表 C 0 14C 0 14 隧道噴錨支護(hù)施工記錄隧道噴錨支護(hù)施工記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位 單位工程工程部位 圍巖級別施工里程 材料名稱型號 產(chǎn)地試驗(yàn)報告編號和結(jié)論 砂 石 水泥 速凝劑 水 纖維 鋼筋 錨桿 噴射混凝土配合比 水泥 砂 石 錨桿注漿配合比 水泥 砂 原材料 配合比 速凝劑摻量水灰比 噴錨部位開挖 爆破 月日時 噴射混凝土施作月日時起至月日時止 施工 時間 錨桿施作月日時起至月日時止 噴層厚度與錨桿布置圖 噴 層厚度錨桿布置 噴層面積 錨桿數(shù)量根水泥用量 水泥用量 其他 包括圍巖坍塌等事故的時間 地點(diǎn) 過程 原因分析 噴錨作業(yè)中發(fā)生機(jī)械故障 堵管等事 故的次數(shù) 原因和排除方法 其他需要記錄的事項(xiàng) 作業(yè)人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 監(jiān)理工程師 年 月 日年 月 日年 月 日 表表 C 0 15C 0 15 線路鎖定記錄線路鎖定記錄 編號 工程 標(biāo)段 名稱施工單位 單位工程起訖里程 單元軌節(jié)編號長度 放散方法 位移觀測樁位置 及編號 計算 鋪設(shè)溫度 拉伸量 m 實(shí)際 設(shè)計值 相鄰單元軌節(jié)平均值鎖定軌溫 實(shí)測值 本單元軌節(jié)實(shí)測值 鋪設(shè)后應(yīng)力 放散及鎖定情況 其他情況 自檢結(jié)論 作業(yè)人 專職質(zhì)量檢查員 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日年月日 表表 C 0 16C 0 16 施工日志式樣施工日志式樣 工程項(xiàng)目名稱 施工日志施工日志 標(biāo)段名稱 工程名稱 施工里程 施工單位 開工日期 年月日 竣工日期 年月日 第冊共冊 年 月 日 天氣 溫度 施工里程 主要工作內(nèi)容 試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及結(jié)論 工序檢查 項(xiàng)目自檢及結(jié)論 安全環(huán)保記錄 施工人員 機(jī)械設(shè)備情況 記錄人 復(fù)核人 材料進(jìn)場情況 監(jiān)理單位檢查情況 設(shè)計變更情況 上級有關(guān)單位檢查 存在問題及整改情況 附錄附錄 D D 施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄用表施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄用表 表表 D 0 1D 0 1 檢驗(yàn)批質(zhì)量記錄檢驗(yàn)批質(zhì)量記錄 單位工程名稱 分部工程名稱 分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 名稱及編號 施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄 1 2 3 4 5 主 控 項(xiàng) 目 6 1 2 3 4 一 般 項(xiàng) 目 5 勘察設(shè)計單位現(xiàn)場 確認(rèn)情況 需要時 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 年月日 施工單位 檢查評定結(jié)果 專職質(zhì)量檢查員 年月日 專項(xiàng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 分項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人 年月日 監(jiān)理單位 驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師 年月日 表表 D 0 2D 0 2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 單位工程名稱 分部工程名稱檢驗(yàn)批數(shù) 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 序號檢驗(yàn)批部位施工單位檢查評定結(jié)果監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 說明 施工單位檢查評 定結(jié)果 分項(xiàng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人 年月日 監(jiān)理單位 驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師 年月日 表表 D 0 3D 0 3 分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 單位工程名稱 施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目質(zhì)量負(fù)責(zé)人 序號分項(xiàng)工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)施工單位檢查評定結(jié)果監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 質(zhì)量控制資料 實(shí)體質(zhì)量和主要功能檢驗(yàn) 檢測 報告 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日 勘察設(shè)計單位 需要時 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日 驗(yàn)收 單位 監(jiān)理單位監(jiān)理工程師 年月日 表表 D 0 4D 0 4 單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄 單位工程名稱 施工單位 序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 結(jié)論 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師 年月日年月日 表表 D 0 5D 0 5 單位工程實(shí)體質(zhì)量和主要功能核查記錄單位工程實(shí)體質(zhì)量和主要功能核查記錄 單位工程名稱 施工單位 序號項(xiàng)目份數(shù)核查意見核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 結(jié)論 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師 年月日年月日 表表 D 0 6D 0 6 單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄 單位工程名稱 施工單位 質(zhì)量評定 序號項(xiàng)目名稱質(zhì)量狀況 合格差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 檢查結(jié)論 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 總監(jiān)理工程師 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日年月日年月日 表表 D 0 7D 0 7 單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄 單位工程名稱 開工日期竣工日期 施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目質(zhì)量負(fù)責(zé)人 序號項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論 1 分部工程 共分部 經(jīng)查 符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定及設(shè)計要求分部 2 質(zhì)量控制資料核查 共項(xiàng) 經(jīng)查 符合要求項(xiàng) 不符合要求項(xiàng) 3 實(shí)體質(zhì)量和主要功 能核查 共核查項(xiàng) 符合要求項(xiàng) 不符合要求項(xiàng) 4 綜 合 質(zhì) 量 驗(yàn) 收 觀感質(zhì)量驗(yàn)收 共檢查項(xiàng) 評定為合格的項(xiàng) 評定為差的項(xiàng) 5 綜合驗(yàn)收結(jié)論 建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位勘察設(shè)計單位 驗(yàn)收 單位 公章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日 公章 總監(jiān)理工程師 年月日 公章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日 公章 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年月日 試驗(yàn)用表試驗(yàn)用表 x x 年年 x x 月水泥試驗(yàn)成果匯總表月水泥試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 監(jiān)理單位 年 月 日 年 月 日 序號工程名稱使用部位 產(chǎn)地名 稱 取樣地 點(diǎn) 批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月粉煤灰試驗(yàn)成果匯總表月粉煤灰試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 監(jiān)理單位 年 月 日 年 月 日 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月磨細(xì)礦渣粉試驗(yàn)成果匯總表月磨細(xì)礦渣粉試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平檢 人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月硅灰試驗(yàn)成果匯總表月硅灰試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平檢 人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月細(xì)骨料試驗(yàn)成果匯總表月細(xì)骨料試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn) 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表數(shù) 量 m3 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月粗骨料試驗(yàn)成果匯總表月粗骨料試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn) 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 m3 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月石料母材試驗(yàn)成果匯總表月石料母材試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)試驗(yàn)日期報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平檢 人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月高效 聚羧酸系高性能 減水劑試驗(yàn)成果匯總表月高效 聚羧酸系高性能 減水劑試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月速凝劑試驗(yàn)成果匯總表月速凝劑試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn) 日期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月引氣劑試驗(yàn)成果匯總表月引氣劑試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日期報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月拌和用水試驗(yàn)成果匯總表月拌和用水試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)試驗(yàn)日期報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月鋼筋 原材 試驗(yàn)成果匯總表月鋼筋 原材 試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人 備 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月鋼筋 鋼板型材 試驗(yàn)成果匯總表月鋼筋 鋼板型材 試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月鋼筋 錨桿 試驗(yàn)成果匯總表月鋼筋 錨桿 試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月鋼絞線試驗(yàn)成果匯總表月鋼絞線試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn)批號 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表數(shù)量 t 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月鋼筋連接 直螺紋套筒 焊接 試驗(yàn)成果匯總表月鋼筋連接 直螺紋套筒 焊接 試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位產(chǎn)地名稱取樣地點(diǎn) 焊接種 類 規(guī)格型 號 試驗(yàn)日 期 報告編號 代表 數(shù)量 個 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月砼配合比試驗(yàn)成果匯總表月砼配合比試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月砂漿配合比試驗(yàn)成果匯總表月砂漿配合比試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月 支座 管道壓漿 灌漿料配合比試驗(yàn)成果匯總表月 支座 管道壓漿 灌漿料配合比試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月級配碎石配合比試驗(yàn)成果匯總表月級配碎石配合比試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 大小粒徑 摻配比例 報告編號 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平檢 人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月標(biāo)養(yǎng)砼試件試驗(yàn)成果匯總表月標(biāo)養(yǎng)砼試件試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 取樣 組數(shù) 報告編號 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月同條件砼試件試驗(yàn)成果匯總表月同條件砼試件試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 累計 溫度 取樣 組數(shù) 報告編號 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月標(biāo)養(yǎng)砂漿試件試驗(yàn)成果匯總表月標(biāo)養(yǎng)砂漿試件試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 取樣 組數(shù) 報告編號 設(shè)計強(qiáng)度 Mpa 試驗(yàn) 結(jié)果 自 平 檢人 見證人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 統(tǒng)計人 統(tǒng)計人 復(fù)核人 復(fù)核人 x x 年年 x x 月抗?jié)B試件試驗(yàn)成果匯總表月抗?jié)B試件試驗(yàn)成果匯總表 施工單位 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位 序號工程名稱使用部位制件日期試驗(yàn)日期 齡期 d 取樣 組數(shù) 報告編號 抗?jié)B等 級 P 試驗(yàn)